В статье — актуальные рекомендации по диагностике и лечению дефицита витамина D. Почему не надо проводить массовый скрининг и какие дозы витамина D назначают для профилактики дефицита.
Как диагностируют дефицит витамина D
Статус витамина D оценивают по общей концентрации 25(OH)D в сыворотке — сумме 25(OH)D3 и 25(OH)D2. В настоящее время не рекомендуют массовый скрининг дефицита витамина D, потому что нет доказательств пользы этого подхода. Каким пациентам следует проводить скрининг дефицита витамина D, смотрите в памятке 1. Референсные значения концентрации 25(OH)D смотрите в памятке 2.
Пациентам с дефицитом витамина D и сопутствующими заболеваниями проводят дополнительные лабораторные исследования сывороточного кальция, фосфатов, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона (ПТГ), креатинина с расчетом СКФ, магния. Пациентам с избыточной концентрацией 25(OH)D для исключения гиперкальциемии исследуют уровень сывороточного кальция и креатинина в крови. Алгоритм скрининга и лечения дефицита витамина D смотрите на рисунке 1.
Рисунок 1. Алгоритм скрининга и лечения дефицита витамина D. Скачать
Как предотвратить дефицит витамина D
Поддерживать статус витамина D можно, потребляя натуральные или обогащенные витамином продукты. Но обычно с пищей поступает от 100 до 200 МЕ витамина D в день, поэтому рекомендуют использовать добавки витамина D. Рекомендуемые дозы для разных групп населения смотрите в памятке 3.
Витамин D в эквивалентных дозах можно назначать один раз в день, неделю, месяц. Все эти режимы приводят к аналогичному увеличению концентрации 25(OH)D в сыворотке крови. Однократная доза не должна превышать 50 000 МЕ. Для профилактики дефицита рекомендуют витамин D3 (холекальциферол) вместо витамина D2 (эргокальциферола).
Как лечат дефицит витамина D
Для коррекции дефицита витамина D с помощью добавок нет противопоказаний, кроме редких состояний с повышенной чувствительностью к лечению витамином D. К таким состояниям относят наследственный дефицит 24-гидроксилазы. Это редкое генетическое заболевание, при котором нарушается катаболизм метаболитов витамина D. Это приводит к гиперкальциемии, низким концентрациям ПТГ, относительно высоким концентрациям 25(OH)D в сыворотке крови и к повышенному риску нефролитиаза. При подозрении на это заболевание измеряют 24,25-дигидроксивитамин D в специализированной лаборатории. Если выявили высокое соотношение 25(OH)D к 24,25-дигидроксивитамину D, пациента направляют на генетическое исследование для подтверждения диагноза.
Добавки витамина D рекомендуют при доказанном дефиците – концентрации ниже 20 нг/мл
Пациентам с подтвержденной концентрацией 25(OH)D ниже 20 нг/мл рекомендуют добавки витамина D. Назначение терапии при концентрации 25(OH)D от 20 нг/мл до < 30 нг/мл до сих пор вызывает споры. При стремлении к минимальной концентрации 25(OH)D не менее 20 нг/мл (50 нмоль/л) рекомендуют от 800 до 2000 МЕ витамина D в день. Для достижения концентрации 25(OH)D 30 нг/мл (75 нмоль/л) назначают от 1500 до 2000 МЕ в день. Пациентам с нарушением всасывания, ожирением и при длительном лечении лекарствами, которые влияют на метаболизм витамина D, рекомендуют дозы витамина D до 10 000 МЕ/сут. Продолжительность лечения — от 4 до 12 недель.
Для коррекции дефицита используют витамин D3 (холекальциферол). Кальцифедиол рекомендуют пациентам с ожирением, синдромом мальабсорбции, заболеваниями печени, хронической болезнью почек 3-й и 4-й стадии. Также его назначают пациентам, которые принимают препараты, нарушающие ферментную систему цитохрома Р450 в печени: глюкокортикоиды, противосудорожные, противоопухолевые или антиретровирусные препараты.
К сведению
100 МЕ витамина D в день повышают концентрацию 25(OH)D в сыворотке примерно на 1 нг/мл (2,5 нмоль/л). Чем ниже исходные концентрации 25(OH)D, тем быстрее они повышаются даже при назначении низких доз добавок. При более высоких дозах добавок витамина D и более высоких исходных концентрациях 25(OH)D кривая «доза — реакция» выравнивается.
Пропаганда здорового образа жизни, предотвращение и лечение ожирения, регулярная физическая активность с умеренным воздействием солнечного света и здоровое сбалансированное питание также считают эффективными мерами для повышения уровня витамина D и улучшения общего состояния здоровья.
Результат лечения оценивают через 6–12 недель после начала приема витамина D. При достижении концентрации 25(OH)D 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л) рекомендуют перейти на поддерживающую дозу 800–2000 МЕ/сут. Ее также можно использовать в качестве начального лечения, если нет необходимости в быстрой коррекции дефицита витамина D.