Цель
Оценка распространенности ПГПТ, частоты его клинических форм и осложнений с помощью онлайн-регистра.
Методы
Дизайн исследования
Проведено многоцентровое, сплошное, ретроспективное, неконтролируемое, неинтервенционное исследование с использованием данных регистра пациентов с ПГПТ.
Критерии соответствия
Критерием включения в исследование было наличие ПГПТ, подтвержденного по данным лабораторного исследования (концентрация ПТГ выше верхней границы референсного интервала с повышенной или верхненормальной концентрацией кальция при условии исключения вторичного и третичного гиперпаратиреоза). Все пациенты подписывали информированное согласие на использование их данных медицинской документации.
Критериями невключения в исследование явились случаи наследственной гипокальциурической гиперкальциемии и другие причины гиперкальциемии.
Условия проведения
Совместно с компанией «Aston group» разработана электронная анкета для онлайн-регистрации и наблюдения пациента с ПГПТ в рамках регистра ПГПТ с рекомендациями по ее заполнению.
База данных пациентов с ПГПТ, которая существует с 2007 г. в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, перенесена на онлайн-платформу. Новые случаи заболевания, а также динамические показатели регистрировались путем заполнения электронной формы при обращении больных.
Внесение данных пациентов в регистр осуществлялось специалистами в нескольких медицинских учреждениях: ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России РФ, ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ», ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет», ГБУЗ НО «Городская больница № 33 г. Нижнего Новгорода», ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» после получения логина и пароля для работы в онлайн-регистре.
На 31.12.17 к онлайн-версии регистра были подключены следующие регионы: Москва, Московская область, Свердловская область, Иркутская область, Архангельская область, Нижегородская область, Новосибирская область, Ростовская область, Астраханская область, Ставропольский край, Санкт-Петербург. Санкт-Петербург, Иркутская и Астраханская области, а также Ставропольский край на момент анализа данных только получили логины и пароли для работы в онлайн-регистре, и пациенты из этих регионов не включены в настоящий анализ. Таким образом, объектом исследования является база данных регистра пациентов с ПГПТ – 1914 пациентов из 71 региона РФ.
Продолжительность исследования
Ретроспективно оценена информация по пациентам с ПГПТ, полученная в период с 2007 г. по 2016 г. и перенесенная на платформу онлайн-регистра. Новые случаи заболевания и динамические показатели, которые регистрировались при обращении больных с 2016 по 2017 г., были выгружены из регистра и одномоментно проанализированы в конце декабря 2017 г.
Описание медицинского вмешательства
В рамках данного исследования медицинское вмешательство пациентам не проводилось.
Исходы исследования
Первичной конечной точкой исследования были: распространенность ПГПТ, его форма, частота ос-ложнений ПГПТ в РФ по данным регистра. Дополнительно были определены частота наследственной формы ПГПТ, лабораторная характеристика ПГПТ при доброкачественных и злокачественных образованиях ОЩЖ, проведена оценка методов лечения.
Анализ в подгруппах
Дополнительному анализу подверглись пациенты с наследственными формами ПГПТ, группа которых была сформирована путем отбора по следующим критериям: подозрение на наследственный синдром (ПГПТ у родственников), патология других эндокринных органов у пациента (объемные образования гипофиза, образования надпочечников, образования поджелудочной железы), проведенное генетическое исследование. Отдельно проведена оценка методов лечения (медикаментозная терапия, хирургическое лечение), характеристика группы пациентов после хирургического лечения (n=1234): частота ремиссии, рецидива, различия в лабораторных показателях ПГПТ при доброкачественных и злокачественных образованиях ОЩЖ.
Методы регистрации исходов
С учетом структуры регистра пациентов с ПГПТ регистрировались данные лабораторного обследования (ПТГ, общий кальций, креатинин), инструментального обследования, характеризующие форму заболевания (манифестная/мягкая: данные денситометрии, УЗИ/КТ почек, анамнез заболеваний ЖКТ). В настоящее время настройки регистра позволяют провести коррекцию содержания общего кальция на альбумин, однако в связи с отсутствием данных о концентрации альбумина крови у большинства пациентов в настоящем исследовании концентрация альбуминкорректированного кальция не рассчитывалась.
Этическая экспертиза
Протокол исследования № 16 одобрен 10.05.17 локальным этическим комитетом ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России.
Статистический анализ
Размер выборки предварительно не рассчитывался. Статистический анализ проводился при помощи пакета Statistica 13.0 и включал оценку следующих параметров: демографические и клинические показатели; анализ лабораторных показателей; наличие осложнений заболевания; частота выявления рака околощитовидных желез; ПГПТ в составе наследственных синдромов.
Описательная статистика количественных признаков представлена средними и среднеквадратичными отклонениями (в формате M(SD) в случае нормальных распределений) либо медианами и квартилями (в формате Me [Q1; Q3]), описательная статистика качественных признаков – абсолютными и относительными частотами. Для анализа соответствия распределений количественных признаков нормальному закону применялся критерий Шапиро–Уилка. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам использован тест Манна–Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
В анализ включены данные 1914 пациентов с подтвержденным ПГПТ: пол, дата рождения, дата установки диагноза, дата начала симптомов заболевания, фаза заболевания (активная, рецидив, ремиссия), течение заболевания (манифестное, мягкое), форма заболевания (костная, висцеральная, смешанная), поражение органов-мишеней (костно-мышечного аппарата, почек, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы), наличие сопутствующей патологии в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа; результаты лабораторных и инструментальных методов обследования: биохимического исследования крови (концентрация общего кальция, креатинина), ПТГ, данные ультразвукового исследования околощитовидных желез, сцинтиграфии и компьютерной томографии шеи, денситометрии трех отделов скелета; лечение, которое проводится пациенту, результат гистологического исследования послеоперационного материала, а также данные динамического наблюдения.
Основные результаты исследования
По данным регистра на декабрь 2017 г., выявляемость ПГПТ в Российской Федерации составила 1,3 случая на 100 000 населения. Пациенты из г. Москвы и Московской области пока составляют 2/3 оптимизированной базы данных. В Москве выявляемость ПГПТ возросла до 7,6 случаев на 100 000 населения (в 2016 г. 5,6 случаев, в 2010 г. 4 случая на 100 000 населения) (рис. 3). В Московской области выявляемость ПГПТ также увеличилась и на декабрь 2017 г. составила 6,1 случая на 100 000 населения (в 2014 г. 0,25 случаев).
Сортировка пациентов по «месту проживания» дала первые данные по количеству зарегистрированных случаев ПГПТ в разных регионах. Для Москвы это 937 случаев, Московской области – 454, Краснодарского края – 48, Ростовской области – 46, Владимирской и Новосибирской областей – 29 и т.д. (рис. 4).
Средний возраст пациентов на момент установки диагноза составил 55,6±10 лет. Наибольшее количество случаев выявлено в возрасте 50–59 лет (31,89%) и 60–69 лет (27,85%) (рис. 5).
Всего в 9,3% (178/1914) случаев ПГПТ зарегистрирован у мужчин. В группе старше 30 лет соотношение мужчин к женщинам составляет 1:5, а в возрасте 50 лет число мужчин меньше числа женщин в 16 раз. Получены сопоставимые с данными зарубежных работ результаты по выявлению ПГПТ у женщин: в 79% (1373/1736) случаев ПГПТ выявляется после наступления менопаузы (средний возраст 59±8,2 года) [19, 20]. Таким образом, основную часть всех пациентов с ПГПТ в России составляют женщины в менопаузе (71,7% (1373/1914) случаев) (рис. 6).
Медиана длительности заболевания от момента начала симптомов до момента постановки диагногих регионах. При первичном обращении активная фаза ПГПТ зарегистрирована у 84,6% (1620/1914) пациентов. Ее лабораторная характеристика представлена в табл. 1. Большая часть пациентов в активной фазе имели манифестное течение ПГПТ – 67,1% (1087/1620). У большинства пациентов при манифестном течении в 87,1% (915/1087) случаев встречались костные поражения.
Детальный анализ данных манифестного ПГПТ показал, что сочетание костных и висцеральных осложнений заболевания имеют 35,8% (389/1087) пациентов; изолированные костные проявления – 48,4% (526/1087), изолированные висцеральные – 15,8% (172/1087). Поражение почек выявлено у 24,8% (401/1620) пациентов; патология желудочно-кишечного тракта – у 13,5% (218/1620); сердечно-сосудистой системы – у 32,5% (525/1620); психоэмоциональные расстройства – у 7,7% (125/1620). У большинства пациентов имелся сочетанный характер висцеральных нарушений.
Увеличилась частота выявления мягкой формы заболевания – на конец 2017 г. она составила 32,9% (533/1620). Выявление нПГПТ также постепенно растет. Среди всех случаев ПГПТ в 2010 г. нПГПТ составил 9% случаев, а в 2017 г. – уже 14,5% (234/1620): концентрация общего кальция –2,49±0,05 ммоль/л, ионизированного кальция – 1,25±0,04 ммоль/л. При этом в рамках мягкой формы нПГПТ встречался в 2 раза чаще (в 21,6% (115/533) случаев), чем манифестной (в 11% (119/1087)).
На данный момент истинная оценка гипер- и нормокальциемии при ПГПТ затруднена, так как в большинстве случаев коррекция содержания общего кальция на альбумин не производится в связи с отсутствием данных о содержании альбумина в крови у большинства пациентов. Это требует дополнения плана обследования в соответствии с современными рекомендациями.
Дополнительные результаты исследования
Обращает на себя внимание, что в ряде случаев внесенная в регистр информация является неполной, что значительно осложняет последующий анализ (например, введен визит до операции, указана отметка о проведенной паратиреоидэктомии, но не внесены результаты послеоперационного обследования). Это не позволяет «вывести» пациента из группы активной фазы заболевания и искажает данные. Только в 84% случаев в регистре при заполнении первого визита создается информация о характеристиках активной фазы заболевания. Так, в 294 случаях отсутствует информация о течении заболевания до проведения паратиреоидэктомии, данные внесены на момент послеоперационного обследования: в 13,8% (263/1914) отмечена ремиссия ПГПТ, в 1,6% (31/1914) – рецидив. В результате нет возможности оценить такие характеристики, как тяжесть течения ПГПТ, возраст начала заболевания, его продолжительность до момента постановки диагноза, данные лабораторной и инструментальной диагностики до операции.
Спорадический ПГПТ и наследственные формы.
Спорадический ПГПТ, устанавливаемый после исключения каких-либо признаков наследственной формы, составляет, по разным источникам, 90–95% случаев [21–23]. В 5–10% случаев заболевание может быть проявлением одного из наследственных синдромов: синдрома множественных эндокринных неоплазий 1-го типа (синдром МЭН-1), 2А типа (синдром МЭН-2А), 4-го типа (синдром МЭН-4), синдрома гиперпаратиреоза с опухолью челюсти (hyperparathyroidismjaw tumor syndrome, HPT-JT) и семейного изолированного гиперпаратиреоза (familial isolated hyperparathyroidism, FIHP).
По данным регистра, спорадический ПГПТ зафиксирован в 83,2% (1592/1914) случаев. Большую часть группы – 90% (1432/1592) – составили женщины. Среди женщин в 70% случаев спорадический ПГПТ выявлен после наступления менопаузы (средний возраст 64±13,7 года). Распределение среди мужчин с учетом возраста равномерное: 44% (71/160) случаев до 50 лет, 56% случаев – после 50 лет. Мягкая форма при спорадическом ПГПТ встречалась в 27,7% (442/1592) случаев.
Подозрение на наличие наследственной формы ПГПТ вызвали 326 (17%) пациентов, их средний возраст 31,2±12,3 года. Среди них данные о результатах проведенного генетического исследования имелись лишь у 61 (18%) человека. В результате наличие мутации в MEN1 среди всех пациентов в регистре подтверждено у 2,9% (55/1914) пациентов, мутации в гене CDC73 – у 0,3% (6/1914) пациентов (синдром HPT-JT).
По результатам зарубежных работ ПГПТ в рамках синдрома МЭН-1 не имеет гендерных различий.
Заболевание манифестирует в возрасте 20–25 лет и характеризуется в большинстве случаев малосимптомным или бессимптомным течением [21, 22]. По данным нашего регистра, возраст выявления наследственных форм ПГПТ смещен на 10 лет, и в 80% случаев манифестация приходится на 25–35 лет, в 15% случаев – на период 35–40 лет.
ПГПТ в рамках синдрома МЭН-1, по зарубежным данным, в большинстве случаев сочетается с объемными образованиями гипофиза (15–60%), поджелудочной железы (до 60%). Образования надпочечников сопутствуют ПГПТ в 1% случаев [24]. По нашим данным, у пациентов с подтвержденной наследственной формой заболевания опухоли гипофиза выявлены в 69% (42/61) случаев, объемные образования надпочечников – в 18% (11/61) случаев, опухоли поджелудочной железы – только у 5% (3/61) пациентов.
Злокачественное поражение ОЩЖ. Рак ОЩЖ – редкая патология, характеризующаяся тяжелым течением и высокой смертностью вследствие выраженной гиперкальциемии. По данным зарубежных исследований, рак ОЩЖ в структуре ПГПТ в большинстве стран встречается с частотой менее чем в 1%. Эпидемиологические исследования Японии и Италии показали распространенность карциномы ОЩЖ в 5–6% от всех случаев ПГПТ [25]. Согласно Российскому регистру, рак ОЩЖ зафиксирован в 1,8% (35/1914) всех случаев ПГПТ и в 2,8% (35/1234) от оперированных пациентов. Эта группа пациентов характеризуются достоверно более тяжелой гиперкальциемией и гиперпаратиреозом по сравнению с группой доброкачественных образований (табл. 2).
Анализ проводимого лечения ПГПТ. Хирургическое удаление пораженных ОЩЖ на данный момент является единственным способом радикального лечения ПГПТ. В большинстве случаев оно приводит к стойкой ремиссии и при своевременной диагностике заболевания – к полному восстановлению развившихся на его фоне нарушений костной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, пищеварительной систем.
По данным регистра, хирургическое лечение проведено в 64,5% (1234/1914) случаев. Частота рецидивов после хирургического лечения, зафиксированных в регистре, составила 6% (74/1234).
При условии наличия тяжелых костных осложнений в предоперационном периоде для уменьшения активности гиперпаратиреоидной остеодистрофии и выраженности гиперкальциемии применялась антирезорбтивная терапия (бисфосфонаты, деносумаб) и/или кальцимиметики. По данным регистра, назначение медикаментозной терапии зафиксировано в 30% (370/1234) случаев при подготовке к хирургическому лечению. Наиболее часто в качестве монотерапии использовались бисфосфонаты – в 65% (240/370) случаев, в частности в 60% (143/240) – алендроновая кислота. Назначение цинакалцета может быть использовано для снижения выраженности гиперкальциемии: при подготовке к хирургическому вмешательству при концентрации кальция в крови
>3,0 ммоль/л; для профилактики гиперкальциемического криза, а в случае мягкой формы ПГПТ – при выборе динамического наблюдения без хирургического вмешательства.
Обсуждение
Резюме основного результата исследования Благодаря работе регистра удалось получить первые эпидемиологические данные ПГПТ. Полученные в ходе исследования результаты будут использованы в оптимизации диагностики и лечения разных форм ПГПТ, позволят повысить раннюю выявляемость заболевания и улучшить планирование необходимых объемов медицинской помощи.
Принимая во внимание централизацию базы данных в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, точную превалентность ПГПТ на территории РФ на данный момент оценить сложно.
Несмотря на рост выявляемости заболевания в России за последние годы, мы отдаем себе отчет о несоответствии ожидаемого числа больных и зарегистрированных случаев в регистре.
Необходимо информировать врачей различных специальностей о проблеме и включать в работу большее количество субъектов РФ. Для достижения высокого качества вносимой информации специалистами на местах необходимо осуществлять постоянный программный поиск и контроль ошибок ввода данных. Полноценное заполнение базы – залог более объективного анализа ситуации. Для осуществления оптимального анализа ситуации при заполнении первого визита следует вводить данные только об активной фазе заболевания. Второй визит должен отражать ситуацию на момент введения данных и позволит оценить эффективность проводимого лечения. Для учета случаев без исходных данных, исключения искажения информации обсуждается введение нескольких дополнительных граф в анкеты регистра.
Активное участие ряда регионов в работе регистра и возможность суммировать собираемую информацию позволили зафиксировать тенденцию к улучшению выявления мягкой формы ПГПТ. В 2011 г. доля мягкой формы ПГПТ в России составляла всего 5% [17, 18]. На конец декабря 2017 г. ее частота увеличилась до 32,9%, что, несомненно, является успехом, но все еще не соответствует данным зарубежных исследований. Внедрение скрининга кальциемии позволит поддержать эту тенденцию.
Обсуждение основного результата исследования Благодаря привлечению к проблеме все большего количества регионов путем проведения вебинаров, научных конференций, школ для специалистов, а также с улучшением диагностики появилась возможность дополнить базу данных уже известными случаями и повысить выявление новых случаев ПГПТ.
ПГПТ встречается во всех возрастных группах населения, но его преобладание отмечено у людей трудоспособного возраста (средний возраст 55,6±10 лет), что говорит о важности раннего выявления заболевания и своевременного лечения до развития инвалидизирующих состояний. Мужчины составили всего 9,3% от всех зарегистрированных, что существенно меньше, чем по данным литературы. Вероятнее всего, это является результатом не столько более низкой заболеваемости ПГПТ среди мужчин, сколько отсутствием культуры диспансерного обследования, особенно среди мужчин в России.
Первые клинические проявления ПГПТ являются неспецифическими (общая и мышечная слабость, никтурия, снижение аппетита), что в большинстве случаев не позволяет заподозрить развитие заболевания. Однако основная доля пациентов, зарегистрированных в регистре, уже имеют активные специфические жалобы.
ПГПТ продолжает диагностироваться на этапе манифестной формы, которая составляет 67,1% (1087/1620) случаев. К сожалению, ее клинические проявления (нефролитиаз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопороз, переломы) не всегда наводят врачей общетерапевтического профиля, урологов, травматологов, гастроэнтерологов на мысль о возможном развитии ПГПТ. Это приводит к длительному и безрезультатному симптоматическому лечению без выявления патогенетической причины. Изолированные костные проявления в структуре осложнений ПГПТ преобладают и встречаются в 48,4% случаев. Однако следует учесть, что в ряде случаев коллегами не ставится отметка в графе «костная форма» при наличии низкоэнергетических переломов. Это может искажать полученный результат при оценке фиброзно-кистозного остеита.
Особую роль в клинической практике играет проведение дифференциальной диагностики между спорадической и наследственной формами ПГПТ, так как полученный результат определяет объем хирургического вмешательства, тактику дальнейшего наблюдения и лечения, необходимость обследования родственников пациента первой линии родства.
Хирургическое лечение как единственный радикальный эффективный метод лечения ПГПТ – по данным регистра проведено в 64,5% случаев. Частота рецидивов после хирургического лечения, зафиксированных в регистре, составляет 6%, включая пациентов с наследственными формами и раком ОЩЖ.
Окончательную верификацию удаленного образования можно установить только при проведении морфологического исследования послеоперационного материала. В 12% случаев в регистре гистология неизвестна, что несет за собой определенные трудности в оценке дальнейшего ведения пациентов.
Ограничения исследования
Некоторые характеристики (длительность консервативного ведения, исход хирургического лечения, динамика показателей фосфорно-кальциевого обмена, костного метаболизма) в полной мере в настоящее время оценить сложно из-за отсутствия данных о повторных визитах. В настоящее время второй визит заполнен только в 46,5% случаев. Для оценки эпидемиологической ситуации требуется включение в работу регистра всех регионов РФ.
Заключение
По результатам работы регистра и определенияпациентов с первичным гиперпаратиреозом в РФ в 2017 г. сохраняется рост выявляемости заболевания.
За последние 5 лет в регионах РФ доступность определения кальциемии возросла, что дает возможность проведения ранней диагностики мягкой формы ПГПТ и начала наблюдения до развития серьезных осложнений. Однако на данный момент все еще превалирует выявление случаев с развернутой клинической картрации кальция в алгоритмы рутинного обследования групп риска по ПГПТ (при остеопеническом синдроме, нефролитиазе, рецидивирующих язвенных поражениях верхних отделов желудочно-кишечного тракта, артериальной гипертензии, нарушении ритма сердца, жирового и углеводного обменов), безусловно, является экономически оправданным и позволит резко улучшить выявление заболевания на ранних стадиях.
Благодаря повышению информированности врачей о ПГПТ и его роли в формировании патологии различных систем организма появляется возможность своевременной диагностики и лечения заболевания, предотвращая инвалидизацию пациентов. Ведение регистра с возможностью включения нескольких визитов по каждому пациенту и объективная оценка результатов лечения требуют обязательного внесения результатов динамического обследования.
Ведется дальнейшее совершенствование самой системы регистрации пациентов и повышение навыков медицинского персонала по заполнению базы данных.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Исследование выполнено в рамках государственного задания «Оценка эпидемиологических особенностей и контроль оказания медицинской помощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом на основании данных регистра Российской Федерации». Регистрационный номер: АААА-А18-118051590060-2.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Все авторы внесли значимый вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.
Благодарности. Выражаем искреннюю признательность специалистам, непосредственно работавшим с регистром в вышеуказанных медицинских учреждениях, и сотрудникам Aston Health, внесшим значимый вклад в проведение исследования.
Список литературы смотрите здесь.
Источник: Журнал “Проблемы эндокринологии” №5, 2019