Н.Г. Мокрышева1, С.С. Мирная1, Е.А. Добрева1,
И.С. Маганева1*, Е.В. Ковалева1, Ю.А. Крупинова1,
И.В. Крюкова2, Л.Х. Тевосян2, С.В. Лукьянов3,
Н.В. Маркина4, И.А. Бондарь6, Н.Г. Подпругина5,
И.А. Игнатьева5, О.Ю. Шабельникова6, А.В. Древаль2,
М.Б. Анциферов2, Г.А. Мельниченко1, И.И. Дедов1,7
1Национальный медицинский исследовательский
центр эндокринологии
2Московский областной научно-исследовательский
клинический институт им. М.Ф. Владимирского
3Ростовский государственный медицинский университет
4Эндокринологический диспансер департамента
здравоохранения г. Москвы
5Городская больница № 33, Нижний Новгород
6Новосибирский государственный медицинский университет
7Первый Московский государственный медицинский
университет им. И.М. Сеченова
Обоснование
Еще 20 лет назад в России проводились лишь небольшие исследования ПГПТ на группах оперированных пациентов. Мягкую форму ПГПТ до 2000 г. практически не диагностировали, манифестная в 85–90% случаев выявлялась уже на этапе серьезных осложнений (тяжелая костная патология, рецидивирующий нефролитиаз) [1]. В связи с этим все пациенты подвергались хирургическому лечению [2]. После внедрения скрининга кальция в ряде стран представление о клинической картине ПГПТ претерпело значительные изменения, расширились знания о спектре осложнений, большое внимание стало уделяться мягкой форме заболевания [3].
До последнего времени не было строгого определения мягкой формы ПГПТ [4], термины «мягкая» и «асимптомная» часто использовали взаимозаменяемо, что вызывало путаницу (рис. 1).
В 1996 г. Silvelberg и соавт. сообщили, что асимптомная форма ПГПТ имеется не менее чем у 50% пациентов, у которых отсутствуют костные и висцеральные нарушения, уровень кальциемии менее чем на 0,25 ммоль/л превышает верхний референсный интервал, а также не имеющих абсолютных показаний к хирургическому лечению [5–7]. Изменения в диагностике и классификации форм ПГПТ инициировали собрания международных рабочих групп, которые оптимизировали рекомендации по ведению асимптомного ПГПТ (Международные консенсусы 1990, 2002, 2009 и 2014 гг.) [8–11]. Первые российские клинические рекомендации были представлены Н.Г. Мокрышевой широкому кругу специалистов 19 мая 2016 г. в рамках Конгресса «Инновационные технологии в эндокринологии: диагностика и лечение остеопороза и других метаболических заболеваний скелета» на базе ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России.
Работа по упорядочиванию структуры заболевания на основе постоянно пополняющихся знаний о ПГПТ продолжается. Проводится пересмотр зарубежных и российских клинических рекомендаций по диагностике и лечению. На данный момент большое внимание уделяется оценке спектра висцеральных нарушений на фоне ПГПТ и уточнению сведений о нормокальциемическом варианте течения заболевания.
Нормокальциемический вариант ПГПТ (нПГПТ) характеризуется верхненормальной концентрацией общего и ионизированного кальция в сыворотке крови в сочетании со стойким повышением концентрации ПТГ [7,12]. В качестве новой нозологической единицы нПГПТ утвержден в 2009 г. в Международном консенсусе, посвященном вопросам диагностики и лечения асимптомных форм заболевания. В настоящее время неизвестно, является ли нПГПТ начальной стадией гиперкальциемического гиперпаратиреоза или представляет собой изолированную форму заболевания. При проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить состояния, сопровождающиеся повышением ПТГ: дефицит витамина D (концентрация в крови 25(OH)D <20 нг/мл), хроническую болезнь почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73м2), тубулопатии, синдром мальабсорбции, прием некоторых препаратов (тиазидных диуретиков, препаратов лития) [13–15].
По последним данным, распространенностьПГПТ в мире колеблется в широком диапазоне – от 0,5 до 34 на 1000 человек [16–18], что обусловливается отсутствием крупных многоцентровых исследований, стандартизированных критериев оценки и определения формы ПГПТ. В одном из доступных исследований в смешанном расовом составе населения Южной Калифорнии, проводившемся с 1995 по 2010 г., наблюдали 15 234 пациента с хронической гиперкальцемией. ПГПТ был диагностирован в 87% случаев, заболеваемость увеличивалась с возрастом, и за период проведенного исследования распространенность ПГПТ утроилась [17].
Расчет объема специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, в которой нуждаются пациенты с ПГПТ, требует четкого представления о превалентности ПГПТ в РФ. Для полномасштабной оценки эпидемиологических характеристик заболевания требуется проведение трудоемкой работы по включению всех регионов России в работу регистра путем информирования специалистов на местах.
Исходя из численности населения, по данным РОССТАТа, а также эпидемиологических характеристик ПГПТ (число больных составляет 1% от общей популяции), ожидаемое количество пациентов в России, по нашим расчетам, может достигать 1 465 000.
В частности, ожидаемое число больных в Ростовской области составляет 42 000, в Иркутской области и Алтайском крае – по 25 000, в Краснодарском крае может достичь 50 000 человек (рис. 2). Это требует особого внимания, так как раннее выявление ПГПТ (до развития серьезных осложнений и инвалидизации) может стать главным инструментом в сокращении расходов на его сопровождение.
При этом остается недиагностированной большая часть случаев мягкой формы ПГПТ в связи с отсутствием скрининговых исследований по определению концентрации кальция. Это обусловливает необходимость активизации работы по выявлению заболевания как эндокринологами, так и врачами различных специальностей (терапевтами, урологами, нефрологами, кардиологами, ревматологами и др.). Для оптимизации диагностики ПГПТ, несомненно, требуется внедрение определения кальциемии в общетерапевтический биохимический анализ крови.