Проблема широкой распространенности дефицита витамина D остается чрезвычайно острой в России и в мире. Так, 72 % населения страны имеют недостаточность или дефицит витамина D ¹⁷.

Несмотря на накопленный клинический опыт применения витамина D, при коррекции его недостаточности и дефицита у врачей различных специализаций возникают сложности. Можно ли уровнем инсоляции или диетой скорректировать количество витамина D? Стоит ли проводить коррекцию уровня витамина D в летний период? Как подобрать препараты и составить схемы лечения в летнее и солнечное время? Назначать ли поддерживающую терапию? Давайте разбираться.

Как работает витамин D

Витамин D образуется в коже под влиянием ультрафиолетового облучения (УФО) или поступает с пищей. Затем происходит цепь реакций с образованием активных метаболитов витамина D. Последние совместно с паратиреоидным гормоном и кальцитонином обеспечивают регуляцию обмена кальция и фосфатов — так называемое классическое действие витамина D.

Наиболее значимой для человека формой витамина D является колекальциферол (D3), так как он обладает большей метаболической активностью в сравнении с другими формами. И все-таки корректнее говорить об обмене данного витамина в целом.

Сам по себе витамин D биологически неактивен. Реализация его эффектов возможна лишь после метаболических преобразований в печени до 25-гидроксивитамина D (25(OH)D, или кальцидиола) и в почках до 1,25-дигидроксивитамина D (1,25(OH)2D, или кальцитриола). Кальцитриол является самым активным конечным метаболитом витамина D и по специфике своего действия приравнивается к гормонам (D-гормон). Это стероидный гормон с эндокринным, паракринным и аутокринным эффектами.

Таким образом, основные процессы биотрансформации витамина D происходят в коже, печени и почках (рис. 1) ¹.

Рис. 1. Метаболизм и эффекты витамина D.

Витамин D играет существенную роль в абсорбции кальция и фосфатов в кишечнике, в системном транспорте минеральных солей и в процессе минерализации костей. Вместе с тем регулирует выведение кальция и фосфатов почками.

Основными классическими (костными) клиническими проявлениями дефицита витамина D являются:

• рахит;
• остеомаляция;
• повышение риска переломов ².

Витамин D является важной составляющей лечения остеопороза ³.

Также активные метаболиты витамина D оказывают воздействие на многочисленные физиологические процессы ⁴. Установлено, что низкий уровень обеспеченности витамином D высоко ассоциирован с риском развития различных заболеваний:

• инфекционных (ОРВИ, туберкулез);
• сердечно-сосудистых (артериальная гипертензия, сердечная недостаточность);
• хронических воспалительных (болезнь Крона, целиакия);
• аллергических (бронхиальная астма);
• аутоиммунных (рассеянный склероз, сахарный диабет 1-го типа, псориаз);
• неопластических (рак молочной железы, рак прямой кишки, рак простаты) ^5–8.

Таким образом, признано, что витамин D пересек границы метаболизма кальция и фосфатов и стал фактором обеспечения важнейших физиологических функций организма.

Несколько слов о диагностике дефицита витамина D

Для диагностики дефицита витамина D определяют его метаболиты в сыворотке крови. Наиболее информативным показателем является концентрация кальцидиола (25(ОН)D). Это основной циркулирующий метаболит витамина D, имеющий длительный период полураспада (2–3 нед.). А также он отражает поступление как экзогенного (с пищей), так и эндогенного (синтезирующегося в коже на фоне инсоляции) витамина D.

Биологически активный кальцитриол (1,25(ОН)2D), напротив, циркулирует в значительно меньших количествах (его концентрации в 1 000 раз ниже), имеет короткий период полураспада (4 ч.) и не отражает состояния резервов витамина D в организме.

Интерпретация уровней кальцидиола (25(ОН)D), принимаемая Российской ассоциацией эндокринологов, представлена в таблице 1.

Таблица 1. Классификация уровней 25(ОН)D в крови ⁹.

Как внешние факторы влияют на уровень витамина D

Внешним фактором развития дефицита витамина D является его недостаточное поступление с пищей. Он присутствует в ограниченном количестве продуктов питания:

• определенные морепродукты (лосось, сом, треска, сельдь, консервированные треска и сардины, рыбий жир);
• молочные продукты (сметана, сыр, молоко);
• говяжья печень ^{10, 11}.

Низкое содержание витамина D в большинстве продуктов питания является риском дефицита. Его развитие становится еще более вероятным у лиц с аллергией на белок коровьего молока, непереносимостью лактозы, при строгом вегетарианстве.

Таким образом, основным источником витамина D становится его образование под действием ультрафиолетовых лучей (УФ). Однако имеющиеся на сегодняшний день рекомендации по сокращению времени пребывания на солнце и использованию солнцезащитных кремов из-за риска развития рака кожи снижают синтез витамина D в коже на 95–98 % ¹², существенно уменьшают его эффективность.

Отметим, что способность кожи продуцировать витамин D уменьшается с возрастом. У пожилых она ниже по крайней мере в 3 раза по сравнению с молодыми ¹³. Люди с темным тоном кожи имеют естественную защиту от УФО. Поэтому им требуется как минимум в 3–5 раз более длительная экспозиция солнечного излучения, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей ¹⁴.

Вклад в развитие дефицита витамина D в нашей стране вносит и географическое расположение большей части Российской Федерации в северной широте (выше 35-й параллели). Из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа человека практически не вырабатывает витамин D. Это не зависит от продолжительности его пребывания на солнце.

Также на синтез витамина D в коже отрицательно влияют:

• высокий уровень загрязнения атмосферы;
• сравнительно небольшое количество солнечных дней в большинстве регионов России;
• средняя годовая температура, которая не позволяет обеспечить облучение достаточной поверхности кожи ^{15, 16}.

Дефицит витамина D в разных регионах РФ

В 2020 году было проведено первое российское многоцентровое неинтервенционное регистровое исследование по изучению частоты дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации у взрослых ¹⁷. Местом проведения выбраны регионы, расположенные в широте от 45° до 70°: Москва, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Мурманск, Екатеринбург, Тюмень, Кызыл, Владивосток, Норильск и Новосибирск.

Первый этап исследования проводился весной, с марта по май 2020 г. После зимнего сезона дефицит и недостаточность витамина D отмечен среди 84 % населения.

А второй этап исследования проводился осенью, с октября по ноябрь 2020 г. Дефицит и недостаточность витамина D после лета выявили у 62 % населения.

Рис. 2. Распространенность дефицита витамина D весной и осенью (чтобы увеличить изображение, кликните на картинку).

Рис 3. Средний уровень 25(ОН)D и распространенность дефицита и недостаточности витамина D.

Установлено, что распространенность дефицита витамина D осенью выражена в несколько меньшей степени по сравнению с весной, но остается высокой. При этом распространенность дефицита и недостаточности витамина D в Ростове-на-Дону (одном из южных городов РФ) была выше, чем в Москве. А в Тюмени ниже, чем в Москве или Ростове-на-Дону.

Как лечить недостаточность и дефицит витамина D

Для устранения недостаточности и лечения дефицита витамина D применяются пероральные препараты, содержащие витамин D3 (колекальциферол), в виде масляных и водных растворов, таблеток и капсул.

Дозировка препарата и продолжительность лечения зависят от выраженности недостаточности витамина D, которое коррелирует со степенью снижения уровня 25(ОН)D в сыворотке крови.

Лечение дефицита витамина D (уровень 25(ОН)D в сыворотке крови меньше 20 нг/мл) у взрослых рекомендуется начинать с суммарной насыщающей дозы колекальциферола 400 000 ME по одной из предлагаемых схем (табл. 2.). Выбор схемы приема (ежедневный, еженедельный, ежемесячный) определяется индивидуально с учетом предпочтений пациента и максимально ожидаемой приверженности лечению ⁹. Важно, что от сезона и степени инсоляции в регионе схема лечения и дозировка не зависят.

Таблица 2. Схемы лечения недостаточности и дефицита витамина D ¹⁸.

Для приверженности пациента лечению в терапии недостаточности и дефицита витамина D у взрослых стоит отдавать предпочтение высокодозным препаратам витамина D. Это позволяет назначать пациентам по 1–2 капсулы в один прием.

Основные выводы

1. Дефицит и недостаточность витамина D являются самостоятельными заболеваниями.
2. У взрослых они приводят к развитию остеопении, остеопороза и остеомаляции, нарушению ряда физиологических процессов в организме.
3. Заболевание широко распространено как в северных, так и в южных регионах РФ с разным уровнем инсоляции.
4. Распространенность дефицита и недостаточности витамина D в осенне-летний сезон ниже, чем в весенне-летний, но все-таки остается высокой.
5. Скорректировать дефицит и недостаточность витамина D более длительной инсоляцией и/или диетой крайне затруднительно.
6. Дефицит и недостаточность витамина D требуют терапию высокими дозировками колекальциферола. Доза и схема лечения зависят от выраженности заболевания, которое определяют по уровню кальцидиола (25(ОН)D) в крови.
7. Летнее время не является основанием для перерыва в терапии или ее отмены, а также снижения дозировки препарата.

На правах коммерческого партнерства

Список литературы:

1. Мальцев С. В., Мансурова Г. Ш. Метаболизм витамина D и пути реализации его основных функций // Практическая медицина. 2014. № 9 (85). С. 12–18.
   https://cyberleninka.ru/article/n/metabolizm-vitamina-d-i-puti-realizatsii-ego-osnovnyh-funktsiy/viewer
2. Громова О. А., Торшин И. Ю. Витамин D — смена парадигмы. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 736 с.
3. Мельниченко Г. А. Профилактика и лечение дефицита витамина D: выбор оптимального подхода // Вопросы современной педиатрии. 2015. Т. 20. № 4. С. 338–339.
   https://doi.org/10.15690/vsp.v20i4.2246
4. Gupta V. Vitamin D: Extra-skeletal effects. J Med Nutr Nutraceut. 2012;1:17–26.
5. Ward KA, Das G, Berry JL, Roberts SA, Rawer R, Adams JE, Mughal Z. Vitamin D status and muscle function in post-menarchal adolescent girls. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):559–63.
6. Bartley J. Vitamin D, innate immunity and upper respiratory tract infection. J Laryngol Otol. 2010 May;124(5):465–9. 
7. Khoo AL, Chai L, Koenen H, Joosten I, Netea M, van der Ven A. Translating the role of vitamin D3 in infectious diseases. Crit Rev Microbiol. 2012 May;38(2):122–35. 
8. ørgensen SP, Agnholt J, Glerup H et al.  Clinical trial: vitamin D3 treatment in Crohn’s disease – a randomized double-blind placebocontrolled study. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 010 Aug;32(3):377–83.
9. Дедов И. И. Дефицит витамина Д. Клинические рекомендации. Российская ассоциация эндокринологов. 2021.
   https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr_deficit_vitamina_d_2021.pdf
10. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US); 2011.
11. Holick MF et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911–30.
12. Matsuoka LY et al. Sunscreens suppress cutaneous vitamin D3 synthesis. J Clin Endocrinol Metab. 1987 Jun;64(6):1165–8.
13. Wacker M, Holick MF. Sunlight and Vitamin D: A global perspective for health. Dermatoendocrinol. 2013 Jan 1;5(1):51–108. 
14. Clemens TL et al. Increased Skin Pigment Reduces the Capacity of Skin To Synthesise Vitamin D3. Lancet. 1982 Jan 9;1(8263):74–6. 
15. Webb AR, Kline L, Holick MF. Influence of season and latitude on the cutaneous synthesis of vitamin D3: exposure to winter sunlight in Boston and Edmonton will not promote vitamin D3 synthesis in human skin. J Clin Endocrinol Metab. 1988 Aug;67(2):373–8.
16. Chen TC et al. Factors that influence the cutaneous synthesis and dietary sources of vitamin D. Arch Biochem Biophys. 2007 Apr 15;460(2):213–7.
17. Суплотова Л. А., Авдеева В. А., Пигарова Е. А., Рожинская Л. Я., Каронова Т. Л., Трошина Е. А. Первое российское многоцентровое неинтервенционное регистровое исследование по изучению частоты дефицита и недостаточности витамина D в Российской Федерации у взрослых // Терапевтический архив. 2021. № 93 (10). С. 1209–1216.

источник