Хамошина М.Б., Журавлева И.С.,
Артеменко Ю.С., Дмитриева Е.М. 

Резюме

В настоящее время мир столкнулся с чрезвычайной ситуацией – вспышкой новой коронавирусной инфекции. Внезапно возникшая пандемия резко изменила уклад жизни и обусловила принципиально новые риски для здоровья населения. В связи с этим акушеры-гинекологи должны уделять еще более пристальное внимание аспектам женского здоровья как во время болезни, так и в постковидном периоде. В обзоре представлены аспекты проблемы оказания помощи пациенткам с менопаузальными нарушениями, доброкачественными дисплазиями молочных желез, аномальными маточными кровотечениями, а также нуждающимся в гормональной контрацепции. В новых реалиях организм женщин вынужден адаптироваться к острому или хроническому стрессу, влиянию препаратов, используемых для лечения и профилактики COVID-19. Организация гинекологической помощи в период пандемии требует персонифицированного подхода ведения пациенток с гормонозависимыми заболеваниями и риском непланируемой беременности, а также разработки четких алгоритмов, на которые может опираться в ежедневной работе как практикующий врач, так и организаторы здравоохранения.

Репродуктивное здоровье является основной составляющей успешного зачатия, вынашивания беременности и деторождения и основным индикатором женского здоровья как такового. В то же время в связи с тотальным постарением населения в последние годы возраст также стали воспринимать как интегральный показатель здоровья. По данным Росстата, ожидаемая продолжительность жизни женщин в России с 2000 по 2019 г. возросла с 72,26 до 78,26 года [1]. Однако вспышка новой коронавирусной инфекции (COVID-19) внесла свои коррективы. За период 2020-2021 гг. показатели смертности населения побили все рекорды. Одновременно с ростом смертности в России на фоне пандемии сокращается и рождаемость. Тенденция к тотальному постарению населения в современных условиях увеличивает остроту демографических проблем, в связи с тем что именно лица среднего и пожилого возраста формируют признанную группу риска тяжелого течения и фатального исхода COVID-19 [2-4]. Директор Российского геронтологического научно-клинического центра ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, главный внештатный гериатр Минздрава России О.Н. Ткачева назвала COVID-19 “болезнью старения” [5]. В связи с этим все врачи, оказывающие помощь лицам среднего и пожилого возраста, и в первую очередь акушеры-гинекологи, должны в настоящее время уделять более пристальное внимание возрастным аспектам здоровья женщин в пери- и постменопаузальном периодах жизни, которые ассоциированы с хроническими заболеваниями, связанными со старением, тяжесть которых зачастую усугубляется на фоне COVID-19 и/или после перенесенного заболевания.

Не изучено и влияние новой коронавирусной инфекции и на репродуктивное здоровье в целом, при этом вызывают много вопросов особенности менеджмента пациенток с гормонозависимыми заболеваниями женской репродуктивной системы, формирующими как госпитальную заболеваемость [6], так и онкориски [7, 8]. Этот аспект проблемы актуален не только в период острой коронавирусной инфекции, но и после выздоровления. В МКБ-10 уже выделены новые разделы, которые включают коды U09.9 – состояние после COVID-19 и U08 – личная история COVID-19, причем код U08.9 рекомендуется использовать для регистрации “более раннего эпизода подтвержденного или вероятного COVID-19, который влияет на состояние здоровья человека, и человек больше не болеет COVID-19 [9].

Менопауза и COVID-19: менопаузальная гормональная терапия в период пандемии

Практически все симптомы менопаузального периода связаны с прогрессирующим, вплоть до абсолютного, дефицитом эстрогенов. Именно по этой причине патогенетической терапией менопаузальных расстройств общепризнана менопаузальная гормональная терапия (МГТ). На протяжении последних лет МГТ показала значительную эффективность и безопасность в лечении различных симптомов менопаузы, значимый эффект в профилактике “болезней старости”, определяющих продолжительность и качество жизни [10, 11].

Однако среди гинекологов и врачей других специальностей продолжаются дискуссии о безопасности применения МГТ в период пандемии COVID-19. C одной стороны, помимо множества положительных фармакологических эффектов и улучшения качества жизни женщин, применение МГТ способствует профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), связанных с дефицитом эстрогенов у женщин в постменопаузе. С другой стороны, вызывают опасения возможные риски тромбоэмболических осложнений на фоне МГТ, особенно в сочетании с гиперкоагуляцией, характерной для COVID-19 и постковидного периода [12-15].

Тяжесть течения и летальность при COVID-19 обусловлена несколькими патогенетическими механизмами, среди которых наиболее важные гиперактивный иммунный ответ с чрезмерной выработкой провоспалительных цитокинов, острый респираторный дистресс-синдром и полиорганная недостаточность, которая сопровождается нарушением функций множества органов и систем [16-25]. В частности, значительные изменения происходят в сердечно-сосудистой системе. У пациентов с COVID-19 часто встречаются такие осложнения, как миокардиты, острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аритмии и венозные тромбоэмболии [26]. Кардиоваскулярная предрасположенность SARS-CoV-2 связана с активацией ангиотензин-превращающего фермента 2 (АПФ 2), с которым связывается трансмембранный шиповидный гликопротеин вируса, что позволяет ему проникать в эпителиальные клетки сосудов и сердца [27-30].

Известно, что риск тяжелых исходов COVID-19 у женщин ниже, чем у мужчин, что позволяет предположить наличие в женском организме определенных защитных факторов [31-37]. Кроме того, среди женщин различных возрастных групп прогноз течения и исхода COVID-19 также резко отличается. Очевидно, риск тяжелых исходов увеличивается с наступлением менопаузы, что наводит на мысль о протективном влиянии эстрогенов [2, 38, 40].

Рецепторы к эстрогенам присутствуют практически во всех клетках врожденного и приобретенного иммунитета, что является значимым фактором в комплексном иммунном ответе [40]. Также эстрадиол увеличивает количество CD4⁺-T-клеток, влияя на иммунный ответ при инфицировании SARS-CoV-2, оказывает защитное действие на эндотелий, активируя выработку оксида азота (NO). Кроме того, эстрогены ослабляют сосудосуживающую реакцию на различные раздражители и вызывают расширение сосудов легких во время стрессовых ситуаций [34, 41-44].

Таким образом, несмотря на опасения тромбоэмболических осложнений при назначении МГТ женщинам в пери- и постменопаузальном периоде, перенесших COVID-19, благоприятная роль эстрогенов на состояние эндотелия сосудов и иммунный ответ несомненна. Вместе с тем в условиях продолжающейся пандемии остается много открытых вопросов, связанных как с назначением МГТ, так и с изучением дополнительных механизмов защиты сосудистой стенки и системы коагуляции, что создает предпосылки для дальнейшего изучения в этих направлениях.

Контрацепция и COVID-19: планирование семьи в период пандемии

Известно, что COVID-19 не является противопоказанием для планирования беременности. Однако на глобальном и региональном уровнях на этапе преконцепции в рамках прегравидарной подготовки рекомендуется вакцинация от COVID-19. После перенесенной коронавирусной инфекции возможно планирование беременности через 3 мес после выздоровления [45]. Если же беременность не планируется, особенно актуальным для многих пар становится вопрос обратимой контрацепции. Наиболее эффективным методом считают применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) [24]. С их помощью можно не только влиять на регулирование рождаемости, но и результативно предотвращать многие, в том числе пролиферативные, заболевания репродуктивной системы.

1. Как же оценивать тромбоэмболические риски у женщин, принимающих КГК? В 2020 г. Всемирная организация здравоохранения выпустила рекомендации по использованию гормональной контрацепции (комбинированных оральных контрацептивов, КОК) во время пандемии COVID-19 [46]:

• если COVID-19 протекает бессимптомно или в легкой форме, то пациентки могут продолжить прием выбранного КОК;
• пациенткам с высоким подтвержденным тромботическим риском не следует принимать КОК;
• женщинам с тяжелым течением инфекции (но не госпитализированным) необходимо прекратить прием КОК, перейдя на чистопрогестиновые препараты, или использовать негормональные методы.
• Через 2 нед после выздоровления можно возобновить применение гормональной контрацепции [47].

Такой подход можно сопоставить с рекомендациями итальянского общества акушеров-гинекологов по приему оральных контрацептивов в пандемию COVID-19. Они допускают применение КОК при бессимптомном течении инфекции, а также при наличии кашля и повышении температуры тела. Показанием к прекращению использования КОК служат тяжелое течение вирусной пневмонии, постельный режим и повышенный риск венозных тромбоэмболий. Итальянские эксперты указывают, что возобновление приема КОК возможно сразу после выздоровления, но предупреждают о дополнительной барьерной контрацепции в первую неделю возобновления приема КОК [48, 49].

Основные риски, связанные с приемом КОК, обусловлены влиянием синтетических эстрогенов на систему гемостаза. Однако, согласно современной парадигме, низкодозированные КОК с содержанием менее 35 мкг этинилэстрадиола оказывают слабое влияние на свертывающую систему крови. Доказано, что низкодозированные КОК не влияют на частоту острого инфаркта миокарда и инсульта у молодых и здоровых женщин. Артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет служат независимыми факторами, вызывающими риск кардиоваскулярных заболеваний, однако в сочетании с КОК они могут повысить вероятность сосудистых заболеваний у пациенток [50].

Несомненно, в период пандемии также важно, что КГК обладают такими свойствами, как снижение риска внематочной беременности, обильных менструаций и анемии, рака молочных желез, рака эндометрия, яичников, толстой кишки и доброкачественных новообразований молочных желез [50].

Доброкачественные дисплазии молочных желез и COVID-19: риски в период пандемии

Вспышка коронавирусной болезни (COVID-19) изменила не просто уклад жизни, пандемия увеличила количество факторов риска заболеваний молочных желез. Доброкачественная дисплазия молочной железы по-прежнему занимает одно из первых мест по распространенности среди заболеваний женской репродуктивной сферы. Ее пролиферативные формы ассоциированы с повышением риска РМЖ [51]. Внешние факторы риска, такие как нарушения в психоэмоциональной сфере, погрешности в питании и гиподинамия, только усилили свое действие во время пандемии. Накопленные к настоящему времени данные подтверждают, что продолжающаяся пандемия COVID-19 оказывает огромное психологическое воздействие на людей. Экспертами обнаружены связанные факторы риска: женский пол и молодой возраст были связаны с более высоким риском для психического здоровья [52].

Вместе с ростом факторов риска пагубное воздействие на здоровье молочных желез может оказать поздняя обращаемость пациенток за медицинской помощью. Наиболее действенной мерой борьбы с новой коронавирусной инфекцией и снижения смертности в РФ в 2020 г., как и во многих других странах, стало ограничение передвижения граждан. Следом в соответствии с постановлением Правительства РФ от 03.04.2020 № 432 в целях обеспечения безопасности пациентов временно были приостановлены профилактические мероприятия – диспансеризация и профилактические осмотры. После снятия ограничений в середине июня 2020 г. постепенно стал возобновляться маммологический скрининг. Временный запрет на скрининговое обследование вызвало повышенный спрос на него в последующие месяцы [7].

От локдауна пострадал весь мир. Пандемия значительно задержала раннее выявление рака молочной железы на Тайване, несмотря на низкую заболеваемость COVID-19 [53]. Система здравоохранения многих стран столкнулась с огромным наплывом пациентов с COVID-19 и высоким риском заражения медицинских работников. В странах с разным уровнем дохода на душу населения (Канада, Бразилия, Индия и др.) были предложены новые алгоритмы для сортировки и лечения доброкачественных и подозрительных поражений молочной железы во время пандемии коронавирусной болезни для обеспечения наилучшего баланса между заболеваемостью и смертностью от заболеваний молочной железы, риском для себя и медицинских работников, подверженных воздействию COVID-19, и потреблением ресурсов здравоохранения [8, 54, 55].

Пандемия COVID-19 еще продолжается, продолжаются накапливаться знания и совершенствоваться подходы к диагностике заболеваний молочных желез. Однако остается неразрешенной проблема обращаемости женщин за своевременной помощью. В новой реальности не только система здравоохранения вынуждена по-другому распределять ресурсы, но и каждая конкретная женщина под натиском средств массовой информации не всегда способна правильно выстроить план своевременного обращения за медицинской помощью. Согласно социологическому опросу россиянок в 2020 г., 84% посещает гинеколога, причем 79% каждый год, и лишь 55% проводит самообследование молочных желез [56].

В нашей стране именно на акушера-гинеколога амбулаторного звена возложена большая часть ответственности за выявление и профилактику РМЖ. Практикующему врачу при проведении обследования молочных желез необходимо узнавать у пациента дату вакцинации против COVID-19. Односторонняя подмышечная лимфаденопатия в настоящее время признана распространенным явлением после проведения вакцинации. Это стало противоречивой переменной при визуализации молочной железы, особенно у женщин с высоким риском, так как трудно провести различие между лимфаденопатией, связанной с вакциной COVID-19, и метастатическим заболеванием [57]. Появляются печатные работы о наблюдениях за реакциями на грудные импланты, после иммунизации против COVID-19 в виде боли, отека и воспаления [58]. Учитывая распространенность лечения и косметической коррекции имплантатами в разных сферах медицины, следует помнить, что иммунная система, активированная любой вакциной, может среагировать даже на “старый” имплантат.

Пандемия COVID-19 влияет на многие сферы жизни, эти изменения могут затронуть и интересующие врача параметры, что требует от гинеколога как от первого специалиста, обследующего молочные железы, тщательного сбора и эпидемиологического анамнеза.

Аномальные маточные кровотечения и COVID-19: индивидуализация менеджмента пациенток в период пандемии

Женщины, перенесшие COVID-19, могут быть заинтересованы в подборе методов контрацепции, планировании беременности, лечении острых и хронических гинекологических заболеваний, и перед акушерами-гинекологами стоит задача оказания специализированной медицинской помощи с учетом перенесенного COVID-19. Тактика ведения данных пациенток потенциально зависит от тяжести течения COVID-19, сопутствующих заболеваний, назначенной терапии. Практически в реальном времени из множества источников создаются и актуализируются протоколы по лечению COVID-19 и профилактике осложнений в постковидном периоде. Ярким примером тому стали аномальные маточные кровотечения (АМК).

АМК дефинируют как кровотечения, чрезмерные по длительности (>8 дней), объему кровопотери (>80 мл) и/ или частоте (<24 дней). По данным NICE (2018), в структуре гинекологической заболеваемости женщин репродуктивного возраста АМК занимает от 3 до 30%. Около 1/3 женщин в мире когда-либо имели симптомы АМК. АМК оказывают негативное влияние на физическое, социальное, эмоциональное или материальное качество жизни женщины, а также способствуют увеличению рисков материнской заболеваемости и смертности на фоне хронической длительно существующей анемии, обусловленной АМК [59]. FIGO классифицирует АМК на связанные с наличием структурных изменений тела матки (PALM: полипы, аденомиоз, лейомиома, малигнизация и гиперплазия) и не связанные с таковыми (COEIN: коагулопатия, овуляторная дисфункция, эндометриальная причина (АМК-Е), ятрогенная (АМК-I) и неуточненная) [59]. На практике до 50% женщин не имеют структурной причины АМК, и им присваивается категория АМК-E [60]. Именно к этой категории, а именно к АМК-I, международные руководства рекомендуют относить АМК, развившиеся на фоне терапии коронавирусной инфекции различной степени тяжести [61, 62]. Согласно их рекомендациям, первой линией терапии АМК, обусловленного последствиями COVID-19 (прием антикоагулянтов), является транексамовая кислота, которая позволяет контролировать равновесие между коагуляционным потенциалом и состоянием эндометрия и к тому же в инструкции имеет официальное показание – маточные кровотечения.

Вместе с тем патогенез АМК-E до настоящего время изучен недостаточно. Имеются указания на роль чрезмерного воспаления, замедленной регенерации эндометрия и/или нарушения вазоконстрикции спиральных артериол эндометрия [63]. По мнению исследователей, одним из способов восстановления эндометрия после очередной менструации является гипоксия тканей [64].

В свете всего вышеизложенного в период пандемии COVID-19 представляет особую проблему ведение пациенток с риском рецидивов АМК, например у пациенток с ожирением. Эпидемия ожирения стала экспоненциально растущей проблемой общественного здравоохранения, ассоциированной с такими тяжелыми заболеваниями, как сахарный диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, некоторые формы рака, дислипидемия. Помимо этих заболеваний ожирение способствует овариальной дисфункции, бесплодию, АМК, раку эндометрия, молочных желез и яичников [65, 66]. Это обусловлено тем, что жировая ткань эндокринно активна, и гормоны и/или факторы роста, которые продуцирует жировая ткань, могут оказывать значительное влияние на состояние эндометрия. Вместе с тем не вызывает сомнений, что ожирение само по себе является фактором, усугубляющим риски тяжелого и/или фатального течения и исхода COVID-19 [66].

Заключение

Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) резко изменила уклад жизни и обусловила принципиально новые риски для здоровья населения, и прежде всего для женщин. Новые реалии требуют разработки и обоснования зачастую принципиально иных подходов к ведению пациенток в гинекологической практике, как в связи с болезнью, так и в постковидный период. В современных условиях организм женщин вынужден адаптироваться к острому или хроническому стрессу, влиянию препаратов, используемых для лечения и профилактики COVID-19, а клиницист – к персонализации ведения пациенток с гормонозависимыми заболеваниями и риском непланируемой беременности, с учетом проблем и ограничений, связанных с организацией помощи в период пандемии.

источник