По материалам доклада Красняк Степана Сергеевича на конференции «Рациональная фармакотерапия в урологии»
Гормональная причина бесплодия в виде гипогонадизма составляет всего лишь 11% от всех случаев бесплодия. Однако гормональное лечение мы назначаем гораздо чаще, чем 11% мужчин, больных бесплодием. Возможно, потому, что на долю идиопатического бесплодия приходится 34%. Как раз этим больным также назначают гормональное лечение.
Гипогонадизм может быть первичным, вторичным, компенсированным, а также возрастным смешанным.
Обследование, необходимое для исключения или подтверждения гормональной причины бесплодия: общий тестостерон, ФСГ, ЛГ сыворотки.
Курс лечения должен длиться не менее 3 месяцев, потому что такой срок занимает развитие сперматозоида.
Но не более 12 месяцев. После 12 мес. безуспешного лечения – надо направлять на ЭКО. А если супруга пациента старше 36 лет, то можно направлять на ЭКО уже после 6 мес.
Препараты для гормонального лечения мужского бесплодия
- Андрогены
- Антиэстрогены
- Ингибиторы ароматазы
- Гонадотропины
Андрогены: уже не применяют, так как они угнетают сперматогенез. Теперь их скорее используют для мужской контрацепции.
Антиэстрогены: они же – Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (SERM)
1)Кломифен
(есть показание для бесплодия у мужчин: олигозооспермия или андрогенная недостаточность)
Эффект основан на встраивании антиэстрогенов в отрицательную обратную связь: увеличивается синтез ЛГРГ, ФСГ и ЛГ.
2)Тамоксифен.
(показание – только рак молочной железы, но у мужчин при бесплодии применяют off-label)
SERM улучшают показатели спермограммы: концентрацию, подвижность, общее количество сперматозоидов.
Ингибиторы ароматазы:
1)Анастрозол,
2)Летрозол,
3)Экзаместан
Показание – только рак молочной железы. Но в реальном мире их применяют и у мужчин без онкологического заболевания, особенно у спортсменов: Анастрозол активно применяют бодибилдеры.
Ингибиторы ароматазы блокируют превращение андрогенов в эстрогены, поэтому мы наблюдаем повышение тестостерона и понижение эстрадиола;
Это важно, потому что у среднего 55 летнего мужчины уровень эстрогенов может быть больше, чем у 55 летней женщины.
Мета-анализ показал положительный эффект ингибиторов ароматазы на спермограмму: увеличение концентрации, подвижности, общего числа сперматозоидов.
Применение ингибиторов ароматазы при мужском бесплодии оправдано у ряда пациентов.
Я обнаружил статью, в которой показывается положительное влияние летрозола при лечении конституциональной задержки роста и полового созревания
(https://academic.oup.com/jcem/article/85/7/2370/2851045)
Гонадотропины (хорионические, менопаузальные, рекомбинантные (аналоги ФСГ))
Гипогонадотропный гипогонадизм – это прямое показание для гонадотропинов. Но андрологи также назначают гонадотропины и при идиопатическом бесплодии.
Гонадотропины увеличивают плотность андрогенных рецепторов в клетках Сертоли.
Их также применяют для подготовки перед хирургической экстракцией сперматозоидов.
Рекомендация AUA:
«Для мужчин с идиопатическим бесплодием врач может рассмотреть возможность лечения аналога ФСГ с целью улучшения концентрации сперматозоидов, беременности и родов».
Применение менотропинов в течение 4 месяцев дало положительный результат: увеличение концентрации (с 12.7 до 21 млн/мл), прогрессивной подвижности(с 17.5 до 22.6 %) сперматозоидов.