Марьям Измаилова, врач-эндокринолог
ГБУЗ ГКБ имени В. П. Демихова (ГКБ 68)

В статье — пошаговые простые алгоритмы подбора терапии при СД, подробный перечень сахароснижающих препаратов, актуальные стратегии лечения и рекомендации по ранней диагностике и профилактике, которые помогут врачу терапевту быстро ориентироваться в этом заболевании. Бонус — комплект памяток для пациентов по самым распространенным проблемам и самопомощи в экстренных ситуациях.

К 2030 году число пациентов с СД 2-го типа возрастет до 439 млн по прогнозам экспертов.

На приеме после сбора жалоб и осмотра можно предположить диагноз. Когда можно заподозрить сахарный диабет 2-го типа врачу-терапевту, подробно в презентации.

Факторы риска сахарного диабета

Сахарный диабет — это группа метаболических заболеваний, которые характеризуются хронической гипергликемией из-за нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих факторов. Различают две основные формы диабета: СД 1-го типа и СД 2-го типа [1]. На СД 2-го типа приходится от 90 до 95% всех пациентов с диабетом.Цель лечения сахарного диабета — не допустить поздних осложнений и летального исхода. Пациентов должны вести совместно эндокринологи и терапевты, при осложнениях — также офтальмологи, нефрологи, неврологи и кардиологи [4, 7]. Факторы риска, которые могут приводить к развитию сахарного диабета 2-го типа, указаны ниже.

Общая схема лечения СД

Предлагаем общую стратегию лечения сахарного диабета 2-го типа. Подробнее об обследовании, схемах медикаментозной терапии и целевых показателях читайте в статье.

В клинической практике врачам часто приходится лечить осложнения СД 2-го типа уже в дебюте заболевания, так как болезнь долго может протекать бессимптомно. Все осложнения СД подразделяются на микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия, и макроангиопатии (ускоренное развитие атеросклеротических изменений в крупных сосудах — аорте, коронарных, церебральных, периферических артериях).

Гипогликемия — уровень глюкозы плазмы менее 3,9 ммоль/л

Выбор целевых показателей для лечения СД

Основной показатель, определяющий состояние углеводного обмена, — гликированный гемоглобин HbA1c, который отражает средний уровень гликемии за 3 месяца. Однако, по данным современных исследований, для лечения СД 2-го типа необходимо учитывать целевой уровень HbA1c, АД, ЛПНП, массу тела. Целевые показатели в зависимости от возраста и других факторов вы найдете на рисунках 1–4 [5].

Рисунок 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

Рисунок 2. Целевые значения пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы в зависимости от целевого уровня HbA1c

Рисунок 3. Целевые значения АД на фоне терапии АГ у пациентов с СД при условии хорошей переносимости

Рисунок 4. Целевые уровни показателей липидного обмена

Алгоритм подбора сахароснижающей терапии

Таблица 1. Группы сахароснижающих препаратов

Скачать

Рисунок 5. Общий алгоритм сахароснижающей терапии при СД 2-го типа

Согласно клиническим рекомендациям первая ступень в фармакотерапии при СД 2-го типа — применение метформина. Все пациенты с установленным диагнозом СД 2-го типа, у которых нет противопоказаний, должны получать метформин. Терапевтическая доза метформина — 2000 мг, однако ее можно менять при появлении побочных эффектов со стороны ЖКТ [1]. Подробнее о выборе сахароснижающей терапии в зависимости от сопутствующих патологий смотрите на рисунках 7 и 8.

Рисунок 6. Выбор сахароснижающего препарата

Таблица 2. Выбор терапии в зависимости от сопутствующих заболеваний

Скачать

Таблица 3. Общие рекомендации по выбору режима инсулинотерапии при СД 2-го типа

Скачать

Подбор инсулинотерапии

Факторы, которые нужно учитывать при расчете дозы инсулина:

• уровень гликемии;
• количество съедаемых углеводов — хлебных единиц (ХЕ), 1 ХЕ соответствует 10–12 г углеводов;
• физическая активность;
• время суток.

Очень низкокалорийные диеты дают кратковременные результаты и не рекомендуются. Голодание противопоказано.

Документы для скачивания:
Как вводить инсулин памятка для пациента
Как вводить инсулин памятка для врача

Профилактика СД 2-го типа

При длительном приеме метформина может развиться дефицит витамина B₁₂

Рациональное питание. Пациентам с избыточным весом следует питаться по методу «тарелки»: половина тарелки — сырые или приготовленные овощи, кроме картофеля, кукурузы, четверть — белковые продукты, еще четверть — сложные углеводы. У людей с предиабетом снижать массу тела нужно на 5–7% от исходной [1].

Регулярная физическая активность умеренной интенсивности — быстрая ходьба, плавание, велосипед, танцы — длительностью не менее 30 минут в день. В неделю необходимо хотя бы 150 минут физических нагрузок. Физическая активность подбирается индивидуально, с учетом возраста пациента, осложнений, сопутствующих заболеваний и переносимости.

Медикаментозная терапия — если модификация образа жизни не нормализовала углеводный обмен. Метформин по 500–850 мг 2 раза в сутки или метформин с пролонгированным высвобождением 500–750 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки в зависимости от переносимости можно назначить пациентам с предиабетом, особенно в возрасте моложе 60 лет, с ИМТ более 35 кг/м² и женщинам с ГСД в анамнезе.

Список литературы  — во вложении

источник