© Н.Г. Мокрышева, Е.В. Ковалева*, А.К. Еремкина
Национальный медицинский исследовательский
центр эндокринологии, Москва, Россия
ВВЕДЕНИЕ
Околощитовидные железы (ОЩЖ) — железы эндокринной системы, являющиеся важнейшими регуляторами минерального обмена. Поддержание стабильного уровня кальция крови происходит за счет продукции и секреции паратиреоидного гормона (ПТГ) ОЩЖ. В условиях его избытка, при опухолевой трансформации ОЩЖ развивается первичный гиперпаратиреоз, при его недостатке — гипопаратиреоз. Оба состояния не только напрямую воздействуют на фосфорно-кальциевый обмен, но и оказывают влияние на многие другие органы и системы, в частности сердечно-сосудистую систему, почки и костную ткань.
Практика создания и ведения регистров пациентов в последнее время становится все более актуальной в медицинском сообществе. Интерес к регистрации пациентов с различными нозологиями обусловлен потребностью в адекватной и точной информации о клиническом течении заболевания, эффективности применяемых медицинских мероприятий, мерах профилактики в условиях реальной клинической практики. Использование регистра в системе здравоохранения государства является удобным и доступным инструментом для решения большого количества организационных и исследовательских задач.
ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) — заболевание, характеризующееся гиперсекрецией ПТГ вследствие первичного поражения ОЩЖ и проявляющееся нарушением фосфорно-кальциевого обмена с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем.
Спорадическим ПГПТ является в 90–95% случаев, около 5–10% случаев ПГПТ составляют наследственные формы и проявляются либо как изолированное заболевание, либо в сочетании с другими клиническими проявлениями [1, 2]. ПГПТ, сопровождающийся гиперплазией нескольких ОЩЖ или множественными аденомами, как правило, сочетается с наследственными синдромами: множественными эндокринными неоплазиями типа (МЭН)-1, МЭН-2, МЭН-4, синдромом гиперпаратиреоза с опухолью нижней челюсти (hyperparathyroidism-jaw tumour syndrome, HPT-JT), семейным изолированным гиперпаратиреозом и семейной гипокальциурической гиперкальциемией (familial hypocalciuric hypercalcemia, FHH) [3–6].
ПГПТ ассоциирован с поражением многих систем организма, с повышением смертности, в том числе из-за снижения функции почек, развития остеопороза с риском низкотравматических переломов. По данным ряда исследований, у пациентов с ПГПТ существует более высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), что также приводит к повышению смертности от них по сравнению с общей популяцией. Большинство работ указывает на то, что повышенный уровень сывороточного кальция является независимым предиктором смерти от ССЗ [7, 8].
ПГПТ относится к одним из наиболее распространенных эндокринопатий, занимая третье место после сахарного диабета и заболеваний щитовидной железы по данным зарубежных источников. В общей популяции распространенность ПГПТ составляет в среднем около 0,86–1% [9]. За последние десятилетия отмечено резкое увеличение заболеваемости ПГПТ, в большей степени за счет выявления бессимптомных форм заболевания, не сопровождающихся высокой гиперкальциемией и ассоциированных с ней осложнений.
Для оценки выявляемости ПГПТ и его эпидемиологической составляющей, а также характеристики его форм в Российской Федерации (РФ) был создан Всероссийский онлайн-регистр ПГПТ. В настоящее время в базе данных (онлайн-регистре) содержатся данные более чем о 4400 пациентах из 79 регионов РФ (рис. 1).
Средний возраст больных на момент постановки диагноза составляет 56,7±13 лет, что согласуется с результатами зарубежных исследований. Отмечается значимое превалирование заболевания среди женщин. Активная фаза заболевания на момент представления данных зарегистрирована у 59% пациентов, при этом у большинства (58,8%) верифицированы ПГПТ-ассоциированные осложнения со стороны почек и костей. В случае симптомной формы по сравнению с бессимптомным течением ПГПТ выявляются достоверно более высокие уровни ПТГ и кальция в сыворотке крови, таким образом они могут рассматриваться как некие индикаторы тяжести течения заболевания на момент первичной постановки диагноза (p<0,05).
Особое внимание в рамках работы регистра уделяется наследственным формам ПГПТ, в том числе в составе МЭН, и злокачественному поражению околощитовидных желез. Клиническим критериям синдромов МЭН-1 и МЭН-2А соответствуют 669 пациентов, средний возраст 43,62±15,9 года. Генетическое тестирование проведено 114 человек (2,7%). Среди них мутации в гене MEN1 зафиксированы в 1,7% случаев (71/4176) и в гене CDC73 — в 0,14% случаев (6/4176). 7 пациентов имеют сочетание ПГПТ и медуллярного рака щитовидной железы. Результаты послеоперационного морфологического исследования свидетельствуют о достаточно высокой заболеваемости раком ОЩЖ, которая составила 1,9%.
Дальнейший углубленный комплексный фармакоэпидемиологический и клинико-экономический анализ регистра ПГПТ, проведенный в условиях реальной клинической практики, выступит инструментом в принятии решений при планировании расходов государства на оказание первичной, специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи. В настоящее время в России прослеживается увеличение частоты выявления мягкой формы ПГПТ [10]. Однако отсутствие четких критериев ее диагностики приводит к различиям по рекомендуемой тактике ведения пациентов и подчеркивает необходимость дальнейшего изучения распространенности ПГПТ.
ГИПОПАРАТИРЕОЗ
Гипопаратиреоз — состояние, характеризующееся сниженной продукцией ПТГ ОЩЖ или резистентностью тканей к его действию, что сопровождается нарушениями фосфорно-кальциевого обмена.
Самой частой этиологией заболевания является развитие послеоперационного гипопаратиреоза (до 75% всех случаев) после хирургического лечения заболеваний органов шеи, как правило, щитовидной железы. Радикальное лечение ПГПТ также может стать причиной развития гипопаратиреоза, особенно в случаях первично множественного поражении ОЩЖ, например, при синдромах МЭН. К более редким случаям, выявляемым в основном в детском возрасте, относят аутоиммунный гипопаратиреоз, аутосомно-доминантную гипокальциемию и другие наследственные формы заболевания [11, 12].
Развитие хронического гипопаратиреоза любой этиологии требует пожизненного назначения многокомпонентной терапии, а также тщательного мониторинга и индивидуального подхода к ведению заболевания. Ввиду отсутствия патогенетического лечения гипопаратиреоза в настоящее время проводится симптоматическое, требующее четкого контроля. При отсутствии адекватного динамического наблюдения развиваются множественные осложнения со стороны жизненно важных органов, в частности патология почек и ССЗ, зрительные нарушения, развитие нейрокогнитивных расстройств, что приводит к резкому снижению качества жизни [13].
Гипопаратиреоз, по данным зарубежной литературы, является достаточно редким заболеванием с распространенностью 23–46 на 100 тыс. населения [14], однако распространенность на территории РФ в настоящее время неизвестна. Опыт ведения единой национальной базы данных, представленный в Дании и некоторых других странах Европейского союза, показывает ценность централизации и единой систематизации информации, которая позволяет оценивать как эпидемиологические характеристики хронического гипопаратиреоза с возможностями прогнозирования роста заболеваемости или инвалидизации пациентов в связи с развитием терминальных осложнений, выявлять риски развития данного заболевания и, по возможности, их корректировать, так и оценивать качество оказания медицинской помощи, в том числе в различных областях с учетом локальных особенностей.
В РФ создание всероссийской электронной платформы (онлайн-регистра) пациентов с хроническим послеоперационным и нехирургическим гипопаратиреозом произошло сравнительно недавно, в конце 2020 г. На текущий момент регистр включает информацию о более чем 570 пациентах с данным редким заболеванием, и эта цифра постоянно растет по мере включения новых регионов в работу регистра (рис. 2).
По результатам анализа базы данных пациентов с гипопаратиреозом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России, составившей основу регистра гипопаратиреоза, было установлено, что менее половины пациентов имеют целевые показатели кальция и фосфора сыворотки крови (31 и 47% соответственно), что подтверждает отсутствие компенсации заболевания у большинства больных и требует оптимизации медикаментозного лечения и наблюдения. Второй проблемой стало понимание недостаточности обследования пациентов — только в 58% случаев проводился необходимый комплекс инструментальных диагностических мероприятий. Внедренная в онлайн-регистр гипопаратиреоза система поддержки принятия решений призвана улучшить качество диагностики и лечения данных пациентов, в том числе путем выведения информационных подсказок о необходимости дообследования по ключевым параметрам фосфорно-кальциевого обмена, изложенным в утвержденных в 2021г. клинических рекомендациях по гипопаратиреозу [15].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
На сегодняшний день к одной из приоритетных задач здравоохранения относится создание единой системы учета эндокринных заболеваний — эндокринного паспорта пациента. Именно такой подход позволяет унифицировать клинико-эпидемиологический мониторинг в целом и персонализированно для конкретного пациента с целью оценки распространенности, заболеваемости, характера течения, исходов, оптимальных алгоритмов лечения и профилактики эндокринопатий в РФ. Необходимыми шагами в достижении этой цели является создание Всероссийских баз данных, в которых аккумулируется вся необходимая информация.
Список литературы смотрите здесь.