Людмила Петровская, кардиолог, врач функциональной
диагностики «АВС-Медицина»
ГЛАВНОЕ В СТАТЬЕ
- Атеросклеротическая бляшка — главный критерий для стратификации риска ССО
- Бессимптомным пациентам старше 40 лет без ССЗ, СД, ХБП проводите скрининг общего риска ССО
- У пациента с ГТГ в первую очередь спросите про рацион питания — преобладают ли в нем жиры и быстрые углеводы; как часто он пьет спиртное
- Если уровень АлТ увеличился до показателя верхняя граница нормы*3, не отменяйте статины
В статье — пошаговые алгоритмы ведения пациентов с дислипидемиями от первичного приема до назначения препаратов. В их основе — новая КР Минздрава 2023 года по нарушениям липидного обмена. Раньше аналогичной клинрекомендации не было — только отдельные главы в руководствах по сердечно-сосудистым заболеваниям. Узнайте, как стратифицировать риски пациента с высоким уровнем холестерина по шкале SCORE2, когда провести допобследование и в каких случаях рекомендовать статины.
Самый распространенный вариант, когда у пациента выявляют высокий уровень холестерина — это случайная находка при обследовании по поводу другого заболевания или во время медкомиссии, диспансеризации. Пошаговый алгоритм ведения пациентов с дислипидемией смотрите ниже.
ШАГ 1
Оцените соответствие критериям диагноза
Диагноз ДЛП устанавливают на основании липидных параметров в соответствии с пороговыми значениями:
- Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) > 3 ммоль/л
- Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) у мужчин < 1,0 ммоль/л; у женщин < 1,2 ммоль/л
- Триглицериды (ТГ) > 1,7 ммоль/л
- Липопротеин (а) > 50 мг/дл
ШАГ 2
Проведите дифдиагностику первичных и вторичных ДЛП
Проведите дифдиагностику первичных и вторичных ДЛП, так как в этих случаях принципиально отличается тактика лечения. Первичные ДЛП имеют генетическую природу. Развиваются в результате аномалий генов, которые регулируют функции рецепторов, ферментов или транспортных белков, участвующих в липидном обмене. В этих случаях они проявляются как семейные (наследственные) нарушения липидного метаболизма и относятся к первичным моногенным ДЛП.
Семейная гиперхолестеринемия
Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — наследственное аутосомно-доминантное заболевание, обусловленное мутациями генов — LDLR, APOB, PCSK9 и др. Признаки — стойкое повышение уровня холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и раннее развитие атеросклероза. Гомозиготная форма СГХС — тяжелое течение заболевания; гетерозиготная — легкое
Основные причины вторичных (приобретенных) ДЛП — сахарный диабет (СД), гипотиреоз, хроническая болезнь почек (ХБП). Сейчас ВОЗ рекомендует определять риск развития атеросклероза по классификации гиперлипопротеинемий от Donald Fredrickson 1965 года (табл. 1). Преимущество этой классификации — фенотипы выделяют вне зависимости от приобретенного или наследственного генеза.
Таблица 1. Классификация гиперлипопротеинемий по D. Fredrickson (1965)
Скачать
Для выбора терапевтической стратегии используйте и другие значения липидных параметров, не включенных в классификацию ВОЗ, — уровень ХС ЛВП и липопротеина (а).
Наиболее атерогенные ДЛП — изолированная гиперхолестеринемия (фенотип IIа), представленная семейной и полигенной гиперхолестеринемией (ГХС), комбинированная гиперлипидемия (фенотип IIb и III). Менее атерогенная — изолированная гипертриглицеридемия (фенотип IV или V).
ШАГ 3
Исключите алиментарный фактор у пациента с гипертриглицеридемией (ГТГ)
Если уровень ТГ натощак высокий, спросите пациента о характере питания. Избыточное потребление жирной пищи, простых углеводов с высоким гликемическим индексом (сахар, глюкоза), алкоголь, лекарственные препараты (глюкокортикоиды, неселективные бета-адреноблокаторы) — возможные причины повышения ТГ. Вторичная ГТГ встречается значительно чаще первичной. Причина — инсулинорезистентность и связанные с ней состояния — СД 2-го типа, метаболический синдром и ожирение. К метаболическим факторам относится низкая активность липолитических ферментов, которая определяется или особенностями строения фермента, или повышением содержания в липопротеидах ингибиторов ЛПЛ (апоС-III). Среди первичных причин повышения ТГ следует упомянуть наследственные механизмы — гиперпродукция ЛОНП, дефект гидролиза ТГ, дефект клиренса ремнантов ТГ в печени.
ШАГ 4
Определите факторы риска
Ведущий клинический признак семейной ГТГ — острый панкреатит
Если у пациента по итогам планового обследования есть нарушение обмена холестерина, узнайте, есть ли у него факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза (памятка). Спросите его о вредных привычках, сопутствующих заболеваниях — ХБП, СД, гипертонической болезни (ГБ); рассчитайте индекс массы тела.
ШАГ 5
Выявите клинические симптомы
Во время опроса и осмотра пациента обратите внимание на общие симптомы атеросклеротического поражения (памятка).
Эти проявления можно обнаружить у пациента уже на стадии системного атеросклероза. При начальных нарушениях липидного обмена клинических симптомов нет. Исключение — СГХС — множественные ксантелазмы век появляются у пациентов 35–40 лет (рис. 1).
Рисунок 1. Множественные ксантелазмы век
ШАГ 6
Назначьте анализ крови — липидограмму
ХС неЛВП = ОХС — ЛВП
Даже если изначально у пациента была липидограмма, назначьте ее еще раз. Определите липидный профиль и рассчитайте уровень ХС ЛНП. Перечень параметров, которые нужно определить, есть в рекомендациях ВОЗ (табл. 2). Исследование на ХС неЛВП назначьте всем пациентам старше 40 лет.
Таблица 2. Показатели липидограммы, которые понадобятся для оценки ССР (рекомендации ВОЗ)
Скачать
ШАГ 7
Проведите скрининг ССО
Пациентам старше 40 лет без симптомов, ССЗ, СД, ХБП, СГХС, с ХС ЛНП менее 4,9 ммоль/л проведите скрининг общего риска ССО с помощью шкалы SCORE2 и SCORE2-OP.
Шкала SCORE2 пришла на замену SCORE в 2021 году. Она дает поправку на регионы с разным уровнем заболеваемости и смертности СС; а значит, позволяет более корректно вычислить ССР. Россия по этой градации относится к странам с очень высоким уровнем, поэтому в нашей стране для оценки риска эксперты рекомендуют использовать не ОХС, а ХС неЛВП. Для пациентов старше 75 лет лучше использовать скорректированный по возрасту вариант шкалы — SCORE2-OP (older persons).
У пациентов с диагностированным ССЗ, СД, большим количеством факторов риска или с ХБП априори высокий или очень высокий риск ССЗ. Для них оценку риска по шкале SCORE2 не проводите. Пациенты с ССЗ, СГХС, СД, ХБП 3–5-й стадии, очень высоким риском по шкале SCORE2 или уровнем ХС ЛНП более 4,9 ммоль/л — категория высокого или очень высокого риска ССО (памятка). К группе экстремального риска относятся пациенты с двумя и более ССО в течение двух лет, несмотря на оптимальную гиполипидемическую терапию или достигнутый уровень ХС ЛНП менее 1,4 ммоль/л.
ШАГ 8
Назначьте инструментальную диагностику
Рисунок 2. УЗИ БЦА с АСБ
Исключите или верифицируйте субклинически и клинически значимый атеросклероз. Направьте пациента к кардиологу, он назначит инструментальное обследование КТ сердца, дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий (рис. 2). Если кардиолога в медорганизации нет, направления на эти исследования может выписать терапевт, врач общей практики, невролог и эндокринолог. Критерий постановки диагноза — атеросклеротическая бляшка (АСБ).
Для скрининга атеросклероза коронарных артерий используйте кальциевый индекс (КИ), его определяют при КТ по Agatston без внутривенного введения контрастных веществ. Например, если у бессимптомного пациента с умеренным риском КИ более 100 ЕД по Agatston и есть бляшки в сонной или бедренной артерии — это повод присвоить ему категорию более высокого риска.
ШАГ 9
Определите тактику лечения
Толщина интима-медиа сонной артерии — не критерий для стратификации риска!
Определите тактику лечения — медикаментозная или немедикаментозная. Это зависит от исходного уровня сердечно-сосудистого риска (рисунок 3).
Рисунок 3. Тактика лечения пациента с нарушениями липидного обмена. Скачать
Цель терапии — достичь целевых уровней (ЦУ) ХС ЛНП (памятка).
ШАГ 10
Рекомендуйте ЗОЖ и диету
Диета для пациента с гиперхолестеринемией
Скачать
Расскажите пациенту, что физическая нагрузка обязательна; что при нарушениях обмена холестерина есть строгие правила питания, которых надо придерживаться; выдайте памятку с диетой. Основа питания — высокий уровень потребления овощей и фруктов, цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира. Рекомендуйте ограничить прием сладостей, сладких напитков и красного мяса.
Авторы клинрекомендаций допускают употребление алкоголя в умеренном количестве при нормальном уровне ТГ, если нет ГБ и заболеваний печени. Умеренные дозы алкоголя — не более 50 мг в день крепких напитков, 200 мг красного или белого вина и не более 350 мл пива во время приема пищи. На практике допустимо — не значит безопасно. Рекомендуйте пациентам отказаться от приема алкоголя или в крайнем случае свести его прием к минимуму, например, только в праздники — на новый год, день рождения.
Для справки
К пищевым добавкам, влияющим на липидный профиль, относят БАДы, в составе которых есть монаколин К. Впервые его обнаружили в Китае в составе красного дрожжевого риса. Чтобы получить этот рис, специальный сорт злака ферментируют дрожжами Monascus purpureus. В результате этого процесса и образуется монаколин К, который и снижает уровень холестерина. Его действие, как и статинов, связано с ингибированием ГМГ-КоА-редуктазы. В крупном исследовании, проведенном в Китае, монаколин снижал частоту ССО у пациентов с ИБС на 45%. Гипохолестеринемический эффект — снижение ХС ЛНП на 15–25% — наблюдается при ежедневном приеме монаколина K в дозе 10 мг. Эта дозировка указана для БАДов, в которых есть это вещество. Пациентам с низким и умеренным риском ССО, с умеренно повышенным ХС ЛНП и без показаний для приема статинов можно рекомендовать, с учетом доказанной клинической эффективности и безопасности, регулярное потребление в пищу монаколина К
Для снижения риска ССО всем пациентам с ДЛП рекомендуйте 3,5–7 часов умеренной физической активности в неделю или по 30–60 минут четыре дня в неделю. Пациентов с ожирением, у которых нет эффекта от немедикаментозных мер по снижению веса, направьте к эндокринологу. Курильщикам расскажите о том, как сигареты влияют на его заболевания и здоровье в целом. Рекомендуйте никотинзаместительную терапию.
Пациентам с ГТГ рекомендуйте придерживаться следующих правил:
— снизить массу тела: ИМТ 20–25 кг/м2, окружность талии меньше 94 см для мужчин и 80 см для женщин;
— полное воздержание от алкоголя;
— регулярные физические нагрузки: физические упражнения минимум 30 минут каждый день;
— отказаться от легкоусвояемых углеводов.
ШАГ 11
Назначьте лекарственную терапию
Назначьте статины и фибраты, если у пациента есть показания к медикаментозной терапии. Вспомогательные гиполипидемические препараты — эзетимиб, омега-3 триглицериды, включая другие эфиры и кислоты (омега-3 ПНЖК), алирокумаб, эволокумаб, инклисиран.
Пациентам с ССЗ назначайте статины вне зависимости от уровня ХС
Статины ингибируют фермент ГМГ-КоА-редуктазу, который участвует в синтезе холестерина. От исходного значения и целевого уровня ЛПН зависит интенсивность терапии — препараты выбора смотрите в таблице 3.
Таблица 3. Интенсивность терапии статинами
Скачать
Полный перечень гиполипидемических препаратов с дозами, липидными и побочными эффектами смотрите в таблице 4.
Таблица 4. Дозировки гиполипидемических препаратов
Скачать
Алгоритм медикаментозной терапии для достижения целевого уровня ХС ЛНП у пациентов с низким и средним ССР смотрите на рисунке 4, с высоким и экстремальным — на рисунке 5.
Рисунок 4. Алгоритм медикаментозной терапии у пациентов с низким и средним ССР. Скачать
Рисунок 5. Алгоритм медикаментозной терапии для пациентов с высоким и экстремальным ССР. Скачать
Правила лечения дислипидемий
1. При плохой переносимости высоких доз статинов рассмотрите ее снижение и переоцените симптомы. Не отменяйте препарат сразу.
2. Пациентам, которым не удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статинов, назначьте комбинированную терапию — статин и эзетимиб.
3. Пациентам с очень высоким риском, которым не удалось достичь целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом, следует добавить к терапии алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.
4. Пациентам с непереносимостью любой дозы статина рекомендуйте принимать эзетимиб. Не достигли целевой уровень ХС ЛНП за 8–12 недель терапии — рекомендуйте дополнительно алирокумаб, эволокумаб или инклисиран.
Терапия гипертриглицеридемии. Целевой уровень ТГ для пациентов любой категории риска — менее 1,7 ммоль/л. Причины остаточного риска — высокий уровень ТГ и низкий уровень ХС ЛВП. Основные правила терапии ГТГ смотрите в алгоритме (рис. 6).
Рисунок 6. Алгоритм лечения гипертриглицеридемии. Скачать
ШАГ 12
Мониторинг эффективности и безопасности терапии
Всем пациентам назначайте лабораторный контроль безопасности и эффективности до и во время гиполипидемической терапии (презентация).
Контроль АЛТ, АСТ, билирубина, КФК проводите через 4–6 недель после коррекции гиполипидемической терапии. Достигли целевого уровня липидов — назначайте рутинный контроль липидограммы, только если есть жалобы, характерные для поражения печени или мышц, например, тошнота и тяжесть в правом подреберье, фибромиалгия.
Согласно рекомендациям по диспансерному наблюдению, назначайте контроль уровня ХС ЛНП и АД дважды в год пациентам с АГ, стабильной ИБС, с ОНМК в анамнезе и со стенозом сонной артерии более 50%. При гиперхолестеринемии выше 8,0 ммоль/л рекомендуют проходить обследование на ХС ЛНП не реже 1 раза в год. Регулярный мониторинг НЬА1с и уровня глюкозы плазмы назначайте пациентам с высоким риском СД и при высоких дозах статинов.
Аппаратное лечение ДЛП. Плазмаферез и плазмосорбцию назначают пациентам, которые после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигли целевых уровней ХС ЛНП. Эти процедуры проводят еженедельно или 1 раз в две недели. Методы плазмафереза, плазмосорбции ХС ЛНП: каскадная плазмофильтрация, гепарин-преципитация ЛНП (НЕЬР), аффинная плазмо- и гемосорбция липопротеидов, иммуносорбция ЛНП.
Есть правила ведения пожилых пациентов с дислипидемиями, а также в период беременности и в сочетании с СД, ХБП (презентация).