Национальная липидная ассоциация (NLA) выпустила рекомендации, где изложила принципы питания при дислипидемиях. Правильный рацион способствует снижению количества циркулирующих атерогенных фракций и риска атеросклеротических заболеваний, а при триглицеридемии — вероятность панкреатита.
NLA изложила принципы питания при трех наиболее распространенных типах дислипидемий:
- повышении холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП),
- повышении триглицеридов (ТГ), включая тяжелую гипертриглицеридемию с хиломикронемией,
- комбинированной дислипидемии с повышением ХС ЛПНП и ТГ.
Рекомендации опубликованы в Journal of Clinical Lipidology.
| Отсутствуют доказательства, подтверждающие клиническую значимость питания при других типах дислипидемий: низком уровне холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) и повышенном уровне липопротеина (а). |
Питание при повышении холестерина ЛПНП
Основные цели изменения питания. Уменьшение количества циркулирующих атерогенных частиц, содержащих аполипопротеин В (апоВ) среди основных целей изменения питания. Это снижает риск атеросклеротических заболеваний.
| Потенциально атерогенные липопротеины содержат аполипопротеин В (апоВ). Это ЛПНП, липопротеины промежуточной плотности (ЛППП) и очень низкой плотности (ЛПОП), липопротеин (а) и хиломикроны. Именно концентрация апоВ отражает уровень циркулирующих в крови атерогенных частиц.
Напротив, полезный липопротеин высокой плотности (ЛПВП) содержит апоА. Поэтому для оценки уровня апоВ используют показатель ХС-не-ЛПВП, который отражает концентрацию холестерина, переносимого всеми липопротеинами с апоВ в составе. |
Питание и атерогенные фракции липидов. Имеются ограниченные данные из рандомизированных исследований, где напрямую оценивали влияние питания на уровень атерогенных фракций. Однако результаты подтверждают сильную взаимосвязь между концентрацией ХС ЛПНП, ХС-не-ЛПВП и риском развития сердечно-сосудистых событий.
| Относительно небольшое снижение уровня ХС ЛПНП может существенно снизить риск атеросклеротических заболеваний, если оно сохраняется в течение длительного периода времени. |
При снижении уровня холестерина ЛПНП на 1 ммоль/л риск крупных сосудистых событий снижается в среднем на 22% при терапии статинами, риск ИБС – на 32%, показал метаанализ Cholesterol Treatment Trialists и наблюдательные исследования.
Принципы питания. Насыщенные жирные кислоты (в основном содержащие цепочки с 12—16 атомами углерода), трансгенные жирные кислоты и холестерин из продуктов питания (пищевой) повышают уровень атерогенного холестерина ЛПНП.
Рекомендации по питанию делают акцент на снижении потребления насыщенных жиров и замещении их ненасыщенными, главным образом полиненасыщенными жирными кислотами.
| Ненасыщенные жиры, белки (особенно растительные), вязкие пищевые волокна, растительные стеролы и станолы снижают атерогенные фракции липидов. |
Ненасыщенные жирные кислоты. Эффект от замещения 5% энергии насыщенных жиров на полиненасыщенные приводит к снижению холестерина не-ЛПВП на 11 мг/дл, ЛПНП — на 10,5 мг/дл. Прогноз сделан на основании результатов 74 исследований с контролируемым питанием.
Максимальное снижение атерогенных фракций наблюдается при замещении полиненасыщенными жирами, затем следуют мононенасыщенные жиры и углеводы.
| Полиненасыщенные жирные кислоты имеют в углеродном скелете молекулы не менее двух ненасыщенных связей. К ним относятся Омега-3 и Омега-6 жирные кислоты, полиненасыщенный тип Омега-9 жирных кислот. |
Таблица 1. Влияние замещения 5% энергии насыщенных жирных кислот поли- и мононенасыщенными и углеводами
| ХС-ЛПНП | ХС-не-ЛПВП | АпоВ | |
| ПНЖК | — 10,5 мг/дл | — 11,0 мг/дл | — 5,0 мг/дл |
| МНЖК | — 8,0 мг/дл | — 8,5 мг/дл | — 4,0 мг/дл |
| Углеводы | — 6,5 мг/дл | — 6,0 мг/дл | — 2,0 мг/дл |
Примечания: АпоВ — аполипопротеин В; МНЖК — мононенасыщенные жирные кислоты; НЖК — насыщенные жирные кислоты; ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты; ХС-ЛПНП — холестерин липопротеинов низкой плотности; ХС-не-ЛПВП — холестерин не липопротеинов высокой плотности.
Необходимо снижать потребление насыщенных жиров как класс, но учитывать, что не все они одинаково повышают уровень атерогенных фракций. В первую очередь повышают лауриновая, миристиновая и пальмитиновая кислоты, содержащие цепочки с 12—16 атомами углерода, высокое содержание кислот наблюдается в сливочном масле, жирных молочных продуктах, переработанном мясе, жирных сортах мяса и маслах тропического происхождения: кокосовом, пальмовом и пальмоядровом.
Трансгенные жирные кислоты. Их потребление увеличивает атерогенные липиды: каждый 1% энергии трансгенных жиров повышает уровень холестерина ЛПНП примерно на 1,5 мг/дл.
Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) CIF в 2015 году признало «в целом не безопасными» частично гидрогенизированные масла — основной источник промышленно производимых трансгенных жиров в продуктах питания, производителям пищевых продуктов не разрешается их использовать.
Ассоциация рекомендует читать информацию с составом на упаковках пищевых продуктов.
| Желательно, чтобы продукты питания не содержали трансгенные жиры. Насыщенных жиров должно быть менее 50% от общего количества жиров в составе. |
Белки. В хорошо спланированном исследовании OmniHeart с контролируемым питанием (участникам предоставлялась вся пища) наибольшее снижение атерогенных фракций липидов достигнуто при режиме питания с высоким содержанием белка и ненасыщенных жиров.
| При замене животных белков на растительные (примерно 30 г/день) концентрация атерогенных фракций липидов снижается примерно на 7—9 мг/дл. |
Продукты с высоким содержанием растительных белков (орехи, семена и бобовые) содержат в составе другие вещества, способствующие снижению атерогенных липидов: ненасыщенные жирные кислоты, вязкие пищевые волокна, растительные стеролы и станолы.
| Белки, особенно растительные, наравне с полиненасыщенными жирными кислотами можно использовать для замены насыщенных жиров и рафинированных углеводов (крахмалов и добавленных в пищу сахаров) для оказания благоприятного воздействия на уровень холестерина ЛПНП и не-ЛПВП. |
Холестерин из продуктов питания. Увеличение потребления поступающего с пищей холестерина на 100 мг в день увеличивает уровень ХС ЛПНП примерно на 1,5—2,0 мг/дл.
Однако зависимость может быть нелинейной. Существуют значительные индивидуальные различия влияния холестерина из пищи. При этом у некоторых людей эффект от «пищевого» холестерина незначителен или отсутствует, у других наблюдается значительное повышение при увеличении потребления.
Американская ассоциация по проблемам сердца (AHA) после анализа доступных источников в 2020 году пришла к выводу, что замена насыщенных жирных кислот ненасыщенными оказывает большее влияние на уровень атерогенных липидов, чем «пищевой» холестерин.
Рекомендации NLA для людей с повышенным холестерином ЛПНП согласуются с рекомендациями AHA о здоровом питании, рацион которого будет содержать относительно низкое количество «пищевого» холестерина и насыщенных жиров. Обычно это не более 100—300 мг холестерина в день.
БАД. Наиболее четкие и последовательные доказательства снижения уровня холестерина ЛПНП существуют для БАД с вязкими пищевыми волокнами, растительными стеролами и станолами.
Если изменения питания и образа жизни не приводят к достаточному снижению атерогенных липидов, можно рекомендовать БАД с указанными веществами.
Из-за отсутствия убедительных доказательств хорошего качества NLA не рекомендует другие БАД для заявленных в документе целей.
Вязкие пищевые волокна. Пектины, камеди, слизи и некоторые фракции гемицеллюлозы относят к вязким пищевым волокнам с желирующими свойствами в желудочно-кишечном тракте, устойчивыми к перевариванию.
| Потребление вязких пищевых волокон связано со снижением уровня холестерина ЛПНП, не-ЛПВП-Х и апоВ. |
Предполагаемый механизм действия — захват холестерина и желчных кислот в тонком кишечнике, что приводит к снижению холестерина в печени, активации рецепторов ЛПНП, которые удаляют липиды, содержащие апоВ из крови.
Высокое содержание вязких пищевых волокон в овсе, ячмене, бобовых (чечевице и фасоли), семенах чиа, фруктах (яблоках, персиках, грушах), овощах (спарже, брюссельской капусте и батате). Вязкие волокна также содержатся в шелухе семян подорожника, которые доступны, как слабительное средство псиллиум.
Совокупный эффект для всех волокон на грамм суточного потребления заключается в снижении холестерина ЛПНП на 1,1 мг/дл. Результаты подтверждены в недавнем крупном метаанализе 165 рандомизированных клинических исследований.
| Потребление вязкой клетчатки в диапазоне 5—10 г в день должно снизть уровень холестерина ЛПНП в среднем на 5,5—11,0 мг/дл (при изначальном уровне 120 мг/дл). |
Растительные стеролы и станолы. Для обозначения используют общий термин «фитостеролы». Входят в состав растительных пищевых продуктов, особенно высокое содержание в растительных маслах, орехах, семенах и зерновых продуктах. Фитостеролы снижают уровень холестерина ЛПНП за счет уменьшения всасывания холестерина в кишечнике.
Наибольшее количество фитостеролов потребляется на веганской диете (500—600 мг в день). Типичное западное питание обеспечивает поступление примерно 200—400 мг в день.
| Потребление 2 г фитостеролов в день снижает ХС ЛПНП на 5—8%, показал метаанализ. Европейское общество атеросклероза сообщает о снижении на 10% при потреблении указанного количества фитостеролов. |
Фитостеролемия. NLA напоминает о ситостеролемии (фитостеролемии) — редком аутосомно-рецессивном заболевании, которое приводит к нарушению элиминации и гиперабсорбции фитостеролов и холестерина. Уровень веществ в крови и тканях заметно повышается, может наблюдаться развитие ксантом.
Уровень холестерина ЛПНП может колебаться от нормальных значений до сильно повышенных, что приводит к ошибочному диагнозу семейной гиперхолестеринемии.
Пациентам с фитостеролемией не следует употреблять продукты и БАД с фитостеролами. Хороший эффект наблюдается при диете с низким содержанием веществ в сочетании с эзетимибом.
| Фитостеролемию следует заподозрить у пациентов с уровнем ХС ЛПНП ≥190 мг/дл, у которых показатель заметно снижается при ограничении поступления фитостеролов с пищей или применении эзетимиба или повышается при приеме БАД с фитосеролами. |
Снижение массы тела. Потеря не менее 2,5 кг веса (или 3% от массы тела) связана с клинически значимыми изменениями маркеров атеросклероза.
Устойчивое снижение веса на 5—8 кг приводит снижению холестерина ЛПНП примерно на 5 мг/дл (при изначальном уровне 120 мг/дл). Однако существуют заметные различия в «реакции» липопротеина на снижение массы тела: лучший ответ, как правило, у людей младше 40 лет, у пожилых людей старше 60 эффект менее выражен.
Снижение веса может быть достигнуто при уменьшении ежедневного потребления калорий. Процесс обычно связано с потерей жира и мышечной массы (примерно 25%). Включение упражнений с отягощениями и адекватного потребления белка сведет к минимуму потерю мышечной ткани.
Успешное поддержание достигнутых результатов должно включать физическую активность более 250 минут в неделю (в основном ходьба), регулярные завтраки, самоконтроль веса, поддержание режима питания с контролем калорий в будние и выходные дни.
Кумулятивный эффект. Каждое изменение питания, изложенное выше, может снизить холестерин ЛПНП и не-ЛПВП примерно на 5%. Сочетание вмешательств обычно приводит к кумулятивному эффекту.
Таблица 2. Расчетное кумулятивное снижение уровня холестерина ЛПНП в результате изменений питания на основе данных рандомизированных исследований
| Изменения питания | Расчетное снижение ХС ЛПНП |
| Замена 5% энергии насыщенных жиров ненасыщенными жирными кислотами | от 5 до 10% |
| 7,5 г/день вязкой клетчатки | от 6 до 9% |
| 2 г/день растительных стеролов и станолов | от 5 до 8% |
| 30 г/день растительного белка (в качестве замены животного белка и углеводов) | от 3 до 5% |
| Потеря 5% массы тела при избыточном весе и ожирении | от 3 до 5% |
| Общий ожидаемый эффект | от 22 до 37% |