Ведение пожилых пациентов с сахарным диабетом

2018 American Diabetes Association

У взрослых в возрасте 65 лет и старше рекомендуется скрининг на раннее выявление умеренных когнитивных нарушений, слабоумия и/или депрессии при первичном выявлении СД и ежегодно по мере необходимости. В

Когнитивные нарушения при СД  варьируются от легкой дисфункции до потери памяти и явного слабоумия. При выявлении когнитивных нарушений показано соответствующее диагностическое тестирование и, если это необходимо, направление к специалисту для официальной когнитивной/нейропсихологической оценки.

Наличие когнитивных нарушений может затруднить достижение индивидуализированных уровней гликемии, артериального давления и липидов. Когнитивная дисфункция затрудняет выполнение таких задач, как мониторинг глюкозы и корректировка доз инсулина; выполнение надлежащим образом режима питания и соблюдение диеты. При наличии когнитивной дисфункции крайне важно упростить схемы приема лекарств и привлекать лиц, обеспечивающих уход за пациентом, во всех аспектах оказания медицинской и социальной помощи. На данный момент нет препаратов, в отношении которых есть доказательства, что они способны снижать прогрессирование или улучшать когнитивные нарушения. Исследования не продемонстрировали  меньшего снижения когнитивных функций при интенсивном контроле гликемии и артериального давления.

У пожилых людей с СД следует избегать гипогликемии, регулируя целевой уровень гликемии и корректируя фармакологическое лечение. В

У пожилых существует  повышенный риск гипогликемии по многим причинам, включая дефицит инсулина, прогрессирующую почечную недостаточность, когнитивный дефицит, что вызывает трудности в мониторинге глюкозы, корректировке доз инсулина и т.д.  В свою очередь тяжелая гипогликемия связана с повышенным риском развития деменции. Поэтому важно регулярно обсуждать тактику ведения с пациентами и их опекунами.

Цели лечения

• Пожилым пациентам, у которых имеются немногочисленные компенсированные хронические  заболевания с интактной когнитивной функцией и хорошим функциональным статусом, рекомендуется устанавливать в качестве цели уровень гликемии = A1C
• Гликемические цели для некоторых пожилых людей могут быть разумно смягчены как часть индивидуального ухода, но следует избегать острых гипергликемических осложнений. С

Скрининг на выявление осложнений диабета должен быть индивидуализирован у пожилых людей. Особое внимание следует уделить осложнениям, которые могут привести к функциональному ухудшению состояния. С

Лечение артериальной гипертензии и других сердечно-сосудистых факторов риска должно быть индивидуализировано. Липидотерапия и терапия аспирином могут принести пользу тем, у кого ожидаемая продолжительность жизни, по крайней мере, равна той продолжительности, которая изучалась в исследованиях по первичной или вторичной профилактике. E

Фармакологическая терапия

Для пожилых людей с повышенным риском гипогликемии предпочтительны препараты с низким риском гипогликемии. В

Гиперлечение является распространенным явлением среди пожилых людей с СД, и этого следует избегать. В

Рекомендуется «деинтенсификация» (или упрощение) сложных схем лечения для того, чтобы снизить риск гипогликемии, если это может быть достигнуто в рамках индивидуального целевого уровня A1C. В

Метформин является препаратом выбора для пожилых людей с диабетом 2-го типа. Противопоказан пациентам с прогрессирующей почечной недостаточностью, с осторожностью рекомендуется использовать у пациентов с нарушениями функции печени или при застойной сердечной недостаточности из-за повышенного риска лактоацидоза. Прием Метформина может быть временно прекращен до операции, во время госпитализации и в тех случаях, когда острое заболевание  может поставить под угрозу функцию почек или печени.

Тиазолидиндионы, если они используются, следует очень осторожно применять у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или с риском застойной сердечной недостаточности, а также при риске падений или переломов.

Препараты сульфонилмочевины связаны с гипогликемией и должны использоваться с осторожностью. Если они используются, предпочтительны такие  препараты, как глипизид. Глибурид противопоказан пожилым людям.

Ингибиторы дипептидилпептидазы ДПП-4 имеют мало побочных эффектов и минимальную гипогликемию, но высокую стоимость.

Агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида-1 (АР ГПП-1) вводятся инъекционно, что  требует визуальных, моторных и когнитивных навыков. Побочные действия – тошнота, рвота и диарея.

Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) – нет данных о долгосрочном эффекте.

Инсулинотерапия требует, чтобы пациенты или их опекуны имели хорошие визуальные и двигательные навыки и когнитивные функции. Дозы инсулина следует титровать, чтобы соответствовать индивидуализированным целевым уровням гликемии и избегать гипогликемии. Ежедневная инсулинотерапия связана с минимальными побочными эффектами и может быть разумным вариантом для многих пожилых пациентов.

Ведение больных сахарным диабетом в стационаре

2018 American Diabetes Association

Инсулинотерапия в больнице

Рекомендации

Инсулинотерапия должна быть начата при стойкой гипергликемии, начиная с  уровня ≥180 мг/дл (10,0 ммоль/л). После начала терапии инсулином для большинства пациентов рекомендуется целевой диапазон уровня глюкозы 140–180 мг/дл (7,8-10,0 ммоль/л).

Более жесткие цели, такие как 110–140 мг/дл (6,1-7,8 ммоль/л), могут быть целесообразными для отдельных пациентов, если это не сопряжено с риском значимой гипогликемии.

Предпочтительным вариантом лечения для пациентов с некритическими заболеваниями является назначение базальной дозы инсулина с последующей болюсной коррекцией и соблюдением правильного питания. А

Определение и введение дозы инсулина только на основании мониторинга уровня глюкозы в стационаре не рекомендуется. А

Инсулин следует вводить на основании утвержденных письменных или компьютеризованных протоколов, которые допускают корректировку доз инсулина на основе колебаний уровня глюкозы. Е

Оперативный мониторинг уровня гликемии

Показания

У пациентов, которые питаются самостоятельно, мониторинг уровня глюкозы должен проводиться перед едой. У пациентов, которые  не способны принимать пищу, мониторинг глюкозы рекомендуется каждые 4–6 ч. У пациентов, получающих внутривенный инсулин, требуется более частая проверка уровня глюкозы (интервал 30 мин. – 2 ч).

Следует обратить внимание на то, что при использовании технологии Point-of-care (POC) (диагностика по месту лечения) были выявлены  значительные расхождения по уровню глюкозы из образцов капиллярной, венозной и артериальной крови  у пациентов с низкими или высокими концентрациями гемоглобина и с гипоперфузией. Любой результат глюкозы, который не коррелирует с клиническим статусом пациента, должен быть подтвержден с помощью обычных лабораторных тестов на глюкозу.

Несколько исследований показали, что непрерывный мониторинг глюкозы не улучшает контроль глюкозы, но сопровождается значительно  большим количеством гипогликемических событий, чем  обычный мониторинг. Не рекомендуется  использовать непрерывный мониторинг уровня глюкозы у взрослых в условиях стационара до тех пор, пока не появятся новые данные о безопасности и эффективности.

Гипогликемия

Рекомендации

В каждой больнице должен быть  принят  Протокол ведения пациента с гипогликемией, организована работа по его выполнению. Для каждого пациента должен быть установлен план профилактики и лечения гипогликемии. Эпизоды гипогликемии в больнице должны быть задокументированы в медицинской карте и отслеживаться. Е

Схема лечения должна быть пересмотрена и изменена по мере необходимости для предотвращения дальнейшей гипогликемии в тех случаях, когда  значение глюкозы в крови составляет ≤70 мг / дл (3,9 ммоль / л). С

Диабетический кетоацидоз и гиперосмолярное гипергликемическое состояние

Существует значительная вариабельность в трактовке этих состояний, поэтому необходима индивидуализация лечения, основанная на тщательной клинической и лабораторной оценке. Цели лечения включают восстановление кровообращения и перфузии тканей, снижение гипергликемии, коррекцию дисбаланса электролитов и кетоза. Также важно лечить любую причину, которая способствовала развитию кетоацидоза (например, сепсис).

При критических состояниях  и у больных с психозами рекомендуется внутривенная инфузия инсулина. В то же время нет существенных различий в исходах лечения, если при легкой или умеренной степени кетоацидоза в сочетании с агрессивной коррекцией водно-солевого баланса используется обычный инсулин внутривенно или подкожно (аналоги быстрого действия). Если используется подкожное введение, важно обеспечить адекватное введение и удаление жидкости из организма, обучение медсестер, частый осмотр, лечение инфекции и, если это необходимо, соответствующее последующее наблюдение, чтобы избежать рецидива. Несколько исследований показали, что использование бикарбоната у пациентов с кетоацидозом не способствует купированию ацидоза и не сокращает длительность пребывания в стационаре, и его использование обычно не рекомендуется.

Помощь в периоперативный период

Многие стандарты оказания помощи в периоперативный период не имеют надежной доказательной  базы. Согласованная позиция заключается в следующем:

• Целевой диапазон глюкозы для периоперационного периода должен составлять 80–180 мг/дл (4,4–10,0 ммоль/л).
• Для пациентов с высоким риском развития ишемических коронарных событий, лиц с вегетативной нейропатией или почечной недостаточностью целесообразно провести предоперационную оценку риска.
• Метформин целесообразно отменить в день операции.
• Любые другие пероральные гипогликемические средства рекомендуется отменить утром в день операции и ввести половину дозы инсулина промежуточного срока действия (NPH) или 60–80% дозы аналога инсулина длительного действия.
• Контроль уровня глюкозы в крови рекомендуется, по крайней мере, каждые 4–6 часов, корректируя уровень глюкозы инсулином короткого действия по мере необходимости.

Фармакотерапия сахарного диабета 1-го и 2-го типа

2018 American Diabetes Association

Фармакологическая терапия при сахарном диабете 1-го типа

Рекомендации

Большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа следует лечить с помощью нескольких ежедневных инъекций прандиального и базального инсулина или с помощью непрерывной подкожной инфузии инсулина. А

Большинство пациентов с сахарным диабетом 1-го типа должны использовать быстродействующие аналоги человеческого  инсулина для снижения риска гипогликемии. А

При возможности рекомендуется обучить пациентов сопоставлять дозу прандиального инсулина с количеством потребляемых углеводов, уровнем  глюкозы в крови до приема пищи и ожидаемой физической активностью. Е

Пациенты, которые успешно использовали непрерывную подкожную инфузию инсулина, должны продолжать  эту терапию и после 65 лет. Е

Фармакологическая терапия при сахарном диабете 2-го типа

Рекомендации

Метформин, если он не противопоказан и хорошо переносится, является препаратом выбора в лечении сахарного диабета 2-го типа.

Долгосрочное использование метформина может быть связано с дефицитом витамина B12, и пациентам, получавшим метформин длительное время, особенно при наличии анемии или периферической невропатии, рекомендуется периодическое измерение уровня витамина B12. В

Показаниями к началу терапии инсулином (с добавлением или без дополнительных препаратов) у пациентов с впервые выявленным сахарным диабетом можно считать наличие клинических симптомов  и/или уровень A1C ≥ 10% (86 ммоль/моль) и/или уровни глюкозы  крови ≥ 300 мг/дл (16,7 ммоль/л). Е

У пациентов  с впервые выявленным сахарным диабетом 2-го типа, у которых A1C ≥ 9% (75 ммоль/моль), рекомендуется начать терапию двумя препаратами. Е

У пациентов без атеросклеротического сердечно-сосудистого заболевания, если с помощью монотерапии или терапии двумя препаратами не удается достигнуть и поддерживать целевой уровень  A1C в течение 3 месяцев, рекомендуется добавить дополнительный антигипергликемический препарат с учетом особенностей взаимодействия препаратов и факторов пациента.

При выборе фармакологических препаратов следует использовать подход, ориентированный на пациента, что подразумевает эффективное снижение гипергликемии с учетом риска гипогликемии, наличия атеросклеротического поражения сердечно-сосудистой системы, влияния на вес, функцию почек, потенциальных побочных эффектов, метода доставки (пероральный или подкожный), стоимости и предпочтений пациента. Е

У пациентов с сахарным  диабетом 2-го типа и установленным атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием антигипергликемическая терапия должна начинаться с коррекции образца жизни и назначения метформина, а затем назначения препаратов, доказавших свою эффективность, для снижения серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистой смертности (в настоящее время предпочтение следует отдавать препаратам эмпаглифлозин и лираглутид) после оценки  других факторов. A

С целью уменьшения серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий на фоне коррекции образца жизни и назначения метформина целесообразно добавить канаглифлозон после оценки других факторов. C

Рекомендуется мониторинг режима лечения и его корректировка при необходимости. Е

Если целевой уровень глюкозы не достигнут, рекомендуется изменение режима, увеличение дозы препаратов, включая рассмотрение вопроса о терапии инсулином. В

Метформин следует продолжать в сочетании с другими препаратами, включая инсулин, если он не противопоказан и  хорошо переносится. A

С полной версией текста можно ознакомится на сайте Энцикломедии

источник: medvestnik.ru