Александра Соловьева,
профессор кафедры факультетской терапии имени профессора В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, д. м. н..

В Европейских рекомендациях по лечению сахарного диабета (СД) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) 2023 года ввели новую шкалу для оценки сердечно-сосудистого риска, алгоритмизировали главные принципы гипогликемической терапии, сделав фокус на препараты с доказанной эффективностью. Что еще изменили эксперты, читайте в статье. Бонус: обновленные критерии сахарного диабета и полный спектр заболеваний и состояний, при которых может изменяться уровень HbA1c.

Обновленные критерии диагностики СД

В 2023 году Европейское общество кардиологов обновило рекомендации по лечению пациентов с СД и ССЗ [1]. В ведении таких коморбидных пациентов эксперты предлагают мультидисциплинарный подход, требующий участия врачей различных специальностей для разработки персонализированной тактики лечения. Особое внимание уделили лекарствам и мерам с доказанной эффективностью в отношении сердечно-сосудистых исходов, а также безопасности сахароснижающих препаратов.

В отличие от предыдущей версии Рекомендаций ESC 2019, в которых речь шла о пациентах с диабетом и предиабетом, в документе 2023 года внимание акцентировали исключительно на СД и ССЗ. Тем не менее в гайдлайне представили критерии диагностики как сахарного диабета, так и предиабета от Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Американской диабетической ассоциации (АДА).

Один из основных диагностических тестов — уровень гликированного гемоглобина (HbA1c). Этот показатель несложно измерить, он обладает ограниченной индивидуальной вариабельностью. Оценивать HbA1c удобно в любое время — пациенту не обязательно нужно сдавать анализ натощак (табл. 1).

Таблица 1. Диагностические критерии диабета и предиабета по данным ВОЗ и АДА

Скачать

ВОЗ определяет предиабет как уровень HbA1c 6,0–6,4%, в то время как у AДA более широкая трактовка — 5,7–6,4%. Сочетание повышенного уровня HbA1c и глюкозы натощак не требует дообследования — в таких случаях диагноз СД можно поставить сразу. Однако, если эти два показателя противоречат друг другу, следует провести ОГТТ, который остается золотым стандартом диагностики диабета в неясных случаях.

Уровень HbA1c может изменяться при разных заболеваниях и состояниях. Смотрите их в таблице 2. Кроме того, в случаях более короткой продолжительности диабета, таких как ранний СД 1-го типа или острое повреждение поджелудочной железы, уровень HbA1c может быть низким.

Таблица 2. Заболевания и состояния, приводящие к изменению уровня HbA1c

Скачать

Новая шкала оценки риска ССЗ при СД

В обновленной версии рекомендаций эксперты представили новую шкалу SCORE2-Diabetes. Она позволяет оценить 10-летний риск фатального и нефатального инфаркта миокарда и инсульта у пациентов с СД 2-го типа (табл. 3).

К сведению

При разработке шкалы SCORE2-Diabetes использовали алгоритмы шкалы SCORE2 для оценки сердечно-сосудистого риска у пациентов без диабета. В исследование включили данные 229 460 человек старше 40 лет с СД 2-го типа без предшествующих ССЗ. За время наблюдения у них диагностировали 43 706 сердечно-сосудистых событий

Оценка по шкале учитывает традиционные факторы риска ССЗ и данные о течении диабета. Среди традиционных факторов риска ССЗ учитывают возраст, статус курения, систолическое артериальное давление, уровень общего холестерина. Среди данных о течении диабета — возраст на момент постановки диагноза, уровень гликированного гемоглобина, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ). SCORE2-Diabetes откалибрована для четырех групп стран с разным уровнем сердечно-сосудистой смертности: низкий, умеренный, высокий и очень высокий.

Таблица 3. Категории кардиоваскулярного риска у пациентов с СД 2-го типа

Скачать

Эту шкалу рекомендуют применять при СД без тяжелого поражения органов-мишеней (ПОМ) и без симптомов ССЗ [2]. Пациентов с уже диагностированными ССЗ или с тяжелыми ПОМ автоматически относят к категории очень высокого кардиоваскулярного риска. Тяжелые ПОМ:

• рСКФ <45 мл/мин/1,73 м² независимо от альбуминурии;
• рСКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² и микроальбуминурия (отношение альбумина к креатинину в моче 30–300 мг/г; стадия А2);
• протеинурия (отношение альбумина к креатинину в моче >300 мг/г; стадия А3);
• микрососудистое заболевание, по крайней мере, трех разных локализаций (например, микроальбуминурия (стадия A2), ретинопатия, нейропатия).

Снижение веса при ССЗ и СД

Потеря больше 5% веса улучшает гликемический контроль, липидный профиль и снижает уровень АД

Пациентам с СД и ожирением или избыточной массой тела для снижения веса необходимо увеличить физические нагрузки. Эксперты рекомендуют увеличить любую физическую активность, например, ежедневно ходить не менее 10 минут, оптимально — посвящать физическим нагрузкам умеренной интенсивности 150 минут в неделю, интенсивным физическим нагрузкам — 75 минут в неделю. В выборе активности следует учитывать, есть ли осложнения диабета — например, ретинопатия, нейропатия.

Для пациентов с ожирением эксперты рекомендуют рассмотреть прием сахароснижающих препаратов, влияющих на снижение веса: например, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1). Бариатрическую хирургию рекомендуют при высоком и очень высоком риске с ИМТ ≥35 кг/м², когда изменение образа жизни в сочетании с лекарствами, снижающими вес, не приводят к стабильной его потере. Отказ от курения подразумевает никотинзаместительную терапию и индивидуальное консультирование.

Обновленные принципы гипогликемической терапии

Гипогликемические препараты первой линии — иНГЛТ-2 и агонисты рецепторов ГПП-1

В пероральной сахароснижающей терапии предпочтение следует отдавать препаратам для сердечно-сосудистой системы с доказанной эффективностью. Пациентам с очень высоким сердечно-сосудистым риском независимо от контроля гликемии необходимо назначать ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) или агонисты рецепторов ГПП-1 (класс I). При высоком сердечно-сосудистом риске проводят лечение метформином, иНГЛТ-2, агонистом рецепторов ГПП-1 или комбинацией метформина с одним из двух вышеуказанных классов лекарств (IIb). К гипогликемическим препаратам для дополнительного контроля уровня глюкозы отнесли метформин и пиоглитазон. Их применяют, когда у пациента нет сердечной недостаточности.

Таблица 4. Гипогликемическая терапия в зависимости от риска по шкале SCORE2-Diabetes

Скачать

В первую очередь пациентам следует назначать препараты с доказанной пользой в отношении ССЗ. К таким препаратам среди иНГЛТ-2 отнесли эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин, сотаглифлозин, к агонистам рецепторов ГПП-1 — лираглутид, семаглутид (п/к), дулаглутид, эфпегленатид. Гипогликемические средства с доказанной кардиоваскулярной безопасностью:

• Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4) — глиптины
• Эртуглифлозин
• Производные сульфонилмочевины (глимепирид и гликлазид)
• Инсулин гларгин или инсулин деглудек
• Другие агонисты рецепторов ГПП-1: ликсисенатид, эксенатид пролонгированного высвобождения, пероральный семаглутид.

К гипогликемическим средствам без доказанной кардиоваскулярной безопасности в отношении СД 2-го типа эксперты отнесли инсулины короткого действия и другие производные сульфонилмочевины. Эти препараты назначать не следует.

Контроль АД и антигипертензивная терапия

Всем пациентам с СД необходимо регулярно измерять АД для выявления и лечения артериальной гипертензии (АГ) — это поможет снизить риск ССЗ. При первичном посещении кардиолога уровень АД оценивают через 1 и 3 минуты после вертикализации из положения сидя. Это позволяет исключить ортостатическую гипотензию. Если у пациента нормальное и высокое нормальное офисное АД, но при этом есть ПОМ или высокий риск ССЗ, необходимо исключить маскированную АГ.

Антигипертензивную терапию начинают при офисном АД ≥140/90 мм рт. ст. Целевой показатель систолического АД до 65 лет — 120–130 мм рт. ст., но не меньше 120 мм рт. ст. У пациентов старше 65 лет целевые уровни САД составляют 130–139 мм рт. ст.; при высоком риске цереброваскулярных событий САД снижают до уровня <130 мм рт. ст. Тем, кто старше 70 лет, целевые значения САД установили меньше 140 мм рт. ст. и меньше 130 мм рт. ст. — при хорошей переносимости. Для всех пациентов с СД целевой уровень ДАД составляет 70–79 мм рт. ст.

К сведению

В рекомендациях представили информацию о влиянии сахароснижающих препаратов на уровень АД. В клинических испытаниях на фоне лечения семаглутидом наблюдалось устойчивое снижение САД вплоть до 2,6 мм рт. ст. Более выраженный эффект был у иНГЛТ-2: метаанализ семи РКИ продемонстрировал, что препараты вызывают снижение САД на 3,6 мм рт. ст. и ДАД на 1,7 мм рт. ст., что сопоставимо с эффективностью низких доз гидрохлоротиазида

Гиполипидемическая терапия

Гиполипидемическая терапия при СД не изменилась: препаратами первого выбора остаются статины, далее в алгоритме следуют эзетимиб и ингибиторы PCSK9. Если на фоне лечения статинами у пациента сохраняется гипертриглицеридемия, назначают этиловый эфир эйкозапентаеновой кислоты (икозапента этил) в дозе 2 г 2 раза в день. Целевые показатели уровня ЛНП зависят от риска по шкале SCORE2-Diabetes:
• <1,4 ммоль/л при очень высоком риске;
• <1,8 ммоль/л при высоком риске;
• <2,6 ммоль/л при умеренном риске;
• <3,0 ммоль/л при низком риске.

К сведению

Продолжаются клинические исследования Инклисирана — ингибитора синтеза PCSK9. Его вводят подкожно каждые 6 месяцев. Он обеспечивает на 50% более эффективное снижение уровня ЛНП по сравнению со статинами у пациентов с СД и без него. Бемпедоевая кислота — еще один новый гиполипидемический препарат. Она ингибирует фермент АТФ-цитратлиазу, катализирующую одну из реакций синтеза холестерина. По результатам плацебо-контролируемого исследования прием бемпедоевой кислоты ассоциировался со снижением риска смерти от ССЗ, нефатального инфаркта миокарда и инсульта, коронарной реваскуляризации. Она не вызывает развитие диабета и не ухудшает гликемический контроль у пациентов с СД.

Диабет и ишемическая болезнь сердца

При диабете ИБС быстро прогрессирует, протекает тяжело и зачастую характеризуется бессимптомным течением. Вопрос, нужен ли скрининг бессимптомной ИБС при сахарном диабете, остается спорным. В рандомизированных контролируемых исследованиях показали, что у бессимптомных пациентов с СД нет различий в сердечно-сосудистых исходах при рутинном скрининге и стандартной тактике ведения.

При стабильной ИБС реваскуляризация миокарда показана в том случае, если у пациента сохраняется клиника стенокардии напряжения на фоне лечения антиангинальными препаратами. При этом объем ишемизированного миокарда должен составлять >10% ЛЖ.

Гипергликемия при ОКС может быть стрессовой; таким пациентам требуется дообследование

При первичном обследовании у всех пациентов с ОКС необходимо оценивать гликемический статус. Гипергликемия в острой фазе ОКС может быть стрессовой, этого недостаточно для диагностики диабета. Такие пациенты должны пройти дальнейшее обследование после выписки из стационара.

При ОКС необходимо контролировать уровень глюкозы в крови, избегая при этом гипогликемии в первые часы заболевания, поскольку она ассоциирована с развитием гиперкатехоламинемии. Она в большей степени вызывает повреждение миокарда, чем гипергликемия. Чтобы этого избежать, следует чаще определять уровень глюкозы, предпочтительно каждый час.

Непрерывную инфузию инсулина назначают только в тех случаях, когда оптимального контроля гликемии нельзя достигнуть другим способом. Уровень глюкозы в крови следует поддерживать ниже 11,1 ммоль/л, по другим данным — ниже 10,0 ммоль/л.

Полная реваскуляризация показана пациентам с ОКС с элевацией сегмента ST без кардиогенного шока и с многососудистым поражением коронарных артерий (IA). Полная реваскуляризация при ОКС без подъема сегмента ST и при многососудистом поражении имеет более низкий класс доказательности — IIaС. Если у пациента с ОКС и многососудистым поражением диагностировали кардиогенный шок, рутинная немедленная реваскуляризация не инфаркт-связанных поражений не рекомендуется.

Рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с СД и ОКС или хроническим коронарным синдромом при ЧКВ или коронарном шунтировании суммированы на рис. 1.

Рисунок 1. Рекомендации по ДАТТ для пациентов с СД и ОКС или ХКС при проведении ЧКВ или АКШ.

Скачать

Диабет и сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность (СН) — одно из наиболее распространенных проявлений ССЗ у пациентов с СД. Систолическая функция миокарда может быть сохраненной, умеренно сниженной и сниженной. Основными причинами СН при диабете служат ИБС, АГ, прямое или косвенное воздействие на миокард гипергликемии, ожирения и ассоциированных с ними факторов — инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, вегетативной диабетической полинейропатии.

Одно из нововведений в рекомендациях — пациентов с СД при каждом визите к врачу необходимо обследовать на предмет симптомов и признаков СН. При подозрении на сердечную недостаточность следует оценить уровень BNP или NT-proBNP. Концентрации натрийуретического пептида могут быть непропорционально низкими у пациентов с ожирением и женщин, непропорционально высокими при прогрессирующей ХБП, фибрилляции предсердий (ФП) и у пожилых. Тем не менее повышение концентрации NT-proBNP ≥125 пг/мл или BNP ≥35 пг/мл подтверждают диагноз и требуeт дообследования в зависимости от предполагаемого генеза СН.

Следующий этап обследования — ЭхоКГ. Она позволяет оценить структурные и функциональные изменения сердца. Если СН подтверждается, необходимо определить ее фенотип на основе ФВ левого желудочка, а также провести рентгенографию грудной клетки. Она поможет исключить застойные явления, плевральный выпот и легочные заболевания.

Для прогнозирования риска СН среди амбулаторных пациентов с СД эксперты разработали шкалы, одна из которых — WATCH-DM. Она включает вес (ИМТ), возраст, гипертонию, креатинин, уровень ЛПВП, контроль диабета (уровень глюкозы в плазме натощак), продолжительность комплекса QRS на ЭКГ, инфаркт миокарда и АКШ в анамнезе (рис. 1). Увеличение на 1 балл в шкале риска связано с повышением риска СН на 24% в течение 5 лет [3].

Рисунок 2. Шкала риска ХСН WATCH-DM.

Скачать

Для лечения СН со сниженной ФВ ЛЖ по-прежнему рекомендуется квадротерапия: иАПФ/БРА/АРНИ, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона и иНГЛТ-2. Последовательность лечения следует основывать на индивидуальном фенотипе пациента с учетом АД, сердечного ритма и ЧСС, а также функции почек и риска развития гиперкалиемии. Препараты необходимо назначать в низкой дозе и титровать до максимально переносимой.

Эмпаглифлозин или дапаглифлозин назначают пациентам с СД и ФВ ЛЖ >40% для снижения риска госпитализаций с СН и смерти от ССЗ. В качестве сахароснижающей терапии пациентам с СД и высоким риском СН нельзя назначать пиоглитазон, поскольку он повышает вероятность заболевания. При СД и СН также не следует применять ингибитор ДПП-4 саксаглиптин, поскольку в этом случае он увеличивает риск госпитализаций.

Диабет и хроническая болезнь почек

Поражение почек на фоне диабета — ведущая причина хронической болезни почек (ХБП). Поэтому эксперты призывают проводить скрининг ХБП при СД не реже одного раза в год, определяя расчетную СКФ и оценивая уровень альбумина в моче. Пациентам с диабетом и ХБП в дополнение к стандартному лечению следует назначать иНГЛТ-2 или финеренон, либо комбинацию этих препаратов.

Чтобы снизить риск развития ССЗ и почечной недостаточности, пациентам с СД и ХБП с СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м² назначают иНГЛТ-2: канаглифлозин, эмпаглифлозин или дапаглифлозин. Финеренон рекомендуют в дополнение к иАПФ или БРА при СД и СКФ >60 мл/мин/1,73 м², если отношение альбумина к креатинину в моче ≥34 мг/ммоль (≥300 мг/г), или СКФ 25–60 мл/мин/1,73 м² и отношение альбумина к креатинину в моче ≥3 мг/ммоль (≥30 мг/г). Такая схема помогает снизить риск развития сердечно-сосудистых осложнений и почечной недостаточности. Препараты группы агонистов рецепторов ГПП-1 относят к сахароснижающим средствам с предполагаемым нефропротективным действием.

Диабет и фибрилляция предсердий

Оппортунистический скрининг — исследования на выявление заболевания или факторов риска при обращении за любой медпомощью

У пациентов с СД более высокий риск развития ФП в молодом возрасте. Поэтому эксперты рекомендуют оппортунистический скрининг — измерение пульса или регистрации ЭКГ у пациентов старше 65 лет. Если есть другие факторы риска ФП, например, АГ, его назначают и в возрасте младше 65 лет. Систематический скрининг ЭКГ для выявления фибрилляции предсердий необходим пациентам старше 75 лет или при высоком риске инсульта по шкале CHA₂DS₂-VASc.

источник