Фонд по изучению абеталипопротеинемий и родственных заболеваний (ABLRDF) опубликовал обновленное клиническое руководство по диагностике и лечению гиполипидемий. В документе представлена классификация расстройств, клиническая картина при разных формах заболевания, даны рекомендации по диагностике и лечению.
ABLRDF обновил рекомендации по ведению пациентов с гиполипидемиями. Документ опубликован в Journal of Clinical Lipidology. Ученые обращают особое внимание на недостаточную осведомленность врачей о гипобеталипопротеинемиях.
Классификация гипобеталипопротеинемий
Выделяют два класса семейных гипобеталипопротеинемий. К первому относятся заболевания, связанные с нарушением секреции липопротеинов, ко второму — с усиленным катаболизмом липопротеинов.
Заболевания 1-го класса оказывают значительное влияние на рост и развитие ребенка в грудном возрасте и требуют раннего начала оказания медицинской помощи и пожизненного наблюдения в динамике. Гипобеталипопротеинемии 2-го класса протекают практически бессимптомно и не требуют динамического контроля, у таких пациентов снижен риск развития заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Класс 1: Абеталипопротеинемия
Абеталипопротеинемия — это семейная гипобеталипопротеинемия, вызванная нарушением накопления и секреции липопротеинов 1 (FHBL-SD1). Заболевание представляет собой аутосомное рецессивное наследуемое нарушение всасывания жиров, связанное с дефектом синтеза аполипопротеин В-содержащих липопротеинов. Частота встречаемости менее 1 : 1 000 000.
Диагностические критерии абеталипопротеинемии
- Крайне низкое содержание липидов (включая холестерин и триглицериды) в плазме крови.
- Отсутствие аполипопротеин В-содержащих липопротеинов.
- Низкие уровни жирорастворимых витаминов Е (менее 1/100 от нормального уровня), А, К, D и каротиноидов.
- Акантоцитоз и наличие биаллельных патологических вариантов гена MTTP.
В анализе крови также отмечается выраженное снижение концентрации незаменимых жирных кислот, линолевой кислоты и альфа-линоленовой кислоты.
Клиническая картина
Клиническая картина обусловлена нарушением всасывания жиров (в краткосрочной перспективе), а впоследствии — дефицитом жирорастворимых витаминов, особенно витамина Е. В грудном возрасте ведущей считается симптоматика нарушений желудочно-кишечного тракта: стеаторея, рвота, диарея, боли в животе и вздутие живота.
При назначении диеты с низким содержанием жиров отмечается улучшение состояния спустя несколько дней или недель. При отсутствии лечения у пациентов в первые 10 или 20 лет жизни появляется неврологическая симптоматика, связанная с дефицитом витамина Е: снижение и потеря глубоких сухожильных рефлексов, проприоцептивные нарушения и симптомы поражения мозжечка, включая дисметрию, атаксию и походку с расширенной базой; возможны дизартрия, тремор, парестезии.
Описаны случаи воспалительных процессов в мускулатуре, мышечной слабости, искривления позвоночника и аномально высокого свода стопы. Со стороны органа зрения симптоматика включает пигментную дегенерацию сетчатки, которая начинает проявляться в детстве и при отсутствии лечения приводит к слепоте к 40 годам.
Класс 1: Семейная гипобеталипопротеинемия, вызванная нарушением накопления и секреции липопротеинов 2 (FHBL–SD2).
Выделяют биаллельную и моноаллельную формы заболевания.
Биаллельная форма
При биаллельной форме клиническая картина практически неотличима от абеталипопротеинемии, для проведения дифференциальной диагностики необходимо секвенирование генов MTTP и APOB. Для предотвращения полиорганной дисфункции, схожей с таковой при абеталипопротеинемии, также необходимы раннее выявление заболевания и начало лечения. При обследовании у пациентов в плазме крови практически отсутствуют аполипопротеин В-содержащие липопротеины, отмечается очень низкое содержание жирорастворимых витаминов (особенно Е и А), выраженное снижение уровня незаменимых жирных кислот.
Моноаллельная форма
Моноаллельная форма заболевания встречается достаточно часто, ее распространенность составляет 1 : 700—3000 (по данным различных исследований). Расстройство чаще всего протекает бессимптомно. У пациентов отмечается низкий (но не нулевой) уровень холестерина липопротеинов низкой плотности в плазме крови, возможен очень низкий уровень аполипопротеина В (как правило, уровень обоих показателей составляет около 24% от нормы), небольшое снижение уровня печеночных ферментов; имеется риск развития жировой дистрофии печени.
Класс 1: Болезнь задержки хиломикронов
Болезнь задержки хиломикронов — это семейная гипобеталипопротеинемия, вызванная нарушением накопления и секреции липопротеинов 3 (FHBL-SD3).
Заболевание встречается крайне редко и связано с нарушением секреции хиломикронов энтероцитами.
Клиническая картина
Заболевание начинается с проявлений расстройств ЖКТ, обнаруживаемых уже с рождения. У ребенка развивается диарея, мальабсорбция; часто отмечаются рвота и вздутие живота. Неврологическая симптоматика, включая проприоцептивные нарушения и арефлексию, развивается у детей только в старшем возрасте, в среднем, около 12 лет. Могут отмечаться мышечные боли и крампи, а также минимальные зрительные нарушения, такие как нистагм, мягкое нарушение восприятия цветов в сине-желтой гамме и более долгая адаптация к темноте.
Диагностика
При проведении анализа крови выявляется снижение (на 50%) общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности при нормальном уровне триглицеридов, что является отличительным диагностическим признаком данного расстройства. Значительно снижена концентрация в плазме крови жирорастворимых витаминов. Характерным признаком заболевания у части пациентов является повышение уровня креатинкиназы в 5—10 раз.
Класс 2: Семейная гипобеталипопротеинемия, вызванная усилением распада липопротеинов (FHBL-ЕС1 биаллельная и моноаллельная, FHBL-ЕС2)
В данной группе заболеваний гиполипидемия вызвана усилением распада липопротеинов в связи с нарушениями в гене ANGPTL3 (тип 1) или PCSK9 (тип 2). При этом всасывание жиров и жирорастворимых витаминов не нарушается, и, таким образом, отсутствует характерная для расстройств 1-го класса клиническая картина.
При расстройствах первого типа в анализе крови отмечается снижение уровня всех липопротеинов и аполипопротеинов. При биаллельной форме значительно снижен уровень холестерина липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов; при моноаллельной форме снижение концентрации липопротеинов низкой плотности выражено меньше, чем при биаллельной. Для расстройств второго типа характерно содержание холестерина липопротеинов низкой плотности в плазме крови на 21—40% ниже нормы.
Обследование пациентов с гипобеталипопротеинемиями класса 1
Ежегодное обследование пациентов должно включать оценку физического развития (сравнение веса и роста с возрастными нормативами), неврологического статуса (особое внимание следует уделять черепно-мозговым нервам, проприоцепции, мозжечковой симптоматике, глубоким сухожильным рефлексам), офтальмологического статуса (обследование глазного дна), обследование ЖКТ (наличие вздутия живота, гепатомегалии, желтухи).
Обязательно проводится клинический анализ крови с определением количества ретикулоцитов. В биохимический анализ крови рекомендуется включить следующие показатели: липидный профиль, аполипопротеин В и А1, альбумин, печеночные ферменты, билирубин, гамма-глутамилтрансфераза, 25-ОН витамин D, витамины А, Е и В12, МНО, фолаты, ферритин, кальций, фосфор, креатинин, ТТГ.
Дополнительные исследования включают электромиографию, электроретинографию и электроокулограмму, УЗИ печени, ультразвуковую эластографию (FibroScan) и определение индекса FIB-4, измерение минеральной плотности костной ткани, эхокардиографию.
Рекомендации по диете
Жиры должны составлять менее 10—15% суточного рациона (менее 15 г/сут), а у детей грудного возраста — не более 5—10% от общего количества калорий. Количество потребляемого с пищей жира может быть увеличено при хорошей переносимости у детей старшего возраста и взрослых. Незаменимые жирные кислоты (альфа-линоленовая/линолевая) должны составлять 2—4% от суточной нормы калорий.
Прием длинноцепочечных жирных кислот не рекомендован отдельно от незаменимых жирных кислот. Среднецепочечные триглицериды могут предотвращать дефицит питания у грудных детей. Каприловая и каприновая кислоты содержат 8,3 калории на грамм (14,25 г = 1 ст.ложка = 15 мл = 115 ккал). Лауриновая кислота не рекомендована.
Рекомендации по приему витаминов
Витамин Е: 100—300 МЕ/кг/сут. (50 МЕ/кг/сут. при FHBL-SD3 диагностированной до 1 года).
Витамин А: 100—400 МЕ/кг/сут.
Витамин D: 800—1200 МЕ/кг/сут.
Витамин К: 5—35 мг/нед.
При необходимости возможно назначение внутримышечных инъекций альфа-токоферола в дозировке 50 мг 1—2 раза в неделю.