Эксперты эндокринного общества (Endocrine Society) обновили рекомендации по ведению пациентов с диабетом и высоким риском развития гипогликемии. Ключевая роль отводится применению систем непрерывного мониторинга глюкозы.

Междисциплинарная команда экспертов подготовила 10 ключевых рекомендаций, отвечающих на основные вопросы, связанные с развитием гипогликемии у пациентов с диабетом. Документ опубликован в Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism.

Гипогликемия (снижение уровня глюкозы в плазме крови) часто встречается у пациентов с диабетом, особенно при приеме инсулина и производных сульфанилмочевины. При сахарном диабете 1-го типа клинически значимые эпизоды гипогликемии могут отмечаться до двух раз в неделю. При сахарном диабете 2-го типа гипогликемия наблюдается реже, но вероятность ее развития повышается при наличии факторов риска:

• прием лекарственных средств (например, инсулин, сульфанилмочевина),
• длительное течение заболевания,
• сопутствующая почечная и/или печеночная патология.

Гипогликемия отрицательно сказывается на здоровье как взрослых, так и детей, вызывает стресс у пациентов и их родственников, ухудшает качество жизни, снижает приверженность пациента лечению, повышая риск развития сопутствующих заболеваний.

Определение гипогликемии

В 2018 году восемь организаций, включая Эндокринное общество, в консенсусном заявлении дали определение трех уровней гипогликемии.

Рекомендации эндокринного общества

Рекомендация 1. Пациентам с диабетом 1-го типа, получающим многократные ежедневные инъекции инсулина, показан непрерывный мониторинг глюкозы (НМГ) вместо самостоятельного контроля ее уровня путем взятия крови из пальца.

Пациенты должны быть хорошо осведомлены об использовании устройств для НМГ и уметь интерпретировать полученные от них данные. Самостоятельный контроль уровня глюкозы остается необходимым для валидации или подтверждения полученных при мониторинге данных, например, в случаях, когда симптомы не соответствуют показателям сенсора или на период его разогрева.

Системы для НМГ производят анализ концентрации глюкозы каждые 1—5 минут и автоматически передают полученные данные на различные устройства: ресивер, смартфон или инсулиновые помпы. Современные гаджеты имеют системы оповещения пользователя о критических изменениях в уровне глюкозы. Учитывая повышенную стрессовую нагрузку для пациентов, возникающую при получении таких оповещений, в приборах вручную могут быть откалиброваны пороговые значения для уведомлений.

Рекомендация 2. Детям и взрослым с диабетом 1-го типа рекомендовано использование систем непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени и алгоритмизированных инсулиновых помп с НМГ вместо многократных ежедневных инъекций с самостоятельным контролем гликемии три раза в день или чаще.

Контроль уровня глюкозы с помощью взятия крови из пальца может быть необходим для валидации или подтверждения показаний систем мониторинга.

Рекомендация 3. Пациентам с диабетом 2-го типа, принимающим инсулин и/или сульфанилмочевину и входящим в группу риска по развитию гипогликемии, показано применение систем непрерывного мониторинга глюкозы в режиме реального времени.

Возможно применение профессиональных устройств (краткосрочное диагностическое исследование гликемического профиля пациента) и персональных устройств (для использования в домашних условиях и оценки состояния здоровья самим пациентом и его лечащим врачом).

Рекомендация 4. Показано применение систем непрерывного мониторинга глюкозы у пациентов стационаров с высоким риском развития гипогликемии.

При этом для валидации и оценки точности показаний систем рекомендовано периодически оценивать концентрацию глюкозы в крови у постели больного.

Показания для проведения непрерывного мониторинга глюкозы у пациентов стационаров:

• установленный риск гипогликемии;
• возраст от 65 лет;
• ИМТ ≤27 кг/м²;
• сахарный диабет 1-го типа, при котором пациентам часто проводился контроль гликемии различными методами;
• необходимость применения стероидов в высоких дозах либо снижения дозировки стероидов;
• пациенты, нуждающиеся в парентеральном и энтеральном питании, у которых может возникнуть риск развития гипогликемии при отмене, замене или перерыве в питании;
• изоляция пациента в связи с инфекционным заболеванием (например, COVID-19), что позволяет минимизировать лишние контакты для медицинского персонала и снизить необходимость использования средств индивидуальной защиты;
• хроническая почечная недостаточность (стадии 3—5) и/или печеночная недостаточность или наличие тяжелого заболевания, повышающего риск развития гипогликемии;
• сопутствующие заболевания, повышающие риск гипогликемии, такие как острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, активный канцерогенез, сердечная недостаточность с застойными явлениями, заболевания поджелудочной железы, инфекции;
• наличие гипогликемии в анамнезе или гипогликемия во время текущей госпитализации.

Рекомендация 5. При поступлении в стационар пациента с установленной системой непрерывного мониторинга глюкозы с алгоритмизированной инсулиновой помпой или без нее рекомендовано продолжать мониторинг с периодической оценкой гликемии у постели больного.

Рекомендация 6. У стационарных пациентов с риском развития гипогликемии рекомендуется ведение электронных карт здоровья с программами по оценке и коррекции уровня глюкозы в крови для выявления риска развития гипо- и гипергликемии и своевременного предупреждения медицинского персонала о развивающемся угрожающем состоянии у пациента.

Рекомендация 7. Детям и взрослым с высоким риском развития гипогликемии, которые получают амбулаторную терапию базальным инсулином, рекомендовано применение аналогов инсулина длительного действия вместо нейтрального протамина Хагедрона.

Рекомендация 8. Детям и взрослым с высоким риском развития гипогликемии, которые получают базально-болюсную терапию инсулином, рекомендовано применение быстродействующих аналогов инсулина вместо человеческого инсулина короткого действия.

Рекомендация 9. Детям и взрослым с диабетом 1-го и 2-го типов, которые получают терапию инсулином и наблюдаются амбулаторно, рекомендовано обеспечить доступные структурированные образовательные программы для получения информации о том, как избежать повторения эпизодов гипогликемии.

Рекомендация 10. Пациентам с тяжелой формой гипогликемии рекомендовано использование препаратов глюкагона, не требующих разведения.

источник