Европейское общество кардиологов (ESC) обновило рекомендации 2019 года по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при диабете, представив новый инструмент для определения сердечно-сосудистого риска SCORE2-Diabetes, подходы к определению категорий риска и алгоритм лечения. Предиабет исключен из рекомендаций.

Новые рекомендации ESC сосредоточены на больных диабетом 1-го и 2-го типов, документ опубликован в European Heart Journal.

Новые концепции

• Предиабет более не рассматривается в руководстве из-за отсутствия четких доказательств.
• Рекомендуется новая шкала SCORE2-Diabetes для определения 10-летнего риска сердечно-сосудистых заболеваний при диабете 2-го типа.
• Новый подход к определению категорий сердечно-сосудистого риска при диабете 2-го типа: в зависимости от наличия атеросклеротических заболеваний, тяжелого поражения органов-мишеней или 10-летнего риска, определенного SCORE2-Diabetes.
• Разделены рекомендации для пациентов с атеросклеротическими заболеваниями, тяжелым поражением органов мишеней и без них.
• Сахароснижающие препараты впервые классифицированы на препараты с сердечно-сосудистой пользой и безопасные для сердечно-сосудистой системы.
• Даны рекомендации по скринингу и диагностике сердечной недостаточности (СН) при диабете.
• Лечение СН при диабете представлено для каждой фракции выброса отдельно.
• Предложен новый алгоритм выбора сахароснижающих препаратов при СН и диабете.
• Оппортунистический скрининг фибрилляции предсердий у пациентов с диабетом младше 65 лет.
• Управление сердечно-сосудистым риском у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) и диабетом. Оценка сердечно-сосудистого риска

Сахарный диабет 2-го типа

У больных диабетом 2-го типа в 2-4 раза повышен риск развития сердечно-сосудистых заболеваний: ишемической болезни сердца (ИБС), СН, фибрилляции предсердий (ФП), инсульта, заболеваний аорты и периферических артерий. Диабет — также основной фактор риска для развития хронической болезни почек (ХБП).

Все это повышает вероятность сердечно-сосудистых событий, сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин.

Многие пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями имеют не диагностированный диабет 2-го типа.

Оценка сердечно-сосудистого риска

При оценке важно учитывать анамнез, симптомы, данные обследований, наличие атеросклеротических заболеваний или тяжелого поражения органов-мишеней.

Тяжелое поражение органов-мишеней определяется как:

• расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м² независимо от альбуминурии,
• рСКФ 45–59 мл/мин/1,73 м² и микроальбуминурия: альбумин-креатининовое соотношение (АКС) 30–300 мг/г, стадия А2,
• протеинурия: АКС>300 мг/г, стадия А3,
• микрососудистые заболевания как минимум в трех различных локализациях: например, микроальбуминурия (стадия А2) плюс ретинопатия плюс нейропатия.

Категории сердечно-сосудистого риска

Новая шкала SCORE2-Diabetes

Пациентам с диабетом 2-го типа в возрасте 40 лет и старше при условии отсутствия атеросклеротического заболевания или тяжелого поражения органов-мишеней рекомендуется оценивать 10-летний риск с использованием новой шкалы SCORE2- Diabetes.

Новая шкала включает информацию о возрасте, статусе курения, систолическом артериальном давлении (САД), уровне общего холестерина и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), а также специфичную для диабета информацию: возраст на момент постановки диагноза, значение HbA1c, расчетную скорость клубочковой фильтрации.

Шкала откалибрована для четырех типов стран: с низким, средним, высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, и предназначена для европейской популяции.

Рекомендации ESC по оценке сердечно-сосудистого риска у больных диабетом 2-го типа:

Новые рекомендации (в документе 2023 года):

1. 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется оценивать, используя шкалу SCORE2-Diabetes при диабете 2-го типа, отсутствии симптомов атеросклеротических заболеваний или тяжелого поражения органов-мишеней.

Остальные рекомендации:

1. Рекомендуется скрининг тяжелых поражений органов-мишеней при диабете.
2. Необходимо оценить анамнез и наличие симптомов, указывающих на атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания у пациентов с диабетом.
3. При отсутствии симптомов атеросклеротических заболеваний и тяжелого поражения органов-мишеней рекомендуется оценивать 10-летний риск.

Снижение сердечно-сосудистого риска при диабете 2-го типа

Образ жизни

Изменение образа жизни рекомендуется в качестве основной меры профилактики и лечения.

Масса тела

При избыточной массе тела и ожирении потеря более 5% веса улучшает гликемический контроль, уровень липидов и артериальное давление. Этих эффектов можно достичь за счет улучшения энергетического баланса и/или лекарств от ожирения.

Однако сахароснижающие препараты – агонисты рецептора ГПП-1, двойной агонист тирзепатид и ингибиторы SGLT2 также значительно снижают массу тела.

Учитывая дополнительные положительные эффекты агонистов рецептора ГПП-1 и ингибиторов SGLT2 на исходы сердечно-сосудистых заболеваний, препараты должны быть предпочтительным выбором среди сахароснижающих у пациентов с избыточной массой тела, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями при диабете 2-го типа.

Если вес не контролируется при изменении образа жизни и лечении, ESC рекомендует бариатрическую хирургию, но с учетом потенциальных побочных эффектов.

Рекомендации ESC по снижению веса

Новые рекомендации (в документе 2023 года):

1. При повышенной массе тела и ожирении, необходимо стремиться снизить вес и увеличить физические нагрузки для улучшения метаболического контроля и улучшения профиля сердечно-сосудистых рисков.
2. Сахароснижающие препараты с эффектом потери веса, например, агонисты рецептора ГПП-1, должны быть рассмотрены при повышенной массе тела и ожирении.
3. Бариатрическая хирургия должна быть рассмотрена для пациентов с высоким и очень высоким риском, индексом массы тела ИМТ³35 кг/м2 (II класс и выше по классификации ВОЗ), когда повторяющиеся и структурированные попытки изменения образа жизни вместе со снижающими вес препаратами не приводят к устойчивой потере массы тела.

Изменение питания

Средиземноморская диета улучшает гликемический контроль, уровень липидов и артериальное давление.

Переход от животного к растительному рациону питания также может снизить риск атеросклеротических заболеваний.

Следует избегать употребления сахара, подслащенных безалкогольных напитков и фруктовых соков. Употребление алкоголя должно быть умеренным, поскольку увеличивает артериальное давление и массу тела.

Диета с высоким содержанием белка (30% белков, 40% углеводов и 30% жиров), видимо, превосходит стандартную диету (15% белков, 55% углеводов и 30% жиров). Обе диеты одинаковы в снижении массы тела и окружности талии, но при высоком содержании белка отмечалось большее снижение факторов риска: HbA1c, холестерина, триглицеридов и артериального давления.

Людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабете рекомендуется снизить потребление соли, поскольку это может снизить систолическое АД в среднем на 5,8 мм рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией, на 1,9 мм рт. ст. у пациентов с нормальным давлением.

Замена соли со сниженным уровнем натрия и повышенным уровнем калия снижает инсульт, сердечно-сосудистые заболевания и общую смертность у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Рекомендация ESC по питанию при диабете 2-го типа в документе 2023 года: придерживаться средиземноморской или растительной диеты с высоким содержанием ненасыщенных жиров, чтобы снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Физическая активность

Регулярная умеренная или интенсивная физическая активность благоприятно воздействует на метаболический контроль и факторы риска.

Наиболее благоприятный эффект оказывает сочетание упражнений на выносливость и упражнений с отягощениями.

Высокая общая физическая активность связана с более низким риском сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин.

Физические упражнения рекомендуются и пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями: ИБС, ФП, сердечной недостаточностью с умеренно сниженной фракцией выброса.

Интервальные тренировки на выносливость с изменением интенсивности (например, интервальная ходьба, чередующаяся между умеренной и высокой интенсивностью) дают лучшие эффекты по сравнению с непрерывной ходьбой умеренной интенсивности в отношении массы тела, окружности талии и контроля уровня глюкозы.

Упражнения с отягощениями рекомендуется выполнять не реже двух раз в неделю (интенсивность 60–80% от индивидуального максимума одного повторения). Для пожилых или нетренированных взрослых нужен меньший объем и меньшая интенсивность, особенно на начальном этапе продолжительностью 3–6 недель.

Необходимо поощрять увеличение любой физической активности, поскольку было доказано, что даже дополнительные 1000 шагов ходьбы в день полезны. Более того, рекомендуется постепенное повышение уровня активности.

Рекомендации ESC по физической активности при диабете 2-го типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями и без них

1. Увеличить любую физическую активность всем пациентам с диабетом 2-го типа с сердечно-сосудистыми заболеваниями или без них. Оптимальны 150 минут умеренной интенсивности в неделю или 75 минут в неделю интенсивных упражнений на выносливость.
2. Упражнения с отягощениями в дополнении к упражнениям на выносливость рекомендуется выполнять не реже двух раз в неделю.
3. Рассмотреть возможность проведения стресс-теста с определением максимально переносимой физической нагрузки у пациентов с диабетом 2-го типа и сердечно-сосудистыми заболеваниями перед началом выполнения структурированных упражнений.

Рекомендации 2023 года:

1. Физические упражнения рекомендуется адаптировать к сопутствующим состояниям и заболеваниям при диабете 2-го типа, например, слабости, нейропатии, ретинопатии.
2. Пациентам с диабетом 2-го типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием (ИБС, СН с разными фракциями выброса или ФП) рекомендуются структурированные физические нагрузки для улучшения метаболического контроля, улучшению качества жизни, а также уменьшения сердечно-сосудистых событий.
3. Поведенческие вмешательства, такие как постановка и переоценка целей, самоконтроль, обратная связь должны быть рассмотрены для поощрения физической активности.
4. Можно использовать носимые трекеры активности для повышения уровня физической активности

Отказ от курения

Это ключевое изменение образа жизни, приводит к снижению смертности при сердечно-сосудистых заболеваниях на 36%.

Если поощрения и мотивации недостаточно, необходимо как можно скорее прибегнуть к лекарственной терапии.

Электронные сигареты рассматривались как потенциальное средство помощи, позволяющее перейти от курения к воздержанию, но их применение следует ограничить коротким периодом времени. Консенсус относительно эффективности и безопасности этого подхода еще не достигнут.

Целевые показатели гликемии

Рекомендации ESC по целевым показателям гликемии у пациентов с диабетом 2-го типа в документе 2023 года:

1. Для снижения заболеваний коронарных артерий в долгосрочной перспективе следует рассмотреть возможность жесткого контроля гликемии, предпочтительно используя препараты с доказанной пользой для сердечно-сосудистых заболеваний.

Остальные рекомендации:

2. Для уменьшения микрососудистых осложнений рекомендуется жесткий гликемический контроль с HbA1C меньше 7%.
3. Следует избегать гипогликемии, особенно при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Рекомендуется индивидуальный подход к целевым показателям HbA1C в зависимости от сопутствующих заболеваний, продолжительности диабета и ожидаемой продолжительности жизни.

Сахароснижающие препараты для уменьшения риска атеросклеротических заболеваний

Диабет 2-го типа распространен среди пациентов с атеросклеротическими заболеваниями и высоким риском их развития. С другой стороны, атеросклеротические заболевания часто встречается при диабете.

ESC рекомендуют проводить скрининг всех пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на диабет 2-го типа

Многие клинические решения не зависят от контроля уровня глюкозы. Диагноз сахарный диабет 2-го типа может служить основой для принятия решений по снижению сердечно-сосудистого риска.

ESC предложило разделить сахароснижающие препараты на лекарства с пользой для сердечно-сосудистой системы и безопасные для нее, исходя из результатов недавних исследований.

Сахароснижающие препараты с пользой для сердечно-сосудистой системы, продемонстрированной в исследованиях сердечно-сосудистых исходов:

1. ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 (SGLT2): эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин, сотаглифлозин;
2. агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1).

Сахароснижающие препараты с предполагаемой пользой для сердечно-сосудистой системы:

1. метформин;
2. пиоглитазон.

Безопасные для сердечно-сосудистой системы сахароснижающие препараты, данные специализированных исследованиях сердечно-сосудистых исходов:

1. ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ДПП-4): ситаглиптин, алоглиптин, линаглиптин;

2. ингибиторы натрий-глюкозного котранспондера-2 (SGLT-2): эртуглифлозин;

3. агонисты рецепторов ГПП-1: ликсисенатид, эксенатид с модифицированным высвобождением, пероральный семаглутид;

4. производные сульфонилмочевины: глимепирид, гликлазид;

5. инсулин гларгин и инсулин деглудек.

Влияние на сердечно-сосудистую систему старых сахароснижающих препаратов, не проверенных в исследованиях сердечно-сосудистых исходов

Метформин

Несмотря на долгую историю применения метформина в качестве препарата первой линии терапии при диабете 2-го типа, специальных исследований оценки сердечно-сосудистой безопасности или эффективности не проводилось.

У пациентов с ожирением и впервые диагностированным диабетом без предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний метформин снижал частоту инфаркта на 39%, коронарную смертность на 50% и инсульта на 41% в течение периода наблюдений 10,7 лет.

Однако метаанализ 13 исследований не показал статистически значимых различий в сердечно-сосудистых исходах метформина.

Пациентам, которым уже назначен метформин, ESC рекомендует добавить ингибиторы SGLT2 и/или агонисты рецепторов ГПП-1, независимо от необходимости дополнительного контроля уровня глюкозы.

При атеросклеротических заболеваниях и диабете в качестве первой линии терапии следует назначить ингибитор SGLT2 или агонист рецептора ГПП-1, назначение метформин рассматривают, когда требуется дополнительный контроль уровня глюкозы.

Производные сульфонилмочевины

За исключением глимепирида и гликлазида модифицированного высвобождения, специальные оценки сердечно-сосудистой безопасности для препаратов сульфонилмочевины не проводились.

В исследовании UKPDS хлорпропамид и глибенкламид не оказали значимого влияния на исходы сердечно-сосудистых заболеваний, но не было и сигналов о риске сердечно-сосудистых заболеваний.

Более интенсивная стратегия контроля на основе гликлазида также не приводила к значительному улучшению сердечно-сосудистых исходов, серьезных проблем с сердечно-сосудистой безопасностью не наблюдалось.

Рекомендации ESC по сахароснижающей терапии при диабете и атеросклеротических заболеваниях

Новые рекомендации (в документе 2023 года):

1. Отдавать приоритет в использовании сахароснижающих препаратов с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы, затем препаратам с доказанной безопасностью для сердечно-сосудистой системы.
2. Если необходим дополнительный контроль уровня глюкозы, метформин следует рассмотреть у пациентов диабетом 2-го типа и атеросклеротическими заболеваниями сердца и сосудов.
3. Если необходим дополнительный контроль уровня глюкозы, можно рассмотреть назначение пиоглитазона при диабете 2-го типа, атеросклеротических заболеваниях без сердечной недостаточности.

Пересмотренные рекомендации (в документе 2023 года):

4. Ингибиторы SGLT2 с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы рекомендуются пациентам с диабетом 2-го типа и атеросклеротическими заболеваниями для снижения сердечно-сосудистых событий, независимо от исходного и целевого значения HbA1c и сопутствующего приема сахароснижающих препаратов.
5. Агонисты рецепторов ГПП-1 с доказанной пользой для сердечно-сосудистой системы рекомендуются пациентам с диабетом 2-го типа и атеросклеротическими заболеваниями для снижения сердечно-сосудистых событий, независимо от исходного и целевого значения HbA1c и сопутствующего приема сахароснижающих препаратов.

Рекомендации ESC по сахароснижающей терапии при диабете 2-го типа без атеросклеротических заболеваний или тяжелых поражений органов-мишеней

1. Следует рассмотреть возможность лечения метформином пациентов с диабетом 2-го типа без атеросклеротических заболеваний или тяжелого поражения органов-мишеней с низким или умеренным сердечно-сосудистым риском.
2. Можно рассмотреть возможность лечения метформином пациентов с диабетом 2-го типа без атеросклеротических заболеваний или тяжелого поражения органов-мишеней с высоким или очень высоким сердечно-сосудистым риском.

Пересмотренная рекомендация (в документе 2023 года):

3. Лечение ингибитором SGLT2 или агонистом рецепторов ГПП-1 пациентов с диабетом 2-го типа без атеросклеротических заболеваний или без тяжелого поражения органов-мишеней следует рассмотреть при 10-летнем риске сердечно-сосудистых заболеваний 10% и выше.

источник