Новозеландские врачи изучили, как меняется материнская и младенческая заболеваемость, если более активно лечить диабет у беременных. В исследовании, проведенном в десяти роддомах на 1096 беременных с диабетом и опубликованном в журнале PLoS One, врачи показали, что снижение границ нормы глюкозы в крови при диабете беременных на 0,3-0,5 миллимоль в литре снизило риск осложнений со стороны детей примерно в два раза. При этом доля осложнений родов со стороны матерей выросла на столько же. Выросла и нагрузка на медицинских работников.
Гестационный сахарный диабет (ГСД), или диабет беременных, обнаруживают примерно у каждой десятой-двадцатой беременной в России, и со временем это число только увеличивается. Заболевание несет риски и для плода, и для матери: наиболее распространенный и изученный из них — избыточный вес плода (макросомия) и связанные с ним осложнения в родах. Кроме того, повышается риск инфекционных осложнений, и, по отдельным данным, неврологических и метаболических нарушений в детском и взрослом возрасте.
Статистически обоснованное понимание того, что ГСД в части лечения и диагностики отличается от обычного сахарного диабета второго типа, появилось лишь в последнем десятилетии прошлого века. У диагностических критериев ГСД, предложенных в последние 30 лет, широкий разброс, и поэтому они показывают разные уровни заболеваемости.
Изменение распространенности ГСД при применении разных критериев его диагностики
He et al. / Journal of Diabetes Investigation, 2019
Похожая картина и с целевым уровнем глюкозы при ГСД. В ряде случаев лечение ГСД сводится к изменению диеты и образа жизни, но зачастую требуется медикаментозное лечение, которое сопряжено с рисками гипогликемии. Где находится золотая середина между максимально активной профилактикой осложнений ГСД и минимальными побочными эффектами от его лечения — непонятно. Нюансы национальных систем здравоохранения могут сдвигать этот баланс в разные стороны.
Статистики и врачи из Новой Зеландии во главе с Кэролайн Кроутер (Caroline A. Crowther) провели популяционное исследование того, как меняется материнская и младенческая заболеваемость, если поменять целевые цифры уровня глюкозы для пациенток с ГСД. Исследование провели на базе десяти роддомов (их амбулаторные отделения функционально примерно соответствуют российской системе женских консультаций). За время исследования в наблюдение и анализ включили 1096 женщин с ГСД, выявленным на сроке 22-34 недели беременности.
Исходно все роддома работали в соответствии с национальными клиническими рекомендациями, подразумевавшими, что при ГСД надо стремиться к уровню глюкозы натощак < 5,5, через час после теста с приемом 75 грамм глюкозы — < 8,0, а через два часа — < 7,0 миллимоль (здесь и ниже указаны уровни глюкозы в плазме венозной крови). Раз в четыре месяца с начала исследования два случайно выбранных роддома переводили со старых на новые, более строгие критерии контроля уровня глюкозы в тесте (целевой уровень, соответственно, ≤ 5,0, ≤ 7,4 и ≤ 6,7 миллимоль в литре). Новые целевые цифры заставляли врачей в части случаев менять схему лечения пациенток. На перевод всех учреждений на новый режим ушло 16 месяцев.
За время наблюдения 599 детей родилось у 595 матерей с более строгим контролем уровня глюкозы и 505 — у 501 матери с менее строгим контролем.
Макросомия плода отмечена у 14,7 процента детей из группы более строгого контроля и 15,1 процента в контрольной группе (p = 0,97 после поправки на индекс массы тела матери, расу и диагностированный до данной беременности СД). Риск перинатальных осложнений со стороны плода или мертворождения составил в двух группах, соответственно, 1,3 и 2,6 процента (p = 0,032 после поправки на этнические и демографические показатели). Большинство выявленных осложнений составили связанные с дистоцией плечиков. Частота поступления новорожденных в палату интенсивной терапии и длительность нахождения там были незначимо ниже в группе более активного лечения ГСД.
Частота осложнений со стороны матери составила 5,9 процента в основной группе и 3,0 процента в контрольной (после поправки ОР 2,28, p = 0,025). Большинство этих осложнений пришлось на тяжелые послеродовые кровотечения, коагулопатию и тромбозы. Между группами не было разницы в частоте послеродовых инфекций, эклампсии и нарушений грудного вскармливания. Число случаев гипогликемии у матерей и детей в двух группах тоже не отличалось. В группе более строгого контроля было больше женщин, получавших медикаменты для снижения уровня глюкозы в крови (67,9 и 58,5 процента в двух группах, ОР 1,20, p = 0,047 после поправки на срок беременности и исходные результаты глюкозотолерантного теста).
Исследование закономерно показало, что более агрессивное лечение ГСД снижает риски для плода, хотя и не в отношении всех осложнений ГСД. Одновременно с этим врачи отметили неожиданное и статистически значимое повышение риска осложнений со стороны матери, связь которого с лечением ГСД пока неясна. Кроме того, повышение частоты назначения препаратов для лечения СД влечет за собой повышение нагрузки на здравоохранение и стоимости лечения — для общественного здравоохранения это немаловажный аспект.
Хотя выявленные закономерности и должны носить общий характер, но, разумеется, нельзя вслепую экстраполировать цифры из исследования на другие страны. Распространенность ГСД зависит от этнического состава, возраста матерей и образа жизни, а частота акушерских осложнений и стоимость скрининга и лечения кардинально различаются в разных учреждениях. Результаты, полученные в похожем исследовании в России, тоже показывают снижение рисков для детей и рост доли матерей, которым назначают медикаменты для контроля ГСД, но неодстаточно сведений об осложнениях со стороны матерей.
Из работы доктора Кроутер с коллегами видно, что при ужесточении критериев компенсации ГСД существует этап, на котором «интересы» организмов матери и плода могут начать расходиться. И вероятно, этот этап наступает близко к тем цифрам, к которым сейчас пришла эндокринология. Поиск оптимального соотношения риска и пользы — задача будущих исследований.