Обсуждение
Резюме и обсуждение основного результата исследования
В результате проведенного исследования было установлено, что среди обследованных пациентов сахарный диабет как 1, так и 2 типа более чем в 50% случаев сопровождается развитием анемического синдрома, при этом в структуре анемии при сахарном диабете 2 типа преобладает анемия хронических заболеваний. Данный вид анемии у пациентов с сахарным диабетом был ассоциирован с повышением маркеров воспаления — СОЭ, СРБ и количества лейкоцитов, а также с повышением содержания гепсидина крови.
Согласно данным литературы, распространенность анемического синдрома у пациентов с сахарным диабетом несколько ниже [10, 11]. Так, по результатам исследования, проведенного в 2010 г. в республике Татарстан, частота развития анемического синдрома у пациентов с сахарным диабетом 1 типа составила 34%, при этом вид анемии зависел от наличия и выраженности диабетической нефропатии — у пациентов с сохраненной функцией почек и без клинических проявлений диабетической нефропатии преобладала железодефицитная анемия, у лиц со сниженной функцией почек — анемия хронических заболеваний [12].
Кроме того, в данном исследовании также имела место диссоциация параметров дифференциальной диагностики, а практически каждый третий случай анемии был расценен как сочетание анемии хронических заболеваний и истинного железодефицита [12].
По данным опубликованного в 2019 г. исследования, проведенного на базе БУЗ ВО «ВГКБСМП №10» г. Воронежа, частота встречаемости анемии в когорте пациентов с сахарным диабетом 2 типа составила 28,2%, структура анемического синдрома при этом не зучалась, но было отмечено, что у пациентов с хронической болезнью почек 1–3 стадии частота анемии была несколько выше и составляла 30,7% [13]. Масштабное исследование, проведенное в 2015 г. на базе «Мобильного Диабет-центра» в рамках Федеральной целевой программы «Сахарный диабет», также показало, что распространенность анемии была выше в группах пациентов с хронической болезнью почек и составила 38,8% и 22,6% соответственно у пациентов с 1 и 2 типами сахарного диабета [14].
Изучение структуры анемического синдрома при этом не было целью исследования, а исследовалась зависимость частоты и тяжести анемии от наличия и стадии хронической болезни почек, в том числе микроальбуминурии. Так, было показано, что у больных с диабетическим поражением почек частота выявления анемии превышает таковую у больных с недиабетической почечной патологией без различия в степени ее тяжести [14].
Аналогичное исследование частоты анемии у пациентов с сахарным диабетом было проведено в Кувейте и опубликовано в 2017 г. [15]. Согласно результатам исследования, частота анемии у пациентов с сахарным диабетом составила 28,5% и была выше среди женщин (35,8%), чем среди мужчин (21,3%); было также показано, что частота развития анемии коррелировала с уровнями микроальбуминурии и креатинина и не зависела от гликемического контроля [15]. В целом стоит отметить, что в настоящее время как в России, так и за рубежом опубликовано довольно небольшое количество работ, посвященных изучению структуры анемического синдрома у пациентов с нарушениями углеводного обмена и информативности диагностических критериев анемии при сахарном диабете.
В нашем исследовании было выявлено наличие положительной корреляционной связи между уровнем гепсидина и стажем сахарного диабета, что характеризует повышение риска развития анемии хронических заболеваний с увеличением длительности диабета. В обзоре литературы, опубликованном в 2018 г., приведен подробный анализ данных зарубежной литературы относительно механизмов регуляции продукции гепсидина и нарушения обмена данного пептида при различных нозологиях, в том числе сахарном диабете [16]. Как уже отмечалось, сахарный диабет и ожирение сопровождаются хроническим системным воспалением и повышением уровней IL-1β, IL-6 и СРБ, участвующих в активации сигнального пути с повышением экспрессии гена HAMP и синтеза гепсидина, приводя таким образом к развитию анемии хронических заболеваний [5, 17].
Поскольку хроническая болезнь почек сопровождается наличием воспаления, продукция IL-6 и IL-1β поддерживает активацию сигнального пути JAK/STAT, повышая транскрипцию гена HAMP и, соответственно, синтез гепсидина. С развитием хронической болезни почек также нарушается клиренс самого гепсидина и повышается его содержание в плазме крови, ограничивая таким образом биодоступность железа и усугубляя течение анемии хронических заболеваний [7].
Эти данные соотносятся с полученными в нашем исследовании результатами. Так, было выявлено наличие положительных корреляционных связей маркеров воспаления с креатинином и микроальбуминурией и отрицательных — со скоростью клубочковой фильтрации и такими параметрами феррокинетики, как железо сыворотки и уровень гемоглобина, что отражает роль прогрессирующего при длительном течении диабета нарушения функции почек в развитии системного воспаления и анемии.
Выявленная в нашем исследовании сильная положительная корреляционная связь между уровнем активности печеночных трансаминаз, ферритином и железом сыворотки крови у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, а также — с уровнем СРБ подтверждает роль нарушения функции печени в развитии системного воспаления и синдрома дисметаболической перегрузки железом.
Согласно литературным данным, перегрузка железом с его избыточным отложением в печени часто сопровождается инсулинорезистентностью и предрасполагает к развитию сахарного диабета 2 типа [18]. Несомненно, целесообразными представляются изучение некоторых других маркеров воспаления — IL-1β и IL-6, играющих роль в патогенезе анемии
хронических заболеваний, и уточнение их информативности в дифференциальной диагностике анемического синдрома у лиц с нарушениями углеводного обмена. Также планируется расширение выборки пациентов с добавлением групп сравнения (пациенты с ожирением без нарушений углеводного обмена) и контроля (здоровые добровольцы без анемии).
Ограничения исследования
В данном исследовании выделить группу пациентов с дисметаболической перегрузкой железом на фоне нарушений углеводного обмена не удалось, вероятно, ввиду относительно небольшого объема выборки. Определение классических параметров дифференциальной диагностики анемии хронических заболеваний — общей и латентной железосвязывающей способности сыворотки не было целью исследования. Поскольку в исследование не включались пациенты с СКФ ниже 15 мл/мин, оценка уровня эритропоэтина не представлялась целесообразной. Трансферрин, являющийся одним из общепринятых параметров диагностики анемии хронических заболеваний, в ходе данной работы не определялся ввиду отсутствия на момент проведения исследования реактивов, однако оценка информативности трансферрина и растворимых рецепторов к трансферрину планируется в продолжении исследования.
Заключение
Таким образом, результаты нашего исследования позволяют предположить, что нарушения функции печени, почек и развитие системного субклинического воспаления при сахарном диабете являются значимыми факторами риска нарушений феррокинетики и могут затруднять дифференциальную диагностику между железодефицитной анемией и анемией
хронических заболеваний.
Проведенный ROC-анализ продемонстрировал высокую информативность определения таких параметров, как гепсидин, СОЭ и СРБ,в диагностике анемии хронических заболеваний.
Данные маркеры, наряду с классическим диагностическим параметром — ферритином, могут быть включены в алгоритм дифференциальной диагностики анемического синдрома у пациентов с нарушениями углеводного обмена.