Резюме
Основной проблемой родоразрешения беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД) является поиск оптимального срока, позволяющего найти равновесие между достаточной зрелостью плода и отсутствием декомпенсации плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии (ДФ).
Цель исследования – изучение состояния здоровья доношенных новорожденных от матерей с ГСД в зависимости от сроков родоразрешения.
Материал и методы. Ретроспективный анализ историй родов 286 беременных с ГСД и карт развития их новорожденных, родоразрешенных в 2017-2019 гг. в родильном отделении ГБУЗ “Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана” Департамента здравоохранения г. Москвы при доношенном сроке гестации.
Результаты. Частота морфофункциональной незрелости у детей от матерей с ГСД на инсулинотерапии, рожденных в 39 нед 1 день – 40,0 нед ниже в 1,5 раза, перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) – в 3,3 раза, гипогликемии в раннем неонатальном периоде – в 1,4 раза, респираторного дистресс-синдрома – в 16 (!) раз, гипербилирубинемии – в 1,8 раза по сравнению с родившимися в 37,0-38,0 нед. У новорожденных от матерей на диетотерапии, родившихся в 40,0-41,0 нед с минимальной частотой встречались синдром угнетения ЦНС (в 2,1 раза меньше, чем в 38 нед 1 день – 39,0 нед), гипербили-рубинемия (в 2,8 раза реже, чем в 38 нед 1 день – 39,0 нед), гипогликемия не отмечена.
Заключение. Для ГСД на инсулинотерапии оптимальным сроком родоразрешения можно считать 39,1-40,0 нед, на диетотерапии – 40 нед 1 день – 41,0 нед.
Основная проблема родоразрешения беременных с гестационным сахарным диабетом (ГСД) – поиск оптимального срока, позволяющего найти равновесие между зрелостью плода, с одной стороны, и отсутствием декомпенсации плацентарной недостаточности, диабетической фетопатии (ДФ), с другой [1].
Согласно положениям Российского национального консенсуса (2012), ГСД не является самостоятельным показанием к досрочному родоразрешению. Однако нерекомендуемый срок гестации, позже которого беременность не пролонгируется, – это 38-39 нед [2].
Повышение эффективности выявления ГСД и контроля гликемии привели к повышению планки допустимого гестационного срока родов. Так, Французская национальная организация здравоохранения рекомендует при контролируемом течении ГСД и отсутствии осложнений у плода проводить родоразрешение беременных с ГСД как при нормальной беременности, а в случае негативного влияния на плод -не пролонгировать беременность >38 нед 6 дней [3]. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) считает, что у беременных с ГСД, хорошо контролировавшимся диетотерапией, допустима выжидательная тактика до 41,0 нед (40 нед + 6-7 дней), а у получавших инсулин – до 39 нед 6-7 дней [4].
Разработку консенсусного стандартизированного алгоритма, касающегося сроков родоразрешения беременных с ГСД, можно считать актуальнейшей задачей практического акушерства.
Цель настоящего исследования – изучение состояния здоровья доношенных новорожденных от матерей с ГСД в зависимости от сроков родоразрешения.
Материал и методы
В исследование были включены 286 беременных с ГСД, родоразрешенных во II квартале 2017 г. – I квартале 2019 г. в родильном отделении ГБУЗ Городская клиническая больница № 29 им. Н.Э. Баумана” Департамента здравоохранения г. Москвы, и их новорожденные (находившие в отделении интенсивной терапии или реанимации). Критерии включения: доношенный срок беременности, головное предлежание, одноплодная беременность.
Все обследованные были разделены на 4 группы в зависимости от срока беременности на момент родов: 1-я группа -37,0-38,0 нед (56 матерей и новорожденных); 2-я группа -38 нед 1 день – 39,0 нед (59 матерей и новорожденных); 3- я группа – 39 нед 1 день – 40,0 нед (117 женщин и детей); 4- я группа – 40 нед 1 день – 41,0 нед (54 матери и ребенка). Внутри каждой группы анализ проводили в зависимости от типа ГСД: на инсулинотерапии (143 обследованных) и на диетотерапии (143).
Диагноз “гестационный сахарный диабет” был поставлен на основании критериев диагностики, утвержденных Министерством здравоохранения РФ в виде клинических рекомендаций (2014) [2].
Проводили ретроспективный анализ историй родов и карт развития новорожденных, изучая: 1) срок гестации на момент родов, метод родоразрешения; 2) оценку новорожденного в родзале (антропометрические характеристики, в том числе индекс Кетле 1, оценку по шкале Апгар) [5]; 2) уровень гликемии в капиллярной крови [6]; 3) течение раннего неонатального периода; 4) эхокардиографию (на аппарате Philips HD11XE) на 3-и сутки жизни. Диагноз ДФ ставили при наличии у новорожденного ≥2 фенотипических/клинико-морфологических признаков или сочетания одного из них с ≥1 клинико-лабораторными показателями.
Ультразвуковые критерии ДФ [7] были основными факторами, определяющими срок родоразрешения. Пролонгирование беременности <39,0 нед допускали при отсутствии эхопризнаков гепатоспленомегалии, гипертрофии миокарда, толщине мягких тканей >3 мм, отсутствии крупных размеров плода, перинатальном риске (по модифицированной шкале прогнозирования перинатальной заболеваемостью) [8] >30 баллов, индексе амниотической жидкости >25 см. В случае ГСД на инсулинотерапии беременность после 40,0 нед пролонгировали только в связи с настойчивым требованием пациенток (отказ от программированных родов).
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica v. 10.0. (StatSoft ®Inc., США). Для всех качественных признаков указаны абсолютные и относительные частоты, для количественных – среднее значение (М) либо медиана (Ме), стандартная девиация (Std) либо 5%, 95%. При сравнении бинарных признаков с целью определения статистической значимости различий использовали точный критерий Фишера, для количественных признаков – критерий Манна-Уитни (уровень значимости p<0,05).
Результаты и обсуждение
По данным литературы, одной из основных проблем, определяющих срок родоразрешения при ГСД, является макросомия плода – фактор риска целого ряда материнских и интранатальных осложнений [9].
Как следует из табл. 1, наименьшая масса тела и наименьшая частота макросомии наблюдались в самой “младшей” группе (37,0-38,0 нед). Однако частота ДФ в данной группе была наибольшей среди обследованных (см. ниже). Важно, что после 38 нед зависимости между массой тела, частотой диспропорциональной макросомии и сроком гестации не выявлено. Так же тенденция отмечалась и в отношении производных антропометрических показателей индекс Кетле 1, разница между окружностью головы и окружностью груди. Это позволяет оспорить мнение некоторых авторов, считающих, что пролонгировать беременность при ГСД до сроков, близких к предполагаемой дате родов, нецелесообразно из-за значительного увеличения частоты макросомии [10].
Что же касается задержки развития плода, ситуация прямо противоположная: наибольшая частота в 1-й группе, где абдоминальное родоразрешение производили преимущественно в связи с нарушением состояния плода (табл. 3), минимальная – у женщин, родивших после 40 нед беременности (см. табл. 1).
Из табл. 1 следует, что у пациенток, находившихся на инсулинотерапии, отмечалась значительно большая частота макросомии плода по сравнению с получавшими только диету (в 4,2 раза – для 1-й группы, в 1,8 раза – для 3-й). Это подтверждает особое отношение к ГСД, требующему назначения инсулина, как к более тяжелой форме нарушений углеводного обмена по сравнению с ГСД, успешно корригируемому только диетой [11].
Морфофункциональная незрелость новорожденного от матери с ГСД, с одной стороны, является значимой составляющей симптомокомплекса ДФ, а с другой – может быть обусловлена сроком гестации [5]. Как следует из табл. 2, в группе родоразрешенных в 39 нед 1 день – 40,0 нед соблюден оптимальный баланс в отношении срока гестации: частота морфофункциональной незрелости новорожденных была минимальной.
Это же касается и перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС) (синдром угнетения). Наименьшая частота данного осложнения встречалась среди рожденных в срок 39 нед 1 день – 40,0 нед у каждого 6-го ребенка, тогда как в 37,0-38,0 нед – почти у 2/3. Как следует из данных, представленных в табл. 2, частота поражения ЦНС не снижалась при родоразрешении после 40 нед.
Гепатомегалия считается одним из наиболее грозных проявлений ДФ [12]. Поэтому закономерно, что в 1-й и 2-й группах частота данного осложнения была в 4 и 2 раза большей (соответственно) у рожденных от матерей на инсу линотерапии, чем у получавших только диету. Показательно, что для новорожденных со сроком гестации >40 нед эти различия нивелировались. Подобно гепатомегалии, диабетическая кардиомиопатия также чаще встречалась среди новорожденных от матерей, получавших инсулин по сравнению с диетотерапией (см. табл. 2).
Весьма ожидаемо снижение частоты гипогликемии в раннем неонатальном периоде с увеличением гестационного возраста новорожденного: если в 1-й группе это осложнение встречалось у каждого 3-го, то в 4-й – лишь у 2 детей (см. табл. 2). В большей степени эта тенденция проявлялась в отношении ГСД на диетотерапии: среди рожденных в 39 нед 1 день – 40,0 нед (3-я группа) гипогликемия наблюдалась в 6 раз реже, чем для детей гестационного возраста 37,0-38,0 нед (1-я группа), тогда как для когорты с инсулинотерапией – лишь в 1,4 раза.
Что касается респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН), наиболее благополучной как для ГСД на инсулинотерапии, так и на диете оказалась 3-я группа (39 нед 1 день – 40,0 нед).
Гипербилирубинемия, являясь своеобразным показателем незрелости ферментных систем печени [5, 12], прогрессивно уменьшалась по мере увеличения гестационного возраста новорожденного (см. табл. 2).
В итоге в 3-й группе наименьшей оказалась и потребность в переводе на второй этап выхаживания: в 4,3 раза меньшей, чем в 1-й группе (как для детей от матерей на инсулинотерапии, так и для получавших диету).
ДФ является, пожалуй, основным интегральным показателем состояния плода и новорожденного при ГСД. Наличие/ отсутствие ультразвуковых критериев данного симптомокомплекса можно рассматривать как основной лимитирующий фактор, определяющий сроки и методы родоразрешения беременных с ГСД [7, 10]. Этим объясняется высокая частота ДФ в первых двух группах по отношению к родившимся на более поздних сроках гестации, а также при сравнении когорты “ГСД на инсулинотерапии” с получавшими только диету.
Говоря об оптимальных гестационных сроках, нельзя не коснуться методов родоразрешения. Обследованные группы были сопоставимы по частоте абдоминального родоразрешения, статистически значимых различий не выявлено (табл. 3). Более того, в 3-й группе с наилучшими показателями уровня здоровья в раннем неонатальном периоде частота кесарева сечения была наименьшей (у каждой 5-й роженицы, тогда как в остальных – у каждой 3-й).
Учитывая характер формирования групп, неудивительно, что частота планового кесарева сечения была максимальной в 1-й и 2-й группах (т.е. до 39 нед беременности), из них в связи с выраженной ДФ у 4 (50,0%) и 3 (27,3%) соответственно. В 3-й и 4-й группах с преобладанием экстренного кесарева сечения основным показанием к абдоминальному родоразрешению была слабость родовой деятельности: 14 и 10% соответственно (см. табл. 3).
Таким образом, при удовлетворительном состоянии плода, отсутствии декомпенсированных форм плацентарной недостаточности и пролонгировании беременности >39 нед частота кесарева сечения определялась не страданием плода, а преимущественно аномалиями родовой деятельности. Таким образом, согласно полученным данным, сроком родоразрешения, позволяющим снизить частоту кесарева сечения как в плановом, так и в экстренном порядке, можно считать 39 нед 1 день – 40,0 нед, а основным фактором, лимитирующим срок родоразрешения, – наличие антенатально диагностированной ДФ.
Заключение
При удовлетворительном состоянии плода в случае ГСД, отсутствии выраженных проявлений ДФ (перечислены выше) целесообразно пролонгировать беременность более 39.0 нед.
В этом случае для ГСД на инсулинотерапии оптимальным сроком родоразрешения можно считать 39 нед 1 день – 40.0 нед. Так, частота морфофункциональной незрелости у рожденных в этом сроке гестации ниже в 1,5 раза, перинатального поражения ЦНС – в 3,3 раза, гипогликемии в раннем неонатальном периоде – в 1,4 раза, РДСН – в 16 (!) раз, гипербилирубинемии – в 1,8 раза по сравнению с родившимися в 37,0-38,0 нед. При этом увеличении частоты макросомии, диабетической кардиомиопатии, гепатоспленомегалии не выявлено, так как беременные с антенатально диагностированными признаками выраженной ДФ были родоразрешены до 39 нед.
Пролонгирование гестационного срока до 40 нед 1 день – 41,0 нед важно в отношении “зрелости” новорожденных для нетяжелых форм ГСД, требующих лишь диетотерапии. У новорожденных от матерей на диетотерапии, родившихся в 40 нед 1 день – 41,0 нед с минимальной частотой встречались синдром угнетения ЦНС (в 2,1 раза меньше, чем в 38 нед 1 день – 39,0 нед), гипербилирубинемия (в 2,8 раза реже, чем в 38,1-39,0 нед), гипогликемия не отмечена.
Однако зависимость состояния здоровья новорожденных от срока гестации не была абсолютно одинаковой по всем показателям. Например, частота гипербилирубинемии была минимальной для детей как от матерей с инсулинотерапией, так и с диетотерапией, при рождении в 40 нед 1 день – 41,0 нед, а частота перинатального поражения ЦНС – в 39 нед 1 день – 40,0 нед гестации. Несомненно, разработка национального алгоритма в отношении сроков родоразрешения при ГСД требует более тонких и масштабных многоцентровых исследований.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Беттихер О.А., Зазерская И.Е., Попова П.В., Кустаров В.Н. Исходы индуцированных родов у пациенток с гестационным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2016. Т. 19, № 2. С. 158-163.
2. Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение : клинические рекомендации (протокол). М., 2014. 18 с. (утв. МЗ Российской Федерации от 17.12.2013 г. № 15-4/10/2-9478)
3. Garabedian C., Deruelle P. Delivery (timing, route, peripartum glycemic control) in women with gestational diabetes mellitus // Diabetes Metab. 2010. Vol. 36, N 6. P. 515-521.
4. Committee on Practice Bulletins-Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 190: Gestational Diabetes Mellitus // Obstet. Gynecol. 2018. Vol. 131, N 2. P. 49-64. doi: 10.1097/AOG.0000000000002501.
5. Евсюкова И. И., Кошелева Н. Г. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. 2-е изд., перераб. и доп. М. : Миклош, 2009. 272 с.
6. Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных : клинические рекомендации. М., 2015. 58 c. (утв. МЗ РФ 2015 г.)
7. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Петрухин В.А., Чечнева М.А. и др. Антенатальная ультразвуковая диагностика диабетической фетопатии и макросомии // Рос. вестн. акуш.-гин. 2014. № 2. С. 87-93.
8. Князев С.А., Оразмурадов А.А., Радзинский В.Е. и др. Способ прогнозирования перинатальной заболеваемости. Пат. на изобретение RU. 2009. № 2369331.
9. Kang X., Liang Y., Wang S., Hua T. et al. Prediction model comparison for gestational diabetes mellitus with macrosomia based on risk factor investigation // J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2019 Oct 1. P. 1-10. doi: 10.1080/14767058.2019.1668922.
10. Rozenberg P. In case of fetal macrosomia? The best strategy is the induction of labor at 38 weeks of gestation // J. Gynecol. Obstet.Biol. Reprod. (Paris). 2016. Vol. 45, N 9. P. 1037-1044. doi: 10.1016/j.jgyn.2016.09.001.
11. Billionnet C., Mitanchez D., Weill A., Nizard J. et al. Gestational diabetes and adverse perinatal outcomes from 716,152 births in France in 2012 // Diabetologia. 2017. Vol. 60, N 4. P. 636-644. doi: 10.1007/s00125-017-4206-6.
12. Михалев Е.В., Шанина О.М., Саприна Т.В. Гормональные, электролитные нарушения и особенности гемостаза у доношенных новорожденных детей от матерей с гестационным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2015. № 1. С. 78-86. doi: 10.14341/DM2015178-86.