Е.А. Ильичева1, 2, Г.А. Берсенев1, В.Н. Махутов2, Г
.Ю. Алдаранов2, Е.Г. Григорьев1, 3*
1 Иркутский научный центр хирургии и травматологии
2 Иркутская ордена «Знак почета»
областная клиническая больница
3 Иркутский государственный медицинский университет
Обоснование
В настоящее время патология щитовидной железы занимает второе место по частоте встречаемости в структуре эндокринных заболеваний после сахарного диабета [1]. По данным Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии, заболеваемость узловым зобом составляет от 5,2 до 70% в зависимости от региона России [2]. Многоузловой зоб диагностируют у 5% населения неэндемичных и у 15% — эндемичных регионов планеты [3]. Распространенность диффузного токсического зоба в России — от 2 до 5% в зависимости от региона, ежегодная заболеваемость составляет в среднем 5−7 человек на 100 000 населения [4].
В нашей стране существует проблема поздней обращаемости населения с заболеваниями щитовидной железы за медицинской помощью [5]. К моменту обращения у отдельных пациентов определяется узловой/многоузловой зоб больших/гигантских размеров, который приводит к сдавлению органов шеи [6]. В зависимости от выраженности компрессии у больных могут развиваться дисфагия, кашель, свистящее дыхание на вдохе/выдохе, хроническая гипоксия, асфиксия, синдромы верхней полой вены, Бернара−Горнера, сдавление диафрагмального нерва,
легочно-сердечная и церебральная недостаточность [7].
В структуре доброкачественных заболеваний сдавление органов шеи диагностируют в 10% случаев, причем сужение трахеи встречается у 84% больных этой группы.
Асфиксия на этом фоне развивается редко (в 1% случаев) [6, 8, 9]. И. Курганский и соавт. [10] на лабораторных крысах линии Wistar установили, что сужение трахеи более чем на 50% от исходного приводит к нарушению функции внешнего дыхания — появлению свистящего дыхания и увеличению его частоты. Впоследствии длительное сужение трахеи приводит к увеличению давления в правом желудочке сердца, легочной артерии с развитием гипертензии в малом круге кровообращения [10]. Сдавление органов шеи при доброкачественных узловых заболеваниях щитовидной железы является показанием к оперативному вмешательству [11]. Пациенты с узловым/многоузловым зобом со сдавлением органов шеи относятся к возрастной группе от 50 лет и старше [5, 7], особенностью которой является коморбидность разной степени выраженности [9]. Сердечно-легочные синдромы могут маскировать сдавление органов шеи щитовидной железой. Как правило, пациенты обращаются и/или направляются к кардиологу, пульмонологу, гастроэнтерологу и другим специалистам, в результате чего упускаются сроки своевременного оперативного лечения [9]. Нередко к эндокринному хирургу пациентов доставляют экстренно в связи с развитием асфиксии. Предшествующие этому состоянию симптомы нарушения функции внешнего дыхания и начальные проявления легочной гипертензии как следствие компрессионного синдрома оцениваются лишь ретроспективно [6, 9].
В нашей клинике накоплен опыт более 2000 оперативных вмешательств при доброкачественных заболеваниях щитовидной и околощитовидных желез.
Цель
Изучить частоту сдавления трахеи и симптомов хронической гипоксии в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического лечения, а также оценить характер коморбидной патологии и результаты хирургического лечения.
Методы
Дизайн исследования
Проведено одноцентровое ретроспективное исследование результатов хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы сплошной выборки из 100 наблюдений.
Критерии соответствия
Критерии включения: пациенты, перенесшие хирургическое вмешательство по поводу доброкачественного заболевания щитовидной железы в торакальном отделении ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак почета“ областная клиническая больница», независимо от пола и возраста за период с марта по август 2019 г. Все больные, соответствующие критериям включения, внесены в анализ.
Критерии невключения: пациенты, перенесшие повторное оперативное вмешательство на щитовидной железе.
Условия проведения
Клинические, лабораторные и инструментальные манипуляции проведены в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Иркутская ордена “Знак почета” областная клиническая больница», которое является клинической базой кафедры госпитальной хирургии ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» и научного отдела клинической хирургии ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии» (далее ИНЦХТ).
Продолжительность исследования
Исследование проводилось с сентября по октябрь 2019 г. В исследовании использовалась медицинская документация пациентов (медицинские карты формы 003у), прооперированных за период с марта по август 2019 г.
Исходы исследования
Основной исход исследования. Основная конечная точка исследования — определение частоты встречаемости сдавления трахеи и симптомов хронической гипоксии в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы, требующих хирургического лечения.
Дополнительные исходы исследования. В рамках исследования проанализированы характер коморбидной патологии и результаты хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы.
Методы регистрации исходов
Проводили стандартное клинико-инструментальное обследование, включающее общий анализ крови, мочи, биохимические показатели крови (общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, общий и прямой билирубин, общий кальций, фосфор, ионизированный кальций, щелочная фосфатаза), коагулограммы (международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс), уровни гормонов (тиреотропный, трийодтиронин, тироксин, паратиреоидный гормон), уровень витамина D (кальцидиол).
Выполняли электрокардиографию, фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Анатомические особенности щитовидной железы определяли по данным ультразвукового исследования.
Оценка сдавления органов шеи проводилась с использованием рентгеноскопии пищевода и мультиспиральной компьютерной томографии шеи.
Этическая экспертиза
Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании. Работа выполнялась в соответствии с планом научно-исследовательской работы ИНЦХТ № 063 «Биомедицинские технологии профилактики и лечения органной недостаточности в реконструктивной и восстановительной хирургии», сроки выполнения 2013−2021 гг. Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике ИНЦХТ, протокол № 9 от 09.11.2012.
Статистический анализ
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statistica 10.0 for Windows (лицензия № AXAR402G263414FA-V). Выполняли описательный и сравнительный анализы с использованием методов непараметрической статистики. Данные представляли в виде медианы с нижним и верхним квартилями (25-й и 75-й процентили). Определение статистической значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проведено по критериям Манна−Уитни (U), Пирсона (χ2) и точному критерию Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Объекты (участники) исследования
Выполнен ретроспективный анализ 100 наблюдений хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Возраст прооперированных пациентов — от 20 до 87 лет, медиана 57 (43−66) лет. Женщин было 83 (83%). Соотношение женщин и мужчин 5:1.
Основные результаты исследования
Распределение больных по патологии щитовидной железы и наличию признаков сдавления органов шеи представлено в табл. 1.
Согласно табл. 1, в структуре доброкачественных заболеваний щитовидной железы преобладал токсический зоб (74%); компрессия трахеи наблюдалась в 60% случаев (n=45), при нетоксических формах зоба (n=26) — у всех пациентов. Медиана диаметра трахеи составила 22 (4,5−23) мм. Общий объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования, измеренный по общепринятому способу C.L. Brown (1981), составил от 10 до 391,5 см3, медиана — 56,6 (37,3−108,3) см3. У пациентов, имеющих рентгенологические признаки компрессии трахеи (сужение, смещение), медиана объема щитовидной железы составила 77,9 (53,2−118,2) см3, у не имеющих признаков компрессии — 32,5 (20,1−43,4) см3 (U-критерий Манна−Уитни, p≤0,01).
Появление свистящего дыхания на вдохе и выдохе, увеличение его частоты установлено в 10 (10%) наблюдениях. У этих пациентов минимальный просвет трахеи на уровне щитовидной железы был менее 10 мм, а структура доброкачественных заболеваний включала нетоксический многоузловой зоб (n=2), тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом (n=7), тиреоидит (n=1). У данной группы пациентов статистически значимо преобладала легочная гипертензия (χ2, p≤0,01), что подтверждает полученные ранее экспериментальные данные [10]. В наших наблюдениях критическим в этом отношении установлен диаметр стенозированного сегмента менее 10 мм.
Все пациенты прооперированы. Структура операций включала резекцию перешейка щитовидной железы (1 наблюдение; 1%), гемитиреоидэктомию (16; 16%); тиреоидэктомию (80; 80%), из которых 10 (10%) выполнены при диаметре трахеи менее 10 мм, и тиреоидэктомию с субтотальной паратиреоидэктомией (3; 3%). В послеоперационном периоде парез гортани развился в 10 (10%) наблюдениях, гипопаратиреоз — в 1 (1%), нагноение послеоперационной раны — в 3 (3%), лабораторная гипокальциемия — в 6 (6%). Статистически значимого увеличения хирургических осложнений в зависимости от выраженности сдавления трахеи не выявлено (χ2, p>0,1).
У пациентов, которые в дооперационном периоде получали препараты витамина D с целью компенсации его недостаточности, частота развития послеоперационного пареза гортани оказалась статистически значимо меньше (χ2, p<0,01). На первый взгляд, частота послеоперационной лабораторной гипокальциемии у пациентов без артериальной гипертензии оказалась выше, чем в группе больных, имеющих эту патологию (χ2, p<0,05). Однако, исключив наблюдения, где имелись протекторные факторы в отношении гипокальциемии, статистически значимая зависимость развития послеоперационной лабораторной гипокальциемии от сопутствующей артериальной гипертензии не выявлена (χ2, p>0,1). К протекторным факторам отнесены гемитиреоидэктомия, прием альфакальцидола пациентами с сопутствующим вторичным гиперпаратиреозом, назначение 10% хлористого кальция внутривенно с первых суток при выявлении пареза гортани.
Статистически значимого увеличения хирургических осложнений в зависимости от возраста пациентов выявлено не было (χ2, p>0,1). Летальных исходов не было.
Дополнительные результаты исследования
Структура сопутствующей патологии у пациентов со сдавлением трахеи представлена в табл. 2.
Согласно табл. 2, в группе пациентов с рентгенологическими признаками сдавления трахеи статистически значимо преобладает артериальная гипертензия (χ2, p≤0,01).
Медиана возраста составила 59 (49−68) лет, в группе без компрессии — 43,5 (34−68) года (χ2, p≤0,01). Этот показатель у пациентов со сдавлением трахеи также оказался статистически значимо выше, чем при отсутствии сдавления (χ2, p≤0,01). Таким образом, артериальная гипертензия и сдавление трахеи — признаки, ассоциированные с возрастом пациентов. В то же время при компрессии трахеи ассоциация возраста и артериальной гипертензии теряет свою значимость (χ2, p>0,1). Среди больных без компрессии трахеи преобладают лица старшего возраста с артериальной гипертензией (χ2, p<0,05).
Обсуждение
Резюме основного результата исследования По данным литературы, сдавление органов шеи выявляется в 10% случаев доброкачественных заболеваний щитовидной железы, причем компрессия трахеи диагностируется в 84% случаев [4, 9, 10]. Пациенты со сдавлением органов шеи составляют возрастную группу от 50 лет и старше [2, 7] и имеют выраженную сопутствующую патологию [10]. Зачастую проявления сдавления органов шеи принимаются за симптомы коморбидной патологии и подвергаются длительному и безуспешному лечению [10].
Обсуждение основного результата исследования
Ретроспективный анализ 100 наблюдений хирургического лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы показал, что сдавление органов шеи выявлено в 72% (n=72) случаев, преимущественно трахеи (n=69). Статистически значимая компрессия органов шеи наблюдалась при объеме щитовидной железы от 50 см3 и более (U-критерий Манна−Уитни, p≤0,01): следовательно, при объеме щитовидной железы ≥50 см3 необходимо проводить рентгеноскопию пищевода и мультиспиральную компьютерную томографию шеи. Возраст пациентов составил 20−87 лет с медианой 58,5 (47−67,5). Характерной особенностью была выраженная сопутствующая патология (см. табл. 2). Обнаружена статистически значимая связь компрессии органов шеи и сопутствующей артериальной гипертензии (χ2, p≤0,01) (см. табл. 2).
Признаки нарушения внешнего дыхания и начальные проявления легочной гипертензии установлены у 10% пациентов (n=10), минимальный диаметр просвета трахеи на уровне щитовидной железы был менее 10 мм (χ2, p≤0,01), что подтверждает полученные ранее экспериментальные данные [10]. Обнаружена статистически значимая протекторная роль приема препаратов витамина D в отношении развития послеоперационного пареза гортани (χ2, p<0,01).
Установлено, что возраст пациентов, сопутствующая патология статистически значимо не влияли на результаты хирургического лечения (χ2, p>0,1). Увеличения числа хирургических осложнений в зависимости от выраженности сдавления трахеи также не выявлено (χ2, p>0,1).
Ограничения исследования
Исследование ограничено возрастной группой пациентов от 18 лет и старше. Экстраполировать результаты исследования на лиц младше 18 лет неприменимо.
Заключение
Хирургическое лечение пациентов с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы, осложненными сдавлением органов шеи, безопасно и показано независимо от возраста и сопутствующей патологии.
Список литературы смотрите здесь.
Источник: Журнал “Проблемы эндокринологии” №1, 2020