Старцева Надежда Михайловна,
Свиридова Мария Ивановна,
Учамприна Вера Аркадьевна,
Аникеев Андрей Сергеевич,
Леффад Лемин Мохаммед

Гестационный сахарный диабет (ГСД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям “манифестного” сахарного диабета [1]. По данным атласа Международной диабетической федерации, распространенность гипергликемии у беременных в 2019 г. составила 15,8%, из них 83,6% случаев обусловлены ГСД [2]. Его экспоненциальный рост, наблюдаемый в последнее десятилетие (в отдельных странах 20% и более), а главное – негативное влияние на материнские и перинатальные исходы определяют актуальность исследований, способствующих максимально ранней диагностике этого заболевания [3-6].

Частота гипергликемии у беременных в РФ в среднем отмечается в 7,2% случаев, но опубликованные результаты весьма различаются по регионам [7]. Так, в ряде регионов выявляемость гипергликемии у беременных выше 10%, в других – ниже 1%, что указывает на необходимость детализации стратегии скрининга ГСД. Очевидно, имеет место недооценка даже общеизвестных факторов риска (ФР): ожирения, метаболического синдрома, макросомии в анамнезе и др. [8-11]. В то же время возникает вопрос: а все ли ФР ГСД нами изучены?

Имеются отдельные исследования, свидетельствующие о патогенетической связи гипергликемии и гипотиреоза (ГТ), в том числе о риске развития ГСД у пациенток с прегестационным сублиническим гипотиреозом (СГТ), когда имеет место умеренное повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) на фоне нормального уровня свободного тироксина (Т₄) [12-14]. Данные о распространенности ГТ у женщин весьма разноречивы, зависят от конкретного региона и используемых норм и колеблются от 5,9% [15] до 10% [16].

В РФ средняя распространенность ГТ у беременных 4% [17]. В норме с наступлением беременности и на протяжении всего I триместра происходит физиологическое снижение ТТГ, связанное с влиянием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), агониста ТТГ, повышающего синтез тиреоидных гормонов, которые по механизму отрицательной обратной связи подавляют выработку ТТГ [18]. При прогрессировании беременности за счет повышения уровня эстрогенов увеличивается концентрация тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), что приводит к снижению свободных фракций тиреоидных гормонов. Физиологические изменения в функционировании щитовидной железы во время гестационного периода приобретают патологический характер в случае предшествующих метаболических нарушений. В связи с этим представляется актуальным выявление коморбидности и взаимосвязи СГТ с ГСД, что позволит улучшить стратегию скрининга ГСД.

Материал и методы

Был проведен ретроспективный анализ историй родов 453 пациенток с ГСД (1-я группа), 223 – с СГТ (2-я группа) и 90 – контрольная группа, а также отчетных показателей Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ за 2020 г.

Диагноз ГСД был поставлен на основании критериев, представленных в клинических рекомендациях [2]. Диагноз СГТ – при уровне ТТГ в сыворотке крови ≥2,5 МЕ/л с учетом принятых нормативных документов [19].

Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: I = m/h², где m – масса тела, h – рост в метрах. Ожирение выставлялось при ИМТ >29,9 кг/м².

Результаты и обсуждение

По данным медицинского учреждения, специализирующегося на ведении беременности и родов у женщин с эндокринными заболеваниями ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, за последние 5 лет в среднем четверть детей рождаются от матерей с ГСД (рис. 1).

Рис. 1. Пациентки с гестационным сахарным диабетом (ГСД) среди родильниц Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

Так, в 2020 г. 2674 из 11 009 родильниц имели ГСД. По результатам орального глюкозотолерантного теста в условиях перинатального центра, выявляемость ГСД в 2020 г. в общей популяции беременных составила 23%. Существенное увеличение за последние годы количества пациенток с ГСД подчеркивает общемировую тенденцию его роста [1, 11]. Вторым по распространенности эндокринным заболеванием оказался ГТ, в том числе СГТ (рис. 2).

Рис. 2. Эндокринные заболевания у беременных Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

В нашем исследовании получены впечатляющие данные о коморбидности СГТ и ГСД. По данным амбулаторного приема, у 67% пациенток, имеющих СГТ, в дальнейшем был диагностирован ГСД, а в когорте пациенток с ГСД в 38% случаев отмечено сочетание с СГТ, что согласуется с данными литературы [19-22]. Исходя из проведенного анализа сроки выявления СГТ и ГСД весьма разнились, и ГСД в 75,7% случаев определялся после 24 нед гестации (табл. 1), несмотря на наличие даже традиционных факторов риска (табл. 2). Проведение более ранних скрининговых текстов на ГСД у пациенток, вступивших в беременность с СТГ, создало бы временной резерв для улучшения качества гестационного процесса и профилактики осложнений.

Таблица 1. Сроки выявления гестационного сахарного диабета и сублинического гипотиреоза

Примечание. Здесь и в табл. 2: ГСД – гестационный сахарный диабет; СГТ – субклинический гипотиреоз; ВГСД – выявленный ГСД на фоне имевшегося СГТ.

Анализ прегестационных ФР (см. табл. 2) показал их общность в обеих группах. При сравнении когорт по паритету и возрасту отмечено, что более половины пациенток были повторнородящими и старше, чем беременные в контрольной группе. Полученные результаты подтверждают мнение о том, что паритет и возраст являются факторами риска как для СТГ, так и для ГСД [22-24].

Таблица 2. Прегестационные факторы риска гестационного сахарного диабета и субклинического гипотиреоза у пациенток Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ

Примечание. *- различия между контрольной группой и остальными статистически значимы (p<0,05).

Выявленная частота ожирения в обеих группах свидетельствовала о том, что оно являлось общим знаменателем СГТ и ГСД, запускающим дисрегуляцию обменных процессов [14, 25]. По данным Л.А. Жуковой и соавт., СГТ часто сопутствовал ГСД именно при нарушении жирового обмена, в связи с повышением уровня ТТГ на фоне периферической резистентности к тиреоидным гормонам, вызываемой снижением рецепторов ТТГ на увеличенных адипоцитах [18].

В базе FASTER имеются данные, свидетельствующие о тесных взаимоотношениях ТТГ и ГСД в течение II триместра беременности, собственно в период максимальной физиологической инсулинорезистентности (ИР) [13].

Исходя из полученных данных и анализа литературы можно предположить, что одним из механизмов развития ГСД при СГТ является снижение активности ферментов метаболизма глюкозы и липидов за счет уменьшения тиреоидной активности с последующим повышением уровней свободных жирных кислот и нарастанием ИР. В свою очередь, компенсаторное усиление дейодиназной активности приводит к повышению эндогенной продукции глюкозы, замыкая порочный круг.

Выводы

1. Проведенное нами исследование обнаружило общность факторов риска СГТ и ГСД: возраста, паритета и ИМТ.
2. Выявленная частота коморбидности ГСД и СГТ позволяет предположить их взаимосвязь и рассматривать СГТ как фактор риска ГСД.
3. Детекция СГТ в прегравидарный период или в ранние сроки беременности должна анализироваться в стратегии скрининга ГСД для его своевременного выявления и профилактики осложнений беременности.

Список литературы смотрите здесь.

Источник: Журнал “Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение”. 2021. Т. 9, № 3. С. 11-16.

источник