М.А. Берковская*, А.А. Тарасенко,

В.В. Фадеев, О.Ю. Гурова
Первый Московский государственный медицинский

университет имени И.М. Сеченова

Актуальность

Ожирение представляет собой хроническое рецидивирующее заболевание, связанное с избыточным накоплением жировой ткани в организме и тесно ассоциированное с сахарным диабетом 2 типа (СД2), сердечно-сосудистыми, онкологическими заболеваниями, патологией опорно-двигательного аппарата, нарушениями функций репродуктивной системы и др. В настоящее время темпы нарастания распространенности ожирения принимают масштабы пандемии, в связи с чем избыточная масса тела, ожирение и ассоциированные с ними патологии приобрели черты социально значимых заболеваний, особенно в экономически развитых странах [1].

Еще до последней четверти XX в. частота ожирения в экономически развитых странах была не более 10%, однако впоследствии, в период с 1975 по 2016 гг., распространенность этого заболевания увеличилась более чем в 3 раза [2]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) 2016 г., во всем мире избыточный вес имели 39% мужчин и 40% женщин, а ожирение – 11% мужчин и 15% женщин [2].

Ожирение рассматривается как многофакторное заболевание, важнейшими причинами развития которого являются особенности образа жизни (питания, физической активности, режима дня, урбанизация и др.), а также комплекс генетических, эпигенетических, биологических и психологических факторов, обуславливающих избыточное накопление жира и препятствующих эффективному снижению и удержанию массы тела. Отдельное место в структуре причин возникновения ожирения занимают психологические факторы.

В настоящее время считается, что в большинстве случаев прогрессирующий и рецидивирующий набор массы тела обусловлен низкой физической активностью в комплексе с разнообразными нарушениями и расстройствами приема пищи, вызывающими переедание [3]. Разделяют клинические формы расстройства пищевого поведения (РПП) – нервная анорексия, нервная булимия, компульсивное переедание, синдром ночной еды, а также множество субклинических вариантов – нарушения пищевого поведения, включая
ограничительный, эмоциогенный и экстернальный его типы [3]. Нарушения «взаимоотношений с едой» являются не только факторами, способствующими набору массы тела, но также причинами, по которым традиционные методы лечения ожирения могут оказаться неэффективными, замедляя снижение веса или препятствуя ему и обуславливая прогрессирующее, рецидивирующее течение заболевания и его осложнений.

В связи с этим определение, выявление и своевременная коррекция психологических характеристик личности, способствующих возникновению и поддержанию РПП, а также ассоциированных с избыточной массой тела и ожирением, могут иметь большое значение в создании эффективных комплексных программ лечения ожирения, повышении приверженности и мотивированности пациентов и профилактике эффекта ускользания и рецидивов заболевания.

Среди разнообразия психологических факторов, влияющих на возникновение и развитие РПП и ассоциированных с ожирением, особого внимания заслуживает изучение алекситимии, учитывая высокую распространенность этого нарушения у лиц с избыточным весом и ожирением, а также его предикторную роль в развитии РПП. Так, К.Wheeler и R.D. Broad рассматривают алекситимию как фактор, предрасполагающий к ожирению и одновременно затрудняющий его лечение [4].

Алекситимия и ее характеристики

Изначально термин «алекситимия» (от «а» – недостаток, «lexis» – слово, «thimos» – эмоция) был введен П. Сифнеосом в 1969 г. Психоаналитик рассматривал алекситимию как основное когнитивно-аффективное расстройство, лежащее в основе психосоматических заболеваний.

Буквально понятие алекситимии обозначает «отсутствие слов для выражения чувств».

По своей сути – это комплекс нарушений, характеризующихся снижением способности человека к дифференциации, вербализации и экспрессии собственных чувств и эмоций.

Распространенность клинической алекситимии во взрослой европейской популяции, согласно современным оценкам, составляет около 10% [5].

Обычно в структуре феномена алекситимии выделяют четыре основные характеристики:

1. трудности определения и описания эмоций;
2. трудности различения эмоций и телесных ощущений;
3. бедность фантазии и других проявлений воображения;
4. низкий уровень самосознания, рефлексии — фокусирование в большей степени на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

По поводу этиологии алекситимии единого мнения не существует.

Одной из теорий ее формирования является недостаточное удовлетворение потребности ребенка в эмоциональном и телесном контакте с матерью в младенчестве и раннем детстве, что ведет к нарушению развития эмоционально-телесной компетентности [6].

Людям с алекситимией крайне затруднительно адекватно дифференцировать и вербализировать собственные чувства и эмоции, которые обрабатываются ими по дезадаптивному пути. Это, в свою очередь, нарушает структурирование и анализ полученного опыта, обуславливает неустойчивость к внешним стрессогенным воздействиям и, по мнению ряда авторов, способствует формированию различного типа зависимостей и психосоматических заболеваний [6].

Вопрос о том, является ли алекситимия чертой личности или состоянием, остается дискутабельным. В ряде исследований продемонстрированы семейный характер алекситимии и наличие определенных генетических полиморфизмов, оказывающих влияние на формирование алекситимических черт в популяции [5], что оправдывает отнесение алекситимии к разряду черт личности. С другой стороны, по данным Ham B.-J. и соавт., высокие показатели алекситимии ассоциированы с определенными полиморфизмами COMT-гена [7].

В ряде продольных исследований указывается на стабильность показателей алекситимии, что может свидетельствовать об отнесенности ее к разряду черт [8]. Однако в недавнем крупном когортном исследовании, являющемся частью проекта «Северная когорта Финляндии 1966 года рождения» (NFBC1966), продемонстрирована значимая изменчивость алекситимических характеристик во времени, ассоциированная, в том числе, с изменениями индекса массы тела (ИМТ) [9]. Кроме того, есть данные о нарастании алекситимии при таких заболеваниях, как рак, что в совокупности обуславливает целесообразность отнесения алекситимии к состояниям. Учитывая вышеизложенное, можно предположить существование врожденной предрасположенности к алекситимии, проявляющейся и усиливающейся под действием неблагоприятных условий развития в детском возрасте, стрессовых внешних факторов или заболеваний [10].

В ряде исследований показано, что алекситимия имеет значимые гендерные различия.

Предполагается, что у мужчин алекситимические черты обусловлены влиянием биологических факторов (функционирование полушария), а у женщин, более вероятно, развивается вследствие эмоциональной травмы [11].

Показано, что алекситимия присутствует при целом ряде психических расстройств, таких как депрессия, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройства аутистического спектра [12]. Отмечена сильная корреляция алекситимии с симптомами депрессии и тревоги. Кроме того, считается, что алекситимия играет важную роль в формировании РПП, участвуя как в их развитии, так и в поддержании, а также обуславливает плохой прогноз лечения РПП, что делает ее перспективной мишенью для психологической коррекции [12].

Для диагностики и количественной оценки алекситимии в клинической практике наиболее часто используется Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale, или TAS-20).

TAS-20 имеет 3 подшкалы: трудность идентификации чувств (ТИЧ), трудность описания чувств (ТОЧ) и внешнериентированное (экстернальное) мышление (ВОМ). TAS-20 переведена и валидизирована на многих языках, в том числе в России используется валидизированный в НИИ им. Бехтерева русскоязычный вариант торонтской шкалы – TAS-20-R.

Алекситимия и расстройство пищевого поведения

В настоящее время накоплен значительный объем исследований, демонстрирующий четкую ассоциацию алекситимии с различными типами РПП. Показано, что лица с РПП демонстрируют специфический дефицит в выявлении и описании аффективных состояний по сравнению с контрольными группами здоровых людей. Так, например, в обзоре литературы Nowakowski M.E. и соавт., который включал в себя 59 оригинальных статей, опубликованных начиная с 1988 г., продемонстрировано, что у лиц с РПП отмечаются более высокие показатели общей алекситимии, измеренные на основании той или иной версии TAS, а также более высокие баллы по двум из трех факторов: ТИЧ и ТОЧ, но не ВОМ [14].

Если речь идет об ожирении, необходимо рассматривать РПП, приводящие к увеличению веса.

В метаанализе Westwood H. и соавт. была, кроме того, исследована выраженность алекситимии и ее отдельных составляющих в зависимости от конкретного типа РПП: нервная анорексия, ограничивающий подтип (AN-R); нервная анорексия, подтип Binge-Purge (переедание с элиминирующим поведением в виде вызывания рвоты, AN-BP), нервная булимия (BN) и компульсивное переедание (РПП Binge, BED) [12]. В метаанализ были включены 44 исследования, разделенные на 22 исследования АН, 12 исследований AN-R, 6 исследований AN-BP, 21 исследование BN и 5 исследований BED. Существовали
значительные различия между всеми видами РПП и контрольными группами по общему баллу TAS с большими величинами эффекта, за исключением BED, где разница была со средней величиной эффекта. Это указывает на то, что люди по всему спектру РПП испытывают больше трудностей с определением и описанием своих эмоций, чем люди без РПП.

Когда отдельные баллы TAS-20 были проанализированы, индивидуумы с AN набрали значительно большее число баллов по всем трем подшкалам, чем здоровые контроли.

Тем не менее в исследованиях, где подтип AN был определен как AN-R, а также в исследованиях BN клинические группы набрали значимо более высокие баллы только по подшкалам ТИЧ и ТОЧ (но не ВОМ).

Из-за нехватки данных было невозможно исследовать оценки подшкал у лиц с AN-BP или BED.

Исследования, посвященные изучению BED, как правило, также находят связь между алекситимией и тяжестью проявлений данного типа РПП [15–18]. Например, Carano и коллеги [15] обнаружили, что трудности с выявлением и описанием чувств, измеряемых с помощью TAS-20, предсказывают тяжесть BED. Точно так же пациенты с ожирением, которые соответствовали критериям DSMIV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders IV — диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам IV издания) для BED, имели значительно более высокие общие баллы, а также более высокие баллы по трудностям в идентификации и описании эмоций по сравнению с пациентами с ожирением, которые не соответствовали критериям DSM-IV для BED [16]. Таким образом, по имеющимся в настоящее время данным, в соответствии с паттерном результатов при AN и BN, у людей с BED также наблюдается более высокий уровень алекситимии, особенно в отношении выявления и передачи эмоций.

На сегодняшний день в ограниченном количестве исследований специально изучали потенциальную этиологическую роль алекситимии при РПП, и несколько исследований были направлены на жестокое обращение с детьми и личность. В исследованиях с использованием неклинических выборок студентов жестокое обращение с детьми было косвенно связано с симптомами РПП через его связь с алекситимией и депрессией [19–23].

Например, используя выборку из 406 студентов женского пола, Mazzeo и Espelage [21] обнаружили, что у женщин физическое и эмоциональное насилие и пренебрежение в детском возрасте увеличивают риск депрессии и алекситимии, что, в свою очередь, повышает риск возникновения РПП. Тем не менее эта модель результатов, как представляется, зависит от пола и этнической принадлежности. Например, у мужчин связь между жестоким обращением в детстве и булимическими симптомами, по-видимому, опосредована только депрессией [23]. Кроме того, по-видимому, существуют различия между этническими группами. Mazzeo S.E. и соавт. обнаружили, что связь жестокого обращения в детстве с симптомами РПП была опосредована тревожностью, депрессией и алекситимией, о которых сообщали сами студенты женского пола афроамериканцы и европейцы [20]. Однако только европейская американская выборка женщин имела положительную связь между депрессией и алекситимией.

Marsero S. и соавт. исследовали связь между личностными факторами и алекситимией c развитием РПП [24]. Используя клиническую выборку из 49 пациентов с РПП, они обнаружили, что перфекционизм опосредовал связь между алекситимией и РПП, так что алекситимия увеличивает риск перфекционизма, что, в свою очередь, повышает вероятность развития РПП.

Таким образом, исследования, проведенные на сегодняшний день, показывают, что низкая сплоченность семьи и высокий уровень семейных конфликтов связаны с повышенным риском физического и эмоционального насилия и отсутствия заботы в детстве. В свою очередь, жестокое обращение в детстве увеличивает риск депрессии и алекситимии, что может способствовать развитию РПП. В дополнение к семейным факторам предварительные исследования также указывают на потенциальную роль перфекционизма в опосредовании связи между алекситимией и РПП.

Накопленные на сегодняшний день литературные данные иллюстрируют, что уровни алекситимии как с непрерывной, так и с категориальной точки зрения повышены у людей с РПП по сравнению со здоровыми лицами. Кроме того, люди с РПП имеют определенные затруднения в идентификации и передаче эмоций.

Известно, что алекситимия зачастую теcно ассоциирована с общим дистрессом (т.е. тревогой и депрессией). При этом существует некая неоднозначность в отношении того, является ли алекситимия независимой от общего дистресса. Несмотря на то что некоторые исследования показали, что люди с расстройствами пищевого поведения больше не проявляют признаков алекситимии после того, как уровень настроения нормализуется [25–27], другие работы указывают на то, что люди с РПП продолжают иметь повышенные показатели алекситимии даже на фоне адекватной коррекции дистресса [28–31]. Кроме того, научные данные демонстрируют, что уровни алекситимии снижаются, даже когда уровни депрессии остаются стабильными [30], а фармакотерапия антидепрессантами снижает проявления депрессии, но не алекситимии у людей с высокими уровнями как алекситимии, так и депрессии [31]. Наконец, генетические исследования показали, что у алекситимии есть свой собственный наследственный компонент, который не может быть полностью объяснен депрессией или генетической предрасположенностью к общим расстройствам и психопатологии [32].

Следовательно, хотя данные неоднозначны, это говорит о том, что алекситимия, хотя и в значительной степени связанная с депрессией, является независимой конструкцией, которую необходимо рассматривать отдельно от последней.

Алекситимия и ожирение

В последнее время все большее внимание уделяется взаимосвязи ожирения и алекситимии.

Ассоциации между алекситимией и ИМТ были зарегистрированы в разных популяциях.

Большая часть этих исследований являются поперечными. Мелкомасштабные исследования «случай-контроль» в шведской и итальянской популяциях показали, что распространенность алекситимии у пациентов с ожирением выше, чем у здоровых людей [33, 34], хотя об этом не сообщается во всех европейских странах [35, 36].

Несмотря на множество данных, доступных у пациентов с РПП, мало что известно о взаимосвязи между «нормальными» межиндивидуальными вариациями в баллах TAS-20 и ИМТ в неклинических когортах. Более того, данные о взаимосвязи между изменениями ИМТ и показателями TAS-20 в течение длительного периода времени достаточно ограничены.

Так, в 2018 г. опубликовано исследование Nurul Hanis Ramzi и соавт., посвященное изучению взаимосвязи между ИМТ и алекситимией во взрослой финской взрослой когорте в течение 15-летнего периода [37]. Исследование являлось частью проекта «Северная когорта рождения Финляндии 1966 года» (NFBC1966). В него были включены 3274 человека (62,9%
от общей потенциальной популяции, 1396 мужчин и 1878 женщин), для которых были доступны данные ИМТ и TAS-20 (и они не были беременны) в возрасте 31 года (1997 г.; n=4840) и в 46 лет (2012 г.; n=5421). В исследовании была продемонстрирована значимая положительная ассоциация между ИМТ и TAS-20 (как общим баллом, так и подшкалами) в возрасте 31 года и 46 лет.

Участники с клинически значимой алекситимией имели более высокий ИМТ в оба момента времени (31 год: р=0,001; 46 лет: р<0,001). Была также выявлена связь между ИМТ и самой оценкой TAS-20 по всей популяции.

При поправке на пол, семейное положение, образование, занятость и уровень дохода домохозяйства в 31 год статистические различия в среднем балле TAS-20 между квартилями ИМТ и группами ИМТ, определенными ВОЗ, оставались неизменными. Корреляционный анализ для оценки TAS-20 в 31- и 46-летние моменты времени показал устойчивые положительные, но слабые ассоциации с ИМТ (31 год: r(4841)=0,10; p<0,0001; 46 лет: r(5404)=0,11; p<0,0001).

Кроме того, изучение изменений в ИМТ и TAS-20 за 15-летний период показало значимую взаимосвязь между изменением ИМТ и показателем TAS-20. Участники, у которых было наибольшее снижение или увеличение ИМТ, имели более высокие средние показатели TAS-20 (что указывает на более низкую функцию эмоциональной обработки), и наоборот, у участников со стабильными показателями TAS-20 также были более стабильные уровни ИМТ. Показатель TAS-20 повышался в среднем примерно на один пункт для каждого квартильного увеличения ИМТ. В течение 15-летнего периода наблюдалась высокая вариабельность показателей TAS-20 у одних и тех же лиц. Только 71 участник соответствовал критериям алекситимии в обеих измеренных временных точках, указывая на то, что шкала TAS-20 не измеряла устойчивую психологическую характеристику, как считалось ранее [38, 39]. Показатели TAS-20 изменялись во времени и вместе с сопутствующими изменениями веса.

Таким образом, недостаточная дифференциация эмоций, возможно, вносит определенный вклад в увеличение частоты ожирения среди взрослых и может негативно повлиять на здоровое пищевое поведение и образ жизни. Рассмотрение диагноза алекситимии может помочь в разработке стратегий лечения пациентов с ожирением. Однако, несмотря на накопленные данные, механизмы, лежащие в основе связи между алекситимией и ожирением, еще предстоит выяснить.

Алекситимия как предиктор неэффективности лечения ожирения

Большое количество исследований было направлено на выявление факторов, ограничивающих эффективность программ по снижению веса. В одной из таких работ Venditti F. и соавт. пытались оценить влияние психопатологических синдромов, в частности алекситимии, на результативность мероприятий по снижению массы тела. Полученные результаты показали, что из всех психопатологических состояний только алекситимия достоверно прогнозировала истощение мотивации (OR=6,88) и неудачную потерю веса (OR=11,3) [40].

Предполагается, что алекситимические признаки также являются прогностически значимыми для отсева из программ лечения пациентов с РПП. В вышеупомянутом исследовании значительный процент пациентов с ожирением без РПП, но с алекситимией выбыли из исследования, что говорит о том, что люди с алекситимией могут с большей вероятностью прекратить лечение из-за трудностей в построении совместных терапевтических отношений, ограниченного адаптивного копирования в стрессовых ситуациях, ассоциации с нездоровым между соматическим и психологическим эмоциональным возбуждением и между ощущениями голода и сытости.

Таким образом, показано, что алекситимия является сильным независимым предиктором неэффективности и преждевременного прекращения программ по лечению ожирения и РПП.

Также существует предположение, что высокие уровни алекситимии связаны с меньшим снижением массы тела после бариатрических операций [41]. Так, соответствующие выводы были сделаны в исследовании на 75 пациентах, перенесших лапароскопическую рукавную гастрэктомию [42]. Все пациенты прошли тестирование на алекситимию с помощью шкалы TAS-20. Далее проводилась оценка потери веса через 3 и 12 месяцев после операции.

Общий балл TAS-20 отрицательно коррелировал с процентом потери избыточной массы тела в течение 12 месяцев наблюдения (r=-0,24; p=0,040). Анализ показал, что пациенты, не страдающие алекситимией, имели большую потерю веса через 12 месяцев после операции по сравнению с вероятными алекситимиками (71,88±18,21 против 60,7±12,5; р=0,047) и алекситимическими пациентами (71,88±18,21 против 56±22,8; р=0,007).

Результаты настоящего исследования указывают на ассоциацию между неспособностью распознавать эмоции и снижением массы тела после операции, что свидетельствует о важности выявления алекситимии у пациентов в предоперационный период для предотвращения повторного набора веса. Возможная клиническая стратегия может заключаться в планировании психотерапевтических мероприятий по содействию способности пациентов распознавать и регулировать эмоции и повышению приверженности к постбариатрическому лечению.

На сегодняшний день, несмотря на многочисленные публикации по данной проблеме, данных о влиянии коррекции алекситимии на эффективность мероприятий по снижению и удержанию массы тела недостаточно. Это создает предпосылки для новых исследований и поиска новых терапевтических стратегий и актуализирует изыскания в данной области.

Заключение

В настоящее время распространенность ожирения и ассоциированных с ним заболеваний, в том числе СД 2 типа, достигла масштабов пандемии. Несмотря на то что гиперкалорийное питание и низкая физическая активность считаются ведущими причинами развития ожирения, существует множество других факторов, ассоциированных с избыточной массой тела. В частности, алекситимия является фактором, который не только предрасполагает к набору массы тела, но и прогнозирует неэффективность лечения и преждевременное выбывание из программ по лечению ожирения и РПП.

В настоящее время бариатрические операции являются эффективным методом лечения ожирения. Однако актуальной остается проблема повторного набора веса у людей с диагностированной алекситимией. В связи с этим необходимо комплексное обследование пациентов на дооперационном этапе и последующее тщательное динамическое наблюдение после операции.

Возможная клиническая стратегия по планированию психотерапевтических мероприятий могла бы предотвратить развитие проблем, ассоциированных с алекситимией. Тем не менее многое в этом вопросе еще является неопределенным и требует дальнейшего изучения.

Список литературы смотрите здесь.

Источник: Журнал “Проблемы эндокринологии” №2, 2020

источник