«ВАЖНО, ЧТОБЫ ОПЕРАЦИИ ДЕЛАЛИ ПРАВИЛЬНЫЕ ЛЮДИ»

– Отнесение бариатрии к ВМП – позитивный для специальности знак?

– Не всей бариатрии, а шунтирующих операций при сахарном диабете в сочетании с ожирением. Это ключевая позиция – сахарный диабет. Поскольку шунтирующие операции лечебные и с точки зрения сахарного диабета, и с точки зрения ожирения, их поместили в высокотехнологичную медицинскую помощь.

– Это даст дополнительное развитие этому медицинскому направлению? Ведь раньше такие операции были исключительно коммерческими, то есть пациентопоток был ограничен.

– Да, сейчас поток ограничен известностью врача и платежеспособностью пациента. Важно, чтобы операции по ВМП делали в правильных местах и правильные люди – те, кто умеет их делать, и в учреждениях, которые действительно занимаются бариатрическими пациентами. Условия для того, чтобы тебе дали возможность оказывать ВМП, достаточно жесткие, поэтому операции будут проводиться, скорее всего, в правильных местах. Думаю, что это даст дополнительный толчок развитию бариатрии, потому что будет положительный пример, в первую очередь для эндокринологов, которые будут наблюдать этих пациентов после операции: как они худеют, как у них нормализуется сахар, как улучшается качество их жизни. И эндокринологи в эту историю поверят и станут направлять пациентов, даже если больные имеют не диабет, а просто ожирение. То есть это, по идее, повлияет на первичное звено – эндокринологов, которые практически никогда не направляют к нам пациентов.

– Почему?

– Очень сложный вопрос, может быть, они в хирургические методы не верят. У меня есть пациентка, у которой был тяжелый сахарный диабет. Она похудела, родила ребенка, у нее прошел диабет, но эндокринолог до сих пор попрекает ее сделанной операцией. Глупость какая‑то. Ты вел этого человека несколько лет без положительных сдвигов, а тут его прооперировали и есть результат. Это первое обстоятельство, определяющее позицию коллег, – нежелание двигаться вперед.

Второе – у нас ожирение сейчас, к сожалению, не рассматривается как проблема медицинская. К нему относятся как к человеческому пороку, греху: объедался, стал толстым, перестань есть и станешь худым. Так всегда говорят, но есть же четкие границы. Когда человек доходит до определенной степени избыточного веса, он перестанет есть, но нормально не похудеет – немного снизит, потом опять сорвется.

Это заболевание, занесенное в Международную классификацию болезней. Ожирение нужно лечить в том числе хирургически. Есть еще одна причина – люди боятся большого количества осложнений, потому что, когда бариатрическая хирургия начиналась, были проблемные случаи, сейчас все по‑другому.

«ХУДЕТЬ НАДО ТОЖЕ ПРАВИЛЬНО»

– Результаты бариатрических вмешательств улучшились?

– Да.

– Почему? Поменяли подход, иначе стали делать операции?

– Конечно, и операции стали более продуманными. Но главное, стали следить за своими пациентами. Раньше послеоперационному ведению пациента уделяли меньше внимания – сделали операцию, пациент ушел. Сейчас этот пациент находится под пристальным наблюдением в процессе похудения, а желательно и дальше, он принимает витаминные препараты, микроэлементы. Худеть надо тоже правильно, ведь у таких пациентов перестают нормально всасываться некоторые витамины и микроэлементы, и это нужно исправлять. Поскольку раньше этого не делали, получали проблемных пациентов. Получали их не хирурги, а те же самые эндокринологи и терапевты, потому и стали относиться к методике плохо.

Сейчас практика меняется. Во‑первых, действует Общество бариатрических хирургов России. Наше профессиональное сообщество не имеет юридических полномочий, но способно по крайней мере вести просветительскую работу среди пациентов и докторов, в том числе нехирургических специальностей. Мы проводим конференции, рассказываем, что и как правильно делать, чтобы реально помочь таким больным. Наконец, у врачей появилась возможность ездить по зарубежным конференциям, учиться.

– А как сейчас больные попадают к вам – эндокринолог направляет его к бариатрическому хирургу или пациент находит вас сам?

– Чаще всего пациент где‑то услышал, что можно справиться с такими проблемами с помощью бариатрической операции, открыл интернет и начал искать. За мою практику от эндокринологов, несмотря на мои периодические беседы с коллегами, пришли только два человека. Я не знаю, в чем дело, как еще человека можно заставить. Главный врач должен говорить эндокринологу: «К тебе придет пациент с ожирением, сразу его к бариатрическому хирургу»? Невозможно так сделать, к сожалению, особенно если речь идет о частном медицинском центре. Ведет прием эндокринолог, у него есть пять пациентов, которые раз в месяц к нему приходят.

Если эндокринолог передаст всех этих пациентов бариатрическому хирургу, его доход упадет, поскольку эти пациенты прооперируются. Так думает эндокринолог. На самом деле эти пациенты нуждаются в наблюдении и коррекции пожизненно. И если поговорить с пациентом и правильно ему все объяснить, он будет приходить к эндокринологу и после операции. Да, у него нормализуется сахар, но его нужно будет корректировать, периодически обследовать. С ним нужно будет общаться, заниматься, регулировать его питание, физические нагрузки.

И в этом смысле, получается, эндокринологи недальновидны. Пациент, у которого в течение нескольких лет наблюдения у такого специалиста сахар остается высоким, скажет: «Плохой эндокринолог, уйду я от него». Идет к другому, потом к следующему. Так и циркулирует. В какой‑то момент доходит до бариатрического хирурга, а после не возвращается к своему эндокринологу, потому что думает, что эндокринолог плохой. В итоге приходится нам, хирургам, после операции заниматься с пациентами, назначать им таблетки, хотя это должен делать квалифицированный терапевт или эндокринолог.

– Если пациент нашел вашу клинику, ему сделали операцию, то вы и дальше его ведете?

– Мы своих пациентов не бросаем, я несу за больного ответственность. Это называется потенциальной возможностью пожизненного наблюдения. Пациенту не нужно каждый месяц являться на прием в определенный день в восемь утра. Он раз в три месяца сдает анализы, отправляет результаты в WhatsApp или на почту, мы их смотрим и корректируем назначения, мы с ним постоянно общаемся. А дальше через год, когда пациент похудеет, мы рекомендуем ему делать аналогичное обследование ежегодно. Но вот только пациенты у нас малосознательные.

– Через год не приходят?

– Через три месяца пишут, созваниваются процентов 70–80, через полгода – половина от этих 70–80%, а через год остаются единицы. Мы решили проанализировать собственные результаты по сахарному диабету и ожирению, и моя помощница начала обзванивать пациентов, которым было сделано шунтирование год назад. Из более чем 30 пациентов только четыре человека сдали назначенные врачом анализы.

– Эти люди стали чувствовать себя лучше?

– Да, у них все хорошо, и они, попросту говоря, задвинули данные им рекомендации. Потом, когда что‑то тревожащее их происходит, они объявляются – лет через пять – с вопросами.

– Какого рода проблемы у них возникают?

– Проблемы появляются, когда они перестают принимать витамины. Это специальные комплексы, пока в России не сертифицированные. У нас есть только БАДы, приближенные по содержанию к нормальным бариатрическим витаминам. Если пациенты перестают принимать витамины, могут начаться проблемы со всеми органами и системами, на которые эти витамины действуют. Могут быть проблемы с костной системой, со зрением, у некоторых возникают язвы в области анастомоза, воспаление слизистой пищевода. Этим нужно заниматься: даже неоперированный человек каждый год должен проходить диспансеризацию, а оперированные пациенты – тем более.

«ПАЦИЕНТОВ НА ВСЕХ ХВАТИТ»

– Идею с погружением вмешательств в категорию ВМП продвигало профессиональное сообщество бариатрических хирургов?

– Этим совместно занимались НМИЦ эндокринологии и Общество бариатрических хирургов. Были долгие встречи, переговоры.

– То есть продвинутые эндокринологи понимают плюсы бариатрической хирургии?

– Да. В отрасли в целом во взаимоотношениях эндокринологов и бариатрических хирургов наблюдается хаос: где оперировать диабет, где не оперировать, где оперировать ожирение, а где лечить. У нас есть Институт питания на Каширском шоссе, там лечат ожирение, и от них люди приходят периодически недовольные, потому что нужно дифференцировать: где‑то нужно полечить пищевые нарушения или, если у человека первая степень избыточного веса, лечить его диетой. А пытаются лечить людей с индексом массы тела 40–50 и выше, со сверхожирением: человек худеет на несколько килограммов, выписывается, через три дня у него эти килограммы опять в плюсе.

Если бы каждый занимался своим делом, таких случаев не возникало бы. Пациентов на всех хватит. У нас в стране 30% населения имеют избыточный вес, из них в операции, в свою очередь, нуждаются только 30%, остальным хирургическое вмешательство не показано. Но у нас в год делается примерно 4 тысячи бариатрических операций, а нуждаются в них более 10 млн человек, если исходить из численности населения страны.

В мире в общей сложности ежегодно делается 650 тысяч таких операций, у нас – только 4 тысячи. В российском Обществе бариатрических хирургов состоит немногим более 100 специалистов, из них активно оперируют человек 25. И это на 146 миллионов жителей страны.

– Может быть, кто‑то из практикующих бариатрических хирургов в сообщество просто не входит?

– Возможно, где‑то такие люди и есть, но количество проводимых ими операций несопоставимо с общим масштабом.

– Где действуют крупные, имеющие достаточные компетенции, бариатрические центры?

– В основном в Москве и Санкт‑Петербурге. Большое количество операций выполняется в Ставрополе, активно оперируют в Воронеже, Самаре, Калининграде, Ростове‑на‑Дону, Новосибирске, Омске, Красноярске.

– В Общество бариатрических хирургов входят врачи как частных, так и государственных клиник?

– Сейчас вся бариатрия – это платная история, поэтому, где бы ты ни работал, человек будет оперироваться за деньги. ВМП, к которой определенные операции отнесены с 2019 года, не в каждом центре доступна, потому что профильное медучреждение должно быть лицензировано на оказание ВМП именно по энкдокринологии. Это, конечно, странно получается – за деньги ты оперируешь, и результат нормальный. А по ВМП оперировать нельзя – вентиляция не той системы, дверные проемы на три миллиметра меньше. Я, конечно, утрирую, но часть лицензионных требований сложно понять. Наш центр в марте лицензирован по профилю «эндокринология», и, надеюсь, с апреля мы сможем оказывать ВМП пациентам с сахарным диабетом II типа и ожирением.

– А тариф ВМП адекватный?

– Да, тариф рассчитывался сейчас с учетом нынешних цен. Примерно столько же платит сам пациент, если оперируется коммерческим образом.

– Вы сказали, что контроль за бариатрическими пациентами изменился и это улучшило результат. А сами операции изменились?

– Мы учимся, совершенствуемся, практический опыт нарабатывается. Когда‑то все начиналось с открытых операций – сейчас все это делается лапароскопически, малоинвазивно, сшивающие аппараты становятся лучше. Есть относительно новые операции, проходящие сегодня этап активного изучения. Например, мини‑желудочное шунтирование – очень хорошая операция. Но, в принципе, революционных вещей в специальности не произошло.

У нас в ВМП входят шунтирующие операции – гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование и мини‑гастрошунтирование. Самая популярная операция в России – рукавная резекция желудка, но она не включена в ВМП, потому что не настолько лечебная в отношении сахарного диабета. Первоначально результатом вмешательства становится снижение веса, и на этом фоне у человека может улучшаться течение сахарного диабета, но при шунтирующей операции эти показатели будут одномоментными.

источник