Послеродовое кровотечение было и остается главной причиной материнской смертности, и только часть причин этого явления может быть объяснена хорошо известными факторами риска, такими как предлежание плаценты, многоплодная беременность и полигидрамнион. Чтобы точно оценить степень риска, необходимо учитывать и другие факторы. Сохраняет актуальность широко распространенная проблема ожирения рожениц, и некоторые исследователи утверждают, что у женщин, имеющих ожирение, повышен риск массивного послеродового кровотечения.
Целью данного исследования является выявление возможной связи между ожирением рожениц и послеродовым кровотечением. Кроме того, было изучено влияние материнского индекса массы тела (ИМТ) и метода родоразрешения на риск послеродового кровотечения.
Это ретроспективное когортное исследование, в котором были использованы данные свидетельств о рождении и данные выписок пациенток из роддомов Калифорнии за период с 1 января 2008 года по 31 декабря 2012 года. Предродовый ИМТ является показателем низкого веса (<18,5 кг/м2), нормального веса (18-24,9 кг/м2), избыточной массы тела (25-29,9 кг/м2), ожирения I степени (30-34,9 кг/м2), ожирения II степени (35-39,9 кг/м2) и ожирения III степени (ИМТ ≥40 кг/м2).
Послеродовое кровотечение являлось основным осложнением, атоническое и массивное кровотечения были вторичными точками исследования. Исследователей интересовал ИМТ до родов. Чтобы изучить влияние метода родоразрешения, представлен анализ стратифицированных данных.
Выборка в исследовании составила 2 176 673 женщин (4% с недостаточным весом, 49,1% с нормальным ИМТ, 25,9% с избыточной массой тела, 12,7% с ожирением I степени, 5,2% – II степени, 3,1% – III степени). От общего числа (2 176 673 человек) частота послеродового кровотечения составила 2,8%, атонического кровотечения – 2,2% и массивного кровотечения – 0,4%.
Женщины с избыточной массой тела имели незначительно повышенные риски послеродового кровотечения и атонического кровотечения по сравнению с женщинами, чей предродовый ИМТ был в норме (скорректированное отношение шансов (сОШ) для кровотечения – 1,06; 99% доверительный интервал (ДИ) 1,04-1,08; сОШ для атонического кровотечения – 1,07; 99%ДИ 1,05-1,09).
У женщин с ожирением I степени также был отмечен повышенный риск послеродового и атонического кровотечений по сравнению с женщинами с нормальным весом (сОШ для кровотечения – 1,08; 99%ДИ 1,05-11,11; сОШ для атонического кровотечения – 1,11; 99%ДИ 1,08-1,15). Возможность возникновения послеродового или атонического кровотечений у женщин с избыточной массой тела и ожирением при родах через естественные родовые пути возрастала до 19% по сравнению с женщинами с нормальным весом. Женщины с III степенью ожирения имели повышенный риск кровотечения после проведения кесарева сечения на 13%.
Исходя из полученных данных, можно предположить некоторую связь между дородовым ИМТ пациентки и риском послеродового кровотечения. Метод родоразрешения также может оказывать влияние. Однако, по мнению авторов, ожирение не является серьезным фактором риска патологического послеродового кровотечения.
A.J. Butwick, A. Abreo, B.T. Bateman, H.C. Lee, Y.Y. El-Sayed, O. Stephansson, and P. Flood. Anesthesiology. 2018; 128: 774–783
Комментарии экспертов
Шифман Ефим Муневич – д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Заслуженный врач Республики Карелия, эксперт по анестезиологии и реаниматологии Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, президент АААР, член Президиума ФАР, заместитель главного редактора журналов «Анестезиология и реаниматология», «Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова», «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии» (Москва, Россия)
Послеродовое кровотечение (ПРК) – главная причина материнской смертности и послеродовых осложнений, при которых может понадобиться переливание препаратов крови. Ожирение – наиболее часто встречаемая сопутствующая патология в акушерстве и необходимо выяснить, является ли ожирение фактором риска для ПРК. На данный момент существует мало доказательств наличия связи между ожирением и ПРК. Предшествующие исследования были, в большей своей части, неубедительны и свидетельствовали о низком, либо о повышенном риске или вообще об отсутствии взаимосвязи между этими явлениями. Более того, в них недоставало анализа индекса массы тела женщин. Поэтому взаимосвязь между ожирением рожениц и ПРК не была обнаружена.
Заслугой A.J. Butwick и его коллег является попытка ответить на этот клинически актуальный вопрос.
Тем не менее, подлежат обсуждению и дополнительные вопросы:
1. Главный минус исследования – интерпретация кодированных данных. Зашифрованные данные ограничивают понимание деталей и могут оказаться субъективными при их использовании. Многовариантные данные могут быть неправильно зашифрованы и поэтому субъективны. Более того, классификация послеродовых кровотечений и атонических кровотечений не всегда ясна, например, причиной атонического кровотечения может быть задержка отделения плаценты, а не ожирение. Эти детали утрачиваются в использованном авторами методе шифровки данных.
2. Необходимо дополнительно изучить роль индекса массы тела во влиянии на процесс родов. Авторы предполагают, что существует четко определенная закономерность или причинно-следственная связь между ИМТ до беременности и ИМТ во время беременности. ИМТ изменчив, ко времени рождения ребенка он не тот же, что был до беременности. Некоторые женщины набирают вес во время беременности и имеют к моменту родов более высокий ИМТ, в то время как другие наоборот теряют в весе.
3. Оценка кровотечений при родах через естественные родовые пути также нуждается в дополнительном обсуждении. Если она основана на визуальном способе, то является крайне недостоверной. Она также может не согласовываться при разных способах оценки объема кровопотери.
4. Кто вводит зашифрованные данные? Среди акушеров-гинекологов замечена тенденция к недооценке объема потери крови при кесаревом сечении. Это может отчасти объяснить, почему после естественных родов у женщин с ожирением послеродовое и атоническое кровотечения зафиксированы на 19% чаще, чем после кесарева сечения (14%). Не ясна физиологическая причина, по которой процент кровотечений при кесаревом сечении у женщин с избыточным весом и ожирением значительно снижается.
5. Расовая принадлежность в качестве потенциальной переменной величины может быть обманчива, так как это не биологический, а социальный показатель. Если раса – аналог социально-экономической группы, тогда в первую очередь необходимо выяснить размер доходов пациенток. Необходимо уточнить роль расы в качестве переменной при проведении таких исследований.
6. Факт выполнения переливания препаратов крови может меняться со временем в разных клиниках и не зависит исключительно от патологии пациента. Необходимо знать точную причину переливания препаратов крови. При рассмотрении этих данных следует задаваться вопросом: каковы были триггеры проведенного переливания препаратов крови?
В итоге, A.J. Butwick с коллегами опровергли гипотезы о том, что женщины с ожирением находятся в группе повышенного риска по развитию патологического послеродового кровотечения, и заключили, что ожирение значительным фактором риска не является. Но так как это исследование ретроспективное, оно имеет присущие ему недостатки. По-видимому, проспективное исследование этого вопроса может дать более четкие результаты.
Маршалов Дмитрий Васильевич – д.м.н., доцент кафедры скорой неотложной анестезиолого-реанимационной помощи и симуляционных технологий в медицине ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Минздрава России, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № 1 им. Ю.Я. Гордеева», вице-президент ассоциации анестезиологов-реаниматологов Саратовской области, член комитета ФАР по анестезиологии и интенсивной терапии в акушерстве, член ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов (Саратов, Россия)
Абсолютно согласен с профессором Е.М. Шифманом! Ефим Муневич десять лет был моим наставником и научным консультантом в диссертационном исследовании: «Пути снижения анестезиолого-реаниматологических осложнений у беременных, рожениц и родильниц с ожирением». За этот период был накоплен огромный клинический опыт, но в этих комментариях я уделю внимание лишь обсуждаемой теме.
В рамках научной работы проведено ретроспективное когортное исследование, заключающееся в изучении медицинской документации 24634 родильниц, из которых 2140 пациенток с ожирением различной степени тяжести. Наша выборка меньшая по объему, по сравнению с анализируемым исследованием, но с более детальным анализом.
Начну со второго критического замечания Ефима Муневича. Действительно, между исходным и предродовым ИМТ прямой зависимости нет. В связи с этим, диагностика ожирения у беременных проводится на основании ИМТ, регистрируемого до 6 недели гестации. Проведенное исследование показало, что при морбидном ожирении более 25% пациенток имели регрессирующее течение ожирения во время беременности, чуть более 7% – прогрессирующее и 67% – стабильное. При этом динамика ИМТ не всегда объективно позволяет оценить ситуацию. Этому было посвящено наше исследование: «Патологическая прибавка массы тела: отеки или прогрессирующее ожирение?» В нем были показаны возможности биоимпедансной оценки состава тела у беременных с ожирением. Минимум, что для объективности результатов можно сделать – это калиперометрия с расчетом суммарной толщины кожно-жировых складок по таблицам J.V. Durnin и J.С. Womersley и последующим определением процента жира в организме. Методика измерения кожно-жировой складки дает возможность наблюдения за динамикой жирового компонента тела и позволяет судить о характере течения ожирения во время беременности. При анализе данных с учетом лишь предродового ИМТ не только нельзя говорить о связи осложненного течения родов и ожирения, но и правомочность диагноза ожирение можно поставить под сомнение.
Аналогично этому теряют ценность и результаты, основанные на включении в анализ кодированных данных, ограничивающих доступ к необходимому объему информации. Это минус всех метаанализов, с использованием суррогатных данных. Возникает вопрос, является ли такая «доказательная медицина» доказательной?
Несомненно, что наиболее достоверной информацией является первичный материал, собранный одним или группой заинтересованных исследователей, избегающих допустить преаналитическую ошибку.
Многоцентровой сбор материала, тем более с участием различных стран, эту ошибку увеличивает. Играют роль, как отметил Ефим Муневич, и экономический уровень развития страны, уровень стационара, его оснащенность, принятые в нем локальные протоколы лечения, этнические особенности. При этом хотелось бы отметить, что критерии ожирения в разных странах существенно различаются, так, например, в Японии ожирение определяют как превышение ИМТ более 25 кг/м2, в Китае – ИМТ более 28 кг/м2. Поэтому, не смотря на большой соблазн придать статусность исследованию, мы отказались от многоцентрового сбора материала и провели анализ работы одного родильного отделения за 20-летний период.
Согласно полученных нами данных, при ожирение III степени риск гипотонического послеродового кровотечения возрастал с ОШ 3,4 (95% ДИ: 1,43-8,61). Обратите внимание на формулировку: «при ожирение», а не «ожирение» повышает риск.
Для выявления каузальности связей осложненных исходов с признаком «ожирение» был применен метод многофакторного анализа. Было выявлено, что одним из ведущих факторов, влияющих на развитие гипотонического послеродового кровотечения в общей популяции, являлось нарушение сократительной деятельности матки в I периоде родов – дискоординация и слабость родовой деятельности. Наибольшая сила связи данных осложнений прослеживалась с факторами «преждевременное излитие околоплодных вод» и «стимуляция родов». Также существенными факторами риска послеродового гипотонического кровотечения были макросомия плода и многоплодие. Абдоминальный метод родоразрешения оказывал влияние в меньшей степени.
Так как частота преждевременного излития околоплодных вод при ожирении встречалась достоверно реже, чем у женщин с нормальным весом, основным фактором нарушения сократительной деятельности матки в группе пациенток с ожирением служила «стимуляция родов». Поскольку родовозбуждение проводилось по различным показаниям (чаще по их совокупности), определить роль изолированного фактора «ожирение» не представлялось возможным. Влияющей на исход с минимальным числом сочетающихся факторов являлась комбинация: «ожирение» + «соматическая патология» + «стимуляция родов».
В группе пациенток с ожирением обращала на себя внимание высокая частота амниотомий с целью родовозбуждения при незрелых родовых путях (19,58% против 12,69% в группе контроля, p <0,001). Показаниями к родовозбуждению являлись сопутствующие ожирению соматические заболевания и гестоз (чаще отечный и гипертензивный вариант). Необоснованное родовозбуждение в 24,05% случаев являлось наиболее вероятной причиной нарушений родовой деятельности и, как следствие, высокой частоты экстренного абдоминального родоразрешения и перинатальных осложнений.
Анализ партограмм показал, что у рожениц с ожирением достоверно удлинялась латентная фаза раскрытия шейки матки и укорачивалась фаза замедления.
При низкой информативности методов оценки сократительной деятельности матки продолжительная латентная фаза у пациенток с ожирением расценивалась как первичная слабость родовой деятельности. В 74,59% случаев при ожирении амниотомия была выполнена с целью родовозбуждения. В группе контроля родовозбуждение проводилось всего в 9,79% случаев (p <0,001). Анализ архивного материала показал, что частота осложнений родов у пациенток с артифициальной потерей амниотической жидкости была в 3,5 раза выше по сравнению с выжидательной тактикой ведения родов у пациенток с ожирением (77,73% и 22,27% соответственно). При этом лечение дискоординации маточной деятельности (эпидуральная анальгезия) проводилось всего лишь у 16,67% пациенток с ожирением.
У 18,52% рожениц при развитии вторичной слабости родовой деятельности (удлинении активной фазы раскрытия шейки матки) утеротоники не назначались, и роды было решено завершить путем операции кесарева сечения.
Родостимуляция окситоцином у пациенток с ожирением проводилась в 44,15% родов, что в 2 раза превышало показатели группы контроля (26,11%), межгрупповые различия были достоверными (p <0,001). В 48,15% случаев на фоне инфузии повышенных доз окситоцина (более 0,0125 ЕД/мин) отмечалось появление КТГ признаков страдания плода, что также являлось показанием к оперативному родоразрешению. Ожирение, как изолированный фактор, не влияло на риск абдоминального родоразрешения – ОШ = 1,26 (95% ДИ: 0,58-4,02), но являлось мощным потенцирующим фактором. При ожирении в сочетании с соматической патологией, ХВГП и сомнительный тип КТГ ОШ достигали 5,92 (95% ДИ: 4,24-7,63). При высокой степени ожирения и андроидным типе распределения жировой ткани частота низкой информативности КТГ была, по очевидным причинам, высока. Патологический тип КТГ в большинстве случаев (более 90%) был условным, поскольку определялся в основном по наличию недостаточной амплитуды (3-5), вариабельности ритма (3-6) и двигательной активности плода (1-2). Вместе с тем истинное число критической КТГ явно представляется заниженным, о чем говорит несоответствие низких показателей диагностированного дистресса плода и высокой частоты тяжелой асфиксии новорожденного. В результате снижения проводимости ультразвукового сигнала при чрезмерно выраженном ожирении на КТГ также страдало качество отображения сократительной деятельности матки, что часто интерпретировалось как родовая слабость.
На реализацию массивной кровопотери при кесаревом сечении ожирение как изолированный фактор риска также не оказывал влияния – ОШ 1,28 (95% ДИ: 0,78-3,27), но потенцировал эффекты влияния метода анестезии и продолжительность операции [1, 2, 3]. Множественный коэффициент корреляции факторов = 0,76, p <0,05. Вероятность массивной кровопотери возрастала при общей анестезии и снижалась при нейроаксиальной.
Итак, по результатам нашего исследования, ведущей причиной увеличения числа послеродовых кровотечений у пациенток с морбидным ожирением является ятрогения. Причинами этому служили отсутствие четких представлений о физиологии родов у данной категории пациенток и низкая информативность пре- и интранатальной диагностики состояния плода, что приводило к чрезмерно высокой частоте родостимуляции и увеличению частоты экстренных кесаревых сечений.
Причина более низкой частоты массивной кровопотери при абдоминальном родоразрешении, вероятно, обуславливается большими возможностями хирургического гемостаза при гипотонии матки во время кесарева сечения и более быстрым реагированием на «расслабление» матки при визуальном контроле, а также зависит от управляемых факторов.
В конечном итоге, мой личный опыт позволяет согласиться с авторами исследования в том, что ожирение не является серьезным фактором риска патологического послеродового кровотечения.
Список литературы:
1. Маршалов Д.В., Салов И.А., Шифман Е.М., Петренко А.П. Дискуссионные вопросы анестезиологическорго обеспечения родоразрешения пациенток с ожирением//Анестезиология и реаниматология. 2015. N4. С. 50-55.
2. Маршалов Д.В., Шифман Е.М., Салов И.А., Дробинская А.Н. Ожирение как фактор риска массивного послеродового кровотечения//Анестезиология и реаниматология, 2016, Том 61, №4, С.283-290.
3. Shifman E.M., Marshalov D.V., Salov I.A., Kulikov A.V. Is obesity a risk factor for massive postparum hemorrhage?//Thrombosis research. 2017. V.151, Suppl.1.S.112.P-009.
Тихова Галина Петровна – научный сотрудник лаборатории клинической эпидемиологии института высоких биомедицинских технологий ФГБУ ВПО «Петрозаводский государственный университет» (Петрозаводск, Россия)
Мне доводилось проводить статистический анализ для мультицентровых клинических исследований, поэтому знаю по личному опыту, насколько сильно могут различаться данные из разных лечебных учреждений, а тем более регионов, по своим интегральным характеристикам. Мое глубокое убеждение – такое исследование надо проводить по методике метаанализа для модели со случайными эффектами, где данные каждого участвующего в нем стационара рассматриваются как отдельная выборка. Объединение данных из разных отделений, тем более городов и регионов, в единый общий массив с последующим его анализом, как одной общей выборки, приведет к исчезновению особенностей и деталей, которые могут быть значимыми и важными и для окончательных выводов и для формулировки новых гипотез. Дело в том, что выборки из разных клиник могут сильно различаться по расовому, этническому, возрастному и другим важным признакам, что может быть обусловлено особенностями той популяции, в регионе которой находится данная клиника. Если такая клиника (или несколько таких клиник) превалирует по объему в выборке, то характеристики всех других будут ею подавлены. Только процедура метаанализа позволяет преодолеть этот дисбаланс. Согласна с Ефимом Муневичем: введение кодирования, тем более для значений непрерывного числового показателя, ведет к утрате значительной (иногда критичной) доли информации и маскирует детали и особенности процесса. Иногда это все же необходимо делать, если нет возможности получить достаточный объем выборки для проведения статистического анализа. В данном исследовании выборка была более чем достаточна, и исследование фактора ИМТ можно было бы провести, не прибегая к разбиению пациенток на 5 классификационных групп. Существуют методы, с помощью которых можно найти экстремальные значения ИМТ, при которых сОШ принимает наибольшие и наименьшие значения и именно эти пороги могли быть изучены и осмыслены, как возможные значения для классификации пациенток по выраженности ожирения, ассоциированной с большей (меньшей) угрозой послеродового кровотечения. В целом думается, что изучение этой проблемы требует более развернутого дизайна, даже в случае ретроспективного характера исследования.
Источник: Журнал “Вестник акушерской анестезиологии” 2019, №5