По прогнозам экспертов ООН, к 2050 году число пожилых людей в мире составит 2,1 млрд человек. Люди в возрасте старше 65 лет — самая быстрорастущая категория населения в настоящее время [1]. С возрастом растет количество интеркуррентных заболеваний среди лиц пожилого и старческого возраста, следовательно, ухудшается качество их жизни: теряется способность к самообслуживанию и социальному функционированию.
Инволютивные процессы ведут к формированию гериатрических синдромов. В последнее время внимание уделяется таким состояниям, как саркопения и саркопеническое ожирение. Состояние активного увеличения объема абдоминального жира в организме и одновременного уменьшения количества и размера мышечных волокон названо «саркопеническим ожирением» [2].
У людей старше 65 лет саркопения признана одним из пяти основных факторов риска смертности [3]. Сочетание саркопении и таких патологий, как ожирение, сахарный диабет, дефицит витамина D, остеопороз, ухудшает прогноз продолжительности жизни пожилых людей [4].
В результате семилетнего исследования ilSIRENTE среди жителей горной общины Центральной Италии было выявлено, что саркопения, независимо от сопутствующих патологий, значительно влияет на продолжительность жизни. Так, у лиц в возрасте 80–85 лет с саркопенией риск смерти от любой причины был более высоким [5].
Развитие саркопенического ожирения связано с недостаточной двигательной активностью, накоплением жировой ткани и снижением потребления белка с возрастом. Снижение мышечной силы у пожилых людей в процессе старения обусловливает снижение скорости ходьбы и уменьшение высокоинтенсивной физической активности. После 30 лет начинается постепенная потеря мышечной ткани и параллельное увеличение веса за счет накопления висцерального жира и подкожно-жировой клетчатки. Со снижением массы скелетной мускулатуры снижается и скорость обмена веществ: с 20 до 70 лет жизни — на 30% [6].
Цель обзора — проинформировать работников здравоохранения о различных аспектах развития саркопенического ожирения при основных коморбидных заболеваниях.
Эпидемиология саркопенического ожирения
Нет четких данных о распространённости саркопенического ожирения в мире, так как для диагностики данного состояния используются различные методы исследования. Неспецифические симптомы саркопенического ожирения, такие как усталость и слабость, не являются причиной для обращения за медицинской помощью. Это приводит к противоречивости данных по распространенности данного заболевания и слабой осведомленности медицинских работников о данной патологии.
Среди лиц в возрасте 60–70 лет саркопения встречается в 5–13% наблюдений, у людей старше 80 лет — в 50% [1]. Данные систематического обзора утверждают, что доля лиц с саркопеническим ожирением в неазиатских странах больше, чем в азиатских: 11% у мужчин и 13% у женщин в неазиатских странах против 10 и 9% соответственно в азиатских странах. Исследователи утверждают, что данные зависят от того, какой метод использовался для постановки диагноза саркопенического ожирения — биоэлектрический импедансный анализ (bioelectric impedance analysis, BIA) или двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (dual-energy X-ray absorptiometry, DXA). Так, при использовании метода BIA распространенность саркопенического ожирения была выше у мужчин в неазиатской подгруппе, чем в азиатской (19 против 10%). В свою очередь, при использовании метода DXA саркопеническим ожирением страдали 9% азиатских мужчин и 6% неазиатских. Независимо от инструмента измерения мышечной массы, женщины неазиатского происхождения страдали саркопенией чаще женщин из Азии (метод BIA — 20 против 11%, метод DXA — 10 против 6%) [7].
По результатам социального исследования NHANES (США), уровень саркопенического ожирения составляет 12,6% у мужчин и 33,5% у женщин. Согласно данному исследованию, оценка распространённости саркопенического ожирения с определением показателя массы аппендикулярных скелетных мышц (ASM×100%) у 120 молодых людей продемонстрировала наличие саркопенического ожирения у 23,3% женщин и 58,8% мужчин [8].
В Великобритании в исследовании пожилых людей с использованием диагностических критериев EWGSOP саркопенией страдало 7,9% женщин и 4,6% мужчин. В Японии распространенность саркопении, вычисленная методом DXA, составила ~28% у мужчин и ~11,7% у женщин; в Роттердаме (Нидерланды) — 5,9 и 4,4% соответственно, при этом было установлено, что мужчины старше 70 лет чаще страдали саркопенией, а после 80 лет доля мужчин с саркопенией составила 22,1%, доля женщин — 9,3%. В России распространенность саркопении на 10–15% выше, чем за рубежом [2] — 13% у лиц старше 85 лет [4].
Саркопеническое ожирение и коморбидные состояния
Саркопеническое ожирение и сахарный диабет
Возрастные изменения организма человека повышают риск развития как саркопенического ожирения, так и сахарного диабета 2-го типа. Сахарный диабет в настоящее время — одно из самых распространённых нарушений обмена веществ, неуклонно прогрессирующее с каждым годом. Наличие сахарного диабета повышает риск развития саркопении в 3 раза [3]. Существует взаимосвязь между старением, нарушением углеводного обмена и качественным и количественным снижением мышечной массы.
В ходе проводимых исследований было установлено, что патогенез саркопении может быть связан со снижением уровней гормонов, нервно-мышечной дисфункции и воспалением. Хроническое воспаление рассматривается как опасный фактор саркопении [9]. Установлено, что увеличение жировой массы способствует выработке цитокинов, ускоряющих катаболизм мышц. Адипоциты выделяют большое количество адипокинов, таких как лептин, и цитокинов, таких как фактор некроза опухоли-α (tumor necrosis factor α, TNF-α), интерлейкины (interleukin, IL), интерферон-γ (interferon γ, INF-γ). При этом создаются условия для развития хронического воспаления. О влиянии ожирения на развитие саркопении свидетельствует и тот факт, что эктопическое распределение жировой ткани приводит к дисбалансу миокинов, что в свою очередь вызывает дисфункцию митохондрий [8]. Молекулы, продуцируемые миоцитами и обладающие эндокринными эффектами, могут усиливать резистентность к инсулину. Ожирение и гипергликемия способствуют высвобождению медиаторов воспаления (TNF-α или IL-6), которые стимулируют выход макрофагов и других клеток иммунитета. Помимо этого, активируются некоторые сигнальные пути, связанные с апоптозом, в частности сигнальный путь Fas/FasL. Это приводит к разрушению и дисфункции островковых β-клеток, вырабатывающих инсулин. Кроме того, хроническое воспаление является благоприятным субстратом для образования свободных радикалов, таких как активные формы кислорода, усугубляющих повреждение β-клеток. В результате образуется положительный круг обратной связи с секрецией цитокинов, вызывающих дальнейшее повреждение β-клеток [8].
Нарушения целостности митохондрий в миоцитах вызывает перекисное окисление липидов, усиливающее накопление промежуточных продуктов липидов и активных метаболитов кислорода, ускоряя процессы воспаления, резистентность к инсулину и окислительный стресс [8]. Данные биохимические процессы формируют порочный круг, приводящий к формированию саркопенического ожирения.
По мнению ряда авторов, повышенные уровни провоспалительных цитокинов (TNF-α, IL-6) и С-реактивного белка связаны с саркопеническим ожирением и, в свою очередь, оказывают негативное воздействие на мышечную силу [10].
При сравнении маркеров воспаления у участников исследования с саркопенией и без нее было обнаружено, что повышение С-реактивного белка ассоциируется с саркопенией. Кроме того, был выявлен высокий уровень гомоцистеина, который также является биомаркером воспаления и играет важную роль во многих возрастных заболеваниях, особенно сердечно-сосудистых.
Хроническое воспаление также играет ведущую роль в патогенезе сахарного диабета, в то время как саркопения с абдоминальным ожирением оказывают синергетическое действие, усиливая резистентность тканей к инсулину, ухудшая метаболизм глюкозы [9].
Саркопеническое ожирение и сахарный диабет взаимоотягощают друг друга, что требует повышенного внимания медицинских работников к каждому заболеванию. Согласно рандомизированным контролируемым исследованиям, описанным в 606 статьях, саркопеническое ожирение увеличивает риск развития сахарного диабета на 38% в сравнении с людьми только с избыточным весом. При оценке десятилетнего риска сердечно-сосудистых заболеваний вероятность развития патологии была выше в группе с саркопеническим ожирением по сравнению с контролем. В ходе исследования выявлено также, что риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний выше в группе обследуемых с сахарным диабетом и саркопеническим ожирением, чем в группах с этими же заболеваниями по отдельности [8]. Согласно исследованию S.W. Park и соавт. [11], сахарный диабет 2-го типа ассоциируется с чрезмерной потерей массы скелетных мышц у пожилых людей и особенно у женщин. В данном исследовании продемонстрировано влияние сахарного диабета на развитие саркопении. У пациентов, сахарный диабет которым был диагностирован в процессе обследования, наблюдалось большее снижение массы аппендикулярных скелетных мышц, чем у пациентов, уже получающих лечение по поводу сахарного диабета [11, 12].
Исследования показывают, что саркопеническое ожирение увеличивает риск развития инсулинорезистенности и метаболического синдрома больше, чем ожирение и саркопения в отдельности [12]. Результаты исследования P. Srikanthan и соавт. [13] показали, что саркопения у пациентов в возрасте до 60 лет значительно коррелирует с более высокой распространенностью сахарного диабета 2-го типа среди населения, страдающего ожирением. По результатам корейского исследования, саркопения у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа составила 15,7% по сравнению с группой контроля (6,9%). M. Wang и соавт. [8] показали, что распространенность саркопении была значительно выше у лиц с диабетом, чем у здоровых субъектов (14,8 против 11,2%). У людей с сахарным диабетом 2-го типа вероятность проявления саркопении в 1,56 раза выше по сравнению со здоровыми контрольными группами [9]. В ГБУЗ Московской области «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» обследовали 42 пациентов старше 45 лет, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, с использованием рентгеновской денситометрии, и в результате у 97,6% пациентов была выявлена саркопения. По данным исследования с применением кистевой динамометрии, стандартного набора коротких тестов оценки физической работоспособности (Short Physical Performance Battery, SPPB) и биоимпедансного анализа состава тела (МЕДАСС, Россия), из 66 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа старше 50 лет доля лиц с саркопенией составила 17% [3].
У пожилых людей с саркопенией в 1,5–2 раза повышен риск падений и переломов. В свою очередь, сахарный диабет также коррелирует с высоким риском переломов, независимо от минеральной плотности кости. Таким образом, взаимное негативное влияние саркопении и сахарного диабета на повышенную вероятность падений и переломов у лиц пожилого возраста требует повышенного внимания к выявлению данных состояний у людей [9].
По результатам обследования 1235 пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в Сингапуре установлено, что снижение когнитивных функций чаще наблюдалось в группе пациентов с саркопеническим ожирением, чем в группе сравнения [14]. Прогрессированию саркопении у лиц с сахарным диабетом 2-го типа способствуют периферическая диабетическая полинейропатия, хроническая болезнь почек и дефицит витамина В12 [3].
Саркопеническое ожирение и COVID-19
Саркопения и связанные с ней состояния (например, остеосаркопеническое ожирение), широко распространенные среди пожилых и больных людей, также являются основным фактором риска заражения SARS-COV-2. Пандемия выявила уязвимость лиц пожилого возраста: данная категория населения превалирует в случаях госпитализации и смертности из-за COVID-19 [15, 16]. Одним из эффективных методов борьбы с пандемией была объявлена социальная изоляция, которая повлекла за собой снижение физической активности и нарушение режима питания у лиц пожилого возраста, что, в свою очередь, является фактором риска развития саркопении [15].
Поражение дыхательных мышц — одна из ключевых причин стойкости респираторных симптомов у зараженных SARS-CoV-2 [16]. У лиц с саркопенией в связи с развитием торакального миостеатоза выявлена плохая работа дыхательной мускулатуры, уменьшение вследствие этого толщины диафрагмальной мышцы, что при присоединении коронавирусной инфекции ухудшает прогноз данных пациентов. В ходе наблюдений установлено также, что процессы, лежащие в основе развития цитокинового шторма, ускоряют потерю мышечного белка, приводящего к уменьшению скелетных мышц. В свою очередь, избыточное накопление жировой ткани у пожилых лиц с ожирением тоже приводит к интенсивному распаду скелетной мускулатуры, а выделяемые адипоцитами цитокины, такие как IL-6, IL-1b, TNF-α, при тяжелом течении COVID-19 оказывают значимое влияние на исход заболевания у пациентов с синдромом старческой астении — ключевым звеном патогенеза в развитии саркопении [15, 16].
Саркопеническое ожирение и сердечно-сосудистые заболевания
На данный момент влияние саркопенического ожирения на исход сердечно-сосудистых заболеваний остается открытым, так как количество исследований, отслеживающих такую связь, ограничено и содержит противоречивые результаты. В результате обследования лиц пожилого возраста в Нью-Мексико распространенность сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с саркопеническим ожирением составила 11,5 против 13,7% в группе контроля. И, наоборот, по результатам корейского национального обследования здоровья и питания, лица с саркопеническим ожирением чаще страдали сердечно-сосудистыми патологиями — 12,3 против 10% соответственно.
В литературе описаны также и многолетние исследования. Так, в ходе восьмилетнего проспективного наблюдения 3366 лиц старше 65 лет выявлен повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний в группе с саркопеническим ожирением, однако данные британского регионального исследования при обследовании 4111 мужчин от 60 до 79 лет свидетельствуют об отсутствии связи между сердечно-сосудистыми событиями и саркопеническим ожирением [17].
В свою очередь, имеются сообщения, что инсулинорезистентность, возникшая в результате саркопенического ожирения, приводит к повреждению эндотелия, ремоделированию гладкой мускулатуры, что лежит в основе развития сердечно-сосудистых заболеваний и атеросклероза. Такие процессы, как хроническое воспаление, гиперинсулинемия, приводящие к снижению функции митохондрий, активности оксида азота (NO) в кардиомиоцитах, характерны не только для саркопенического ожирения, но и для хронической сердечной недостаточности [18].
Результаты шанхайского исследования продемонстрировали взаимосвязь саркопении с фибрилляцией предсердий и инфарктом миокарда. Распространенность фибрилляции предсердий в группе с саркопеническим ожирением составила 7,5% против 1,3% в группе контроля. В ходе обследования пациентов с саркопеническим ожирением инфаркт миокарда, по данным электрокардиографии, был выявлен в 10% случаев по сравнению с группой контроля (4,3%) [19].
Саркопеническое ожирение и когнитивные нарушения
Согласно мнению экспертов, распространенность когнитивных нарушений легкой степени тяжести в группе лиц старше 65 лет составляет до 19%, деменция встречается в 6%, а в возрасте старше 85 лет — более чем в 22% случаев. К факторам риска развития когнитивных нарушений относят такие же факторы риска, что и при саркопении: недостаточность питания, хроническое воспаление, гормональная дисрегуляция [20]. При саркопеническом ожирении происходит снижение мышечных и когнитивных функций, что значительно влияет на качество жизни пожилого населения. Скелетные мышцы секретируют миокины, участвующие в регуляции гомеостаза всего организма, в том числе и когнитивного мышления, а также являются диагностическими биомаркерами саркопенического ожирения. При саркопеническом ожирении происходит снижение сигнальных пептидов — миокинов, оказывающих нейропротективное свойство в головном мозге и, следовательно, положительно влияющих на когнитивное мышление. В связи с этим саркопеническое ожирение может являться предиктором когнитивных расстройств [21].
Китайское исследование [20] выявило взаимосвязь между когнитивными нарушениями и саркопеническим ожирением. Было обследовано 945 участников в возрасте от 60 до 92 лет: в группе участников с саркопеническим ожирением распространенность когнитивных нарушений составила 22,8%, в группе с саркопенией без ожирения — 15,2%, при наличии ожирения без саркопении — 19,5%, в контрольной группе данный показатель составил 9,5%.
В ходе восьмилетнего исследования [22] продемонстрирована взаимосвязь саркопенического ожирения и нарушений когнитивных функций. Все участники были разделены на четыре группы: с саркопеническим ожирением, только с саркопенией, только с ожирением и группа контроля. Самые высокие показатели когнитивных нарушений через 8 лет были в группах с саркопенией и саркопеническим ожирением (28,2 и 18,8%), в группе с ожирением и контрольной группе — 9,9 и 11,4%.
В связи с этим актуальны изучение и поиск методов лечения и профилактики нарушений когнитивного статуса у пациентов с саркопеническим ожирением.
Саркопеническое ожирение и остеопороз
Уменьшение минеральной плотности костной ткани по мере старения способствует развитию возрастассоциированного заболевания — остеопороза. Взаимное влияние костной и жировой ткани опосредуется через биологические активные вещества, например эстрогены, лептин, остеокальцин и склеростин. Ряд авторов утверждает, что увеличение содержания жира в организме на 35–40% приводит к негативному влиянию на минеральную плотность костей [23].
Сочетание саркопенического ожирения и остеопороза или остеопении носит название «остеосаркопения». При саркопении происходит выработка мышечных цитокинов, ингибирующих дифференцировку остеобластов, вызывающих жировую инфильтрацию мышц. Исследование G. Rinonapoli и соавт. [24] демонстрирует, что у людей пожилого возраста риск переломов возрастает в 3 раза при наличии саркопенического ожирения, в отличие от лиц того же возраста в контрольной группе (нет саркопении и ожирения). При исследовании 1007 женщин в постменопаузе в группе с саркопеническим ожирением вероятность хрупких переломов была выше по сравнению с группами только с саркопенией [25].
Так или иначе вариация критериев диагностики как саркопенического ожирения, так саркопенического остеопороза способствует противоречивости данных по распространению остеопороза среди пациентов с саркопеническим ожирением и требует дополнительного изучения взаимного влияния этих патологических состояний [23, 26].
Тактика лечения и профилактики саркопенического ожирения
Специфических методов лечения саркопенического ожирения не разработано. Внимание работников здравоохранения направлено на методы профилактики данного состояния. К профилактическим мероприятиям саркопенического ожирения относят физические упражнения: 20-минутная физическая активность способствует снижению функционального ограничения, предотвращает переломы и падения у лиц пожилого возраста. К снижению жировой массы и поддержанию костно-мышечного аппарата предрасполагает также употребление белка до 1,5 г/кг массы тела в сутки [4].
В исследовании корейского факультета питания и диетологии выявлена положительная корреляция резистентных упражнений на когнитивные функции мышей с саркопеническим ожирением [21].
Результаты метанализа K.J. Hsu и соавт. [27] демонстрируют положительное влияние сочетания физических упражнений и диетотерапии на состав тела пациентов с саркопеническим ожирением. Физическая активность и диетические вмешательства на протяжении 8–24 нед в обследуемых группах при наличии саркопенического ожирения снижали жировую массу, увеличивали силу захвата и скорость ходьбы.
Активно обсуждается фармакологическое лечение саркопенического ожирения. Проводятся рандомизированные клинические исследования по применению цитруллина, витамина D, тестостерона в качестве патогенетического лечения саркопении, антител к миостатину [4]. Изучаются результаты применения метформина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента в качестве медикаментозного лечения данного состояния [3].
Заключение
Взаимосвязь саркопенического ожирения и повышения риска смертности и инвалидности указывает на необходимость дальнейшего изучения данной патологии. Негативное влияние саркопенического ожирения на течение таких патологических состояний, как сердечно-сосудистые заболевания, когнитивные расстройства, коронавирусная инфекция и сахарный диабет 2-го типа, требует повышенного внимания к проблеме и активного применения методов профилактики данного состояния.
Разработка единых подходов и критериев диагностики саркопении позволит выбрать наиболее эффективную тактику ведения коморбидного пациента и улучшить качество его жизни.