Об основных факторах риска, приводящих к артериальным и венозным тромбозам, рассказал в ходе Российского форума по тромбозу и гемостазу д.м.н., профессор, сердечно-сосудистый хирург Расул Гаджимурадов.
Среди основных предрасполагающих к артериотромбозу факторов, профессор выделил курение, сахарный диабет, нарушение липидного обмена, воздействие местных факторов и стресс.
«Сегодня на уровне государства большое значение придается борьбе с курением, поскольку курение является одним из ведущих факторов риска развития как артериальных, так и венозных тромбозов. У курящих тромбоз, в основном, развивается в артериях нижних конечностей. Причина – длительный спазм сосудов, мелких сосудов, питающих артерии и вены», – отметил Расул Гаджимурадов.
По словам профессора, сахарный диабет приводит к нарушению работы сосудистой системы. В результате хоть диабет и не является непосредственной причиной развития тромбоза, патология увеличивает риск развития тромбоза в 2-4 раза. Кроме того, сахарный диабет является тем фактором, который будет ухудшать прогноз после хирургического лечения артериального тромбоза, поэтому, при его наличии, необходимо поддерживать глюкозу крови в пределах нормы.
Немаловажным фактором риска развития тромбоза является и нарушение липидного обмена. Каждое повышение концентрации общего холестерола1 на 10 мг/дп повышает риск облитерирующего атеросклероза, а с ним и тромбоза нижних конечностей на 5-10%.
Кроме того, риск развития тромбоза выше у тех людей, чьи конечности чаще травмируются, переохлаждаются или перегреваются. А вот стресс, вызванный психическим расстройством, приводит к гиперкоагуляции2. Стресс может вызвать протромботическое состояние, способствующее возникновению венозного тромбоэмболизма.
«Существуют также предрасполагающие причины развития венозного тромбоза: операция или травма, иммобилизация нижних конечностей, избыточная масса тела, беременность и роды, онкологические заболевания, венозные заболевания в анамнезе, прием пероральных контрацептивных средств. Довольно часто мы, сосудистые хирурги, сталкиваемся со всем, что перечислено выше. Но хочу особо подчеркнуть, что при артериальной и при венозной патологиях, курение является одним из ведущих факторов риска развития как артериальных, так и венозных тромбозов», – рассказал профессор Гаджимурадов.
Расул Гаджимурадов объяснил механизм развития венозных тромбозов. «Венозные сосуды отличаются тем, что в них слабо развита мышечная стенка, и движение крови в них происходит медленно. Это способствует застою и образованию тромбов. Наиболее уязвимы сосуды системы нижней полой вены: кровь в них вынуждена подниматься против силы тяжести – только с помощью мышц голени, присасывающего давления легких и перикарда, поэтому симптомы тромбоза вен нижних конечностей и вен таза – а именно они и входят в систему нижней полой вены – встречаются в 95% случаях венозного тромбоза (флеботромбоза). Наиболее часто сгустки крови формируются в глубоких венах голени. Этому способствуют такие состояния, при которых отключается «второе сердце» организма – икроножные мышцы», – говорит профессор.
Что касается тромбоза артерий – несмотря на то, что мышечная стенка сосудов достаточно развита, основные причины, которые приводят к тромбозам: это атеросклеротические бляшки, наличие аневризм. На атеросклеротических бляшках в местах неравномерного кровотока возникают отложения липидов, поэтому тромбу удержаться на них легче. На стенках аневризмы тромбоз формируется из-за нарушения строения сосудистых стенок, а также при синдромах Марфана, Элерса-Данлоса, нейрофиброматозе, опухоли Эрдгейма и других патологиях.
«Тромбоз может образоваться также в области воспалённой или поражённой собственным иммунитетом стенки артерии, в месте, где артерия пережата: костью, опухолью, кистой. Или где стенка артерии (в основном, мелкого диаметра) состоит из «неправильных» белков, которые притягивают к себе тромбоциты, хотя должны их отталкивать ввиду разности электрических зарядов. Это происходит при коллагенозах3», – рассказал хирург.
По словам специалиста, большое значение нужно уделять профилактике и модификации факторов риска развития тромбозов, которая включает отказ от курения, прием ангиопротективных препаратов, контроль артериального давления и поддержание его на уровне 130/80 мм рт.ст., прием антитромбоцитарных препаратов, контроль уровня гликемии (HbA1c<7%).
«Зачастую приходится проводить многочасовые операции. Потом мы выписываем пациентов с восстановленным магистральным кровотоком, и буквально спустя некоторое время эти же пациенты поступают к нам вновь. Я говорю о курящих пациентах. ВОЗ отмечает, что, «если значительное большинство курильщиков табака, которые не могут или не хотят отказаться от курения, незамедлительно перейдут на альтернативные источники доставки никотина, это будет существенное достижение в области современного здравоохранения». Это так называемая концепция снижения вреда. Например, при использовании электронных систем нагревания табака, количество поступающих в организм вредных веществ сокращается на 95% за счет того, что табак нагревается, а не горит», – сообщил хирург.
Основными методами диагностики заболевания являются лабораторная диагностика (тромбоэластограмма, коагулограмма, АФС, генетическая тромбофилия), гистологическое и иммуноморфологическое исследование, ультразвуковое дуплексное ангиосканирование сосудов нижних конечностей (УЗДС), транскутанная оксиметрия (ТсрО2), подиатрическое исследование, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), рентгенологическое исследование стоп, флебография.
«Лидирующими направленими хирургического лечения являются на сегодняшний день реконструктивные операции при артериальных тромбозах на брюшной аорте, на магистральных артериях. Это гибридные операции, где сочетаются как открытые операции, так и эндоваскулярные операции. При венозных патологиях – это различные методы перевязки вен с тромбэктомией4, без тромбэктомии, формированием артериовенозной фистулы, кроссэктомии5 и, в некоторых случаях, имплантация кава-фильтра6. Имплантация кава-фильтров показана больным с эмболоопасными тромбами в системе общей подвздошной вены и инфраренального отдела нижней полой вены, а также пациентам с тяжелой сопутствующей патологией. Мультидисциплинарный подход при лечении пациентов с артериальными и венозными тромбозами позволяет добиться оптимальных результатов, а отказ от курения должен стать основополагающим аргументом лечения и реабилитации больных. Для тех, кто отказывается бросить курить целесообразно рекомендовать концепцию по снижению вреда», – заключил профессор.