Расстройства пищевого поведения — это группа психических расстройств, вызванных неправильным питанием с нарушением гомеостаза организма, включая хроническое недостаточное потребление калорий при нервной анорексии (АN), периодическое переедание при булимических синдромах, включая компульсивное переедание (BED) и нервную булимию (BN).
АN часто определяется как хроническое ограничение калорий, но другие признаки этого расстройства включают повышенную физическую активность, сильный страх увеличения веса, эндокринные изменения, нарушение образа тела и низкую массу тела. Это расстройство пищевого поведения непропорционально поражает женщин, а его распространенность в течение 12 месяцев составляет 0,4–1% среди подростков и молодых людей (American Psychological Association. 2017). На другом конце спектра расстройств пищевого поведения булимические синдромы, которые характеризуются компульсивным перееданием, предполагающим периодическое потребление объективно больших количеств пищи в дискретный период времени, что сопровождается потерей контроля над приемом пищи (Mathes W., et.al., 2009). Периодическое переедание является основным признаком множественных булимических синдромов, включая BED, BN и подтип переедания-очистки AN.
Несмотря на то, что булимические синдромы имеют общие черты с перееданием, BED уникален тем, что повторяющиеся эпизоды переедания не сопровождаются очистительным поведением, а переедание при отсутствии очищения способствует увеличению веса, что приводит к фенотипу избыточного веса или ожирения у людей с диагнозом BED. Для сравнения, переедание у лиц с диагнозом BN или АN с перееданием сопровождается компенсаторным поведением, включая самоиндуцированную рвоту, чрезмерные физические нагрузки, злоупотребление слабительными и мочегонными средствами и длительное голодание. В совокупности эти компенсаторные модели поведения часто уменьшают количество лишних калорий, потребляемых во время переедания, и, таким образом, служат сдерживанию набора веса. Такое компенсаторное поведение может привести к другим осложнениям, включая сиаладеноз, кислотно-щелочные и электролитные изменения, гипокалиемию и нарушения функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Расстройства пищевого поведения (ED) по своей этиологии представляют собой сложные многофакторные состояния. Традиционно причины ED включают психологические проблемы (например, искаженный образ тела, давление со стороны окружение) и проблемы окружающей среды (например, семейное положение). Генетические факторы все чаще исследуются и также объясняют семейную природу ED. Последние исследования привели к растущему признанию того, что микробиом кишечника, и иммунная система участвуют в патогенезе ED.
В нескольких исследованиях сообщалось о снижении микробного альфа-разнообразия у людей с ожирением по сравнению с худыми людьми. В частности, сокращение количества бактерий, продуцирующих бутират, связывалось с ожирением (Qin J. et.al., 2012).
Во многих руководствах, посвященных ED, уделяется большое внимание биохимическим, гормональным и гематологическим показателям. Так M. Rukgaue et.al. (1997) предложил измерение микроэлементов, таких как медь, марганец, селен и цинк, для постановки диагноза и лечения ED.
Общество подростковой медицины заявило, что у страдающих ED обнаружен значительный дефицит кальция, витамина D, фолиевой кислоты, витамина B12 и других минералов (Golden N., et.al., 2003). K. Milller et.al. (2005) показали, что у женщин студенческого возраста с нервной анорексией (AN) уровни натрия, калия и кальция в сыворотке крови снижены, а уровни альбумина – повышены.
Артериальное давление и уровни трийодтиронина ниже при ED и выше у пациентов с избыточным весом, но никакой разницы при недостаточном весе по сравнению с людьми с достаточным весом здесь не отмечается. Уровни аминотрансфераз, общего холестерина, азота мочевины, выше при расстройствах пищевого поведения и у пациентов с избыточным весом (исключая, последний показатель) (An Zhen et.al., 2022).
Известна теория парадоксального повышения уровня холестерина у пациентов с тяжелыми формами расстройств пищевого повдеения (ED), что отчасти связано с низким уровнем гормонов щитовидной железы, и, как следствие, снижение метаболизма холестерина. Низкий уровень холестерина связывают с депрессией, тревогой и суицидальными мслями. Нарушение синтеза холестерина сказывается на низком уровне этого показателя липидного обмена при ED
Таким образом, у пациентов с ED рекомендуется лабораторное исследование общего анализа крови, электролитов, кальций, креатинина, азота мочевины крови, фосфата, ферритина, альбумина, витамина В12, фолиевой кислоты, фрментов печени, глюкозы, цинка, марганца, магния и рутинный анализ мочи.
Принимая во внимание риск анемии, лейкопении (нейтропении) и тромбоцитопении при ED, исследование общего анализа крови (CBC) не вызывает сомнений.
Общий анализ крови при расстройствах пищевого поведения
Эритроциты
Анемия наблюдается с частотой 20% в группе больных нервной анорексией с синдромом булимии (AN-B / P), 16,4% в группе AN-R и 11,2% в группе больных нервной булимией (BN).
Лейкоциты
У пациентов с нервной анорексией или булимией наблюдается значительное уменьшение лейкоцитов и лимфоцитов. (Do Carmo I et.al., 1997).
Лейкопения относительно распространена при анорексии, проявляясь у 50,5% пациентов с AN-R и у 36,8% пациентов с AN-B / P, по сравнению с 17,2% пациентов с нервной булимией. Исследователи обнаружили связь между индексом массы тела и низким WBC. Микроцитоз наблюдался на относительно низком уровне среди пациентов в этом исследовании. Макроцитоз был более распространенным среди пациентов, встречаясь у 6,9% пациентов с AN-R, у 5,8% пациентов с AN-B / P и у 2,6% пациентов с BN. Исследователи отметили, что в этом исследовании у всех пациентов с неврной анорексией, которые имели макроцитоз, также была анемия.
Большинство гематологических нарушений связаны с недостаточностью питания, которая более выраженна у пациентов с нервной анорексией. «Степень гематологических отклонений при AN зависит от тяжести калорийной депривации, так что возобновление потребления и увеличение веса, как правило, все, что необходимо для нормализации как показателей CBC, так и костного мозга» (Walsh K, et.al., 2020).
Степень повреждения костного мозга и трилинейная гипоплазия лучше всего коррелируют с величиной потери веса.
Поскольку пациенты с BN имеют нормальную массу тела, аномалии в CBC гораздо чаще встречаются у пациентов с AN. Относительно небольшой процент гематологических изменений у пациентов с BN, вероятно, связан с плохими привычками питания.
Тромбоциты
Тромбоцитопения наименее частое нарушение общего количества клеток крови (CBC) при расстройствах пищевого поведения.Частота тромбоцитопении составляет 7,4% в группе AN-R (ограничение), 5,2% в группе AN-B / P (переедание) и 1,7% в группе BN.
Нервная анорексия
Нервная анорексия (AN) — расстройство пищевого поведения с частыми рецидивами, самой высокой смертностью среди всех психических расстройств из-за соматических осложнений, связанных с болезнью, а также самоубийств, обусловленных тяжелой депрессией (Fichter M.б 2016).
Нервная анорексия сопровождается различными гематологическими нарушениями, примерно в 3% случаев наблюдается панцитопения. Почти во всех случаях AN с панцитопенией анализ костного мозга показывает гипоплазию, атрофию жировых клеток, потерю гематопоэтических клеток с отложением аморфного желатинового материала
В литературе отмечена эффективность поддерживающего лечения NA гематопоэтическими факторами роста, такими, как эритропоэтин (EPO) и гранулоцитарный колоние-стимулирующий фактор (G-CSF). Однако, накопление гиалуроновой кислоты не может само по себе объяснить наблюдаемую гипоплазию костного мозга при нервной анорексии. Тяжелый дефицит питательных веществ вызывает аномалии костного мозга, называемые «желатиновой трансформацией», что приводит к лейкопении и / или нейтропении у большинства пациентов с AN (Morii et al, 2013).
Лабораторные и биохимические показатели при AN включают в себя изменения ESR, HB, WBC, PLT, ALP, AST, ALT, неорганического фосфата, мочевины, которые обычно связаны с потерей веса. Однако, при AN отклонения этих параметров в основном остаются в пределах референсных диапазонов. В связи с вышесказанным, эти анализы могут не подходить для оценки выраженности потери веса при расстройствах пищевого поведения. В то же время, они полезны для исключения других заболеваний, которые также сопровождаются снижением веса и, следовательно, измененными значениями (Swenne I., 2004).
Анемия, лейкопения и, реже, тромбоцитопения нередко спутники и осложнения AN и считаются строго вторичными по отношению к хронической недостаточности питания.
По мнению одних авторов, 16,7% пациентов ис AN меют анемию, 7,9% нейтропению и 8,9% тромбоцитопению. Эти отклонения связаны с длительностью заболевания, а также с недостаточностью питания белка, в частности, с индексом массы тела (BMI). По данных других исследований, почти 80% пациенток с AN имеют лейкопению (WBC <4,5 кл / мкл), 30% – нейтропению (<1,0 к / мкл), 25% – тромбоцитопению (тромбоциты <150 к / мкл), а у 17% пациентов развивается тромбоцитоз (тромбоциты> 400 к / мкл) во время госпитализации в специализированный стационар, у 90% пациентов нейтропения проходит после выписки из стационара и возобновлении правильного питания.
Гематологические нарушения, обусловленные недоеданием, недооцениваются из-за гемоконцентрации, которая часто встречается у пациентов с AN.
Обычно анемия при AN нормоцитарная и нормохромная, а лейкопения характеризуется лимфоцитопенией или нейтропенией; тромбоцитопения, как отмечалось выше, встречается реже. При исследовании костного мозга в большинстве тяжелых случаев выявляются признаки атрофии и / или дефицита клеток; желатиновая трансформация костного мозга также присутствует при увеличении массы костного мозга.
Возвращение показателей CBC в пределы референсных значений разрешение обычно достигается при возобновлении правильнопитания с помощью реабилитации после определенного периода времени. Эти изменения не кажутся полностью зависимыми от дефицита питательных микроэлементов, таких как витамины и железо. Фактически общая цитопения пациентов с анорексией может быть обнаружена при наличии нормальной концентрации этих элементов в сыворотке крови. С другой стороны, нормальные концентрации витаминов и макронутриентов в плазме не следует истолковывать у пациентов с нервной анорексией как нормальные микроэлементы и витаминный статус, так как на эти значения может влиять обезвоживание.
Точность анализа биоэлектрического импеданса (BIA) ограничена у пациентов с индексом массы тела (BMI) ниже 16 кг / м 2 и у пациентов с AN, но”фазовый угол” (PA) – параметр BIA, считается показателем целостности клеточной мембраны. “Фазовый угол” идентифицирует экстра / внутриклеточное распределение воды, причем, низкий уровень этого показателя – распространенное явление при тяжелой недостаточности питания.
Zhang и Wang (2013) сообщили об увеличении преадипоцитарного фактора Pref-1 – члена семейства белков, подобных эпидермальному фактору роста, и регулятора дифференцировки адипоцитов и остеобластов у пациентов с AN. Следствием этого увеличения производства Pref-1 является дефектное образование остеобластов в костном мозге. Поскольку остеобласты строго связаны с гематопоэзом, можно предположить, что снижение их генерации после увеличения секреции Pref-1 влияет на гематопоэ у пациентов с AN. Кроме того, предполагалось, что лептин участвует в развитии кроветворения костного мозга с помощью эритропоэтических стимулирующих агентов. Дисбаланс отношения лептин / Pref-1 приводит к нарушению микросреды с последующим влиянием на кроветворение у пациентов с AN.
Эритроциты
Среди пациентов c нервной анорексией (AN) 83% больных имеют анемию (гематокрит <37%). Повышенный гематокрит у больных этой патологией обычно наблюдается после избыточной физической нагрузки), причем, только у небольшого числа больных (6%) отмечается дефицит железа.
Физические свойства мембран эритроцитов, изученных методом электронной спин-резонансной спектрометрии, различаются у пациентов с анорексией и здоровых людей. Количество жидкости из гидрофобной части мембраны эритроцитов уменьшено у пациентов, страдающих AN. Одним из возможных механизмов изменения текучести мембраны эритроцитов здесь может быть холестерина на структуру последней. Повышенный уровень холестерина у пациентов с AN ухудшает текучесть мембраны (Lejoyeux M., et.al., 1996).
HB
При AN уровень гемоглобина обычно нормальный, но при обезвоживании он повышен. Как известно, анемия часто связана с менструальной кровопотерей, однако, у этих пациентов обычно фиксируется аменорея.
ESR
У больных нервной анорексии отмечается изменчивость ESR в зависимости от темпа снижения веса и даже при небольшом снижении веса показатель ESR может снижаться (Walter M., Anyanjr R., 1974)
Лейкоциты
При нервной анорексии отмечается уменьшение WBC. Это
обычно связано с длительностью заболевания и недостаточностью белковой энергии, включая сниженный индекс массы тела (BMI) (De Filippo М., et al., 2016). В редких случаях у пациентов с AN может развиться опасный для жизни сепсис вследствие выраженной нейтропении (Foppiani et al., 2014; Komatsu et al., 2018). Лейкопения, в большинстве случаев не считается причиной повышенного риска заражения инфекцией (Bettina E., et.al., 2019)
Нейтрофилы
Небольшое исследование с участием 10 пациентов с NA показало значительное снижение хемотаксиса нейтрофилов по сравнению с большей группой здоровых людей (Palmblad J., et.al., 2009). Другое исследование показало снижение способности гранулоцитов, выделенных из небольшого образца АN, убивать два разных вида бактерий. В этом же исследовании также сообщалось о доказательствах снижения фагоцитоза нейтрофилов, что согласуется со снижением хемотаксиса (Gotch F., et.al., 1975). Исследователи полагают, что что АN связана с хроническим воспалением низкой степени тяжести.
Моноциты
Мононуклеарные клетки периферической крови (РВМС), выделенные у пациентов с АN, повышают спонтанную выработку TNF-α по сравнению с аналогичным образом выделенными РВМС от здоровых людей. Это повышенное производство TNF-α нормализовалось после возобновления кормления (Vaisman N., Hahn T., 1991).
Лимфоциты
Подтипы Т-клеток не регулируются у пациентов с NA по сравнению со здоровыми людьми из контрольной группы и людьми с первичным недоеданием (Nagata T., et.al., 1999). Соотношение Т-клеток CD4/CD8 увеличивается у пациентов с АN, и это, вероятно, связано с большим снижением количества CD8 по сравнению с количеством CD4. Многочисленные исследования показали, что снижение количества клеток CD8 вызвано уменьшением количества клеток памяти CD8, в отличие от наивных клеток CD8 (Elegido A., et.al., 2017).
Эти исследования показывают, что при значительном снижении массы тела продукция лимфоцитов, в частности Т-хелперных клеток (клеток CD4), имеет преимущество перед другими лимфоцитами в попытке сохранить эффективность адаптивной иммунной системы (Gibson D., Mehler P., et.al, 2019).
Одно исследование выявило нормальные уровни IgA, IgM и антител IgG (продуцируемых В-клетками) в сыворотке у 16 пациентов с АN, в то время как меньшее исследование с участием только пяти пациентов с АN выявило более низкие уровни антител IgM и IgG у 16 пациентов с АN (Gibson D., Mehler P., 2019). В более крупном исследовании пациентов с AN (n = 46) количество В-клеток отрицательно коррелировало с BMI, а взаимодействие Т- и В-клеток также нарушалось (Elegido A., et.al., 2017).
Тромбоциты
Тромбоцитопения сравнительно частое осложнение нервной анорексии, которое проходит с возвращением обычного питания. Однако, при AN тромбоцитопения встречается реже, чем анемия и лимфопения, правда, другие исследователи придерживаются противоположной точки зрения.
Частота тромбоцитопении у пациентов с анорексией составляет от 5% до 11%, в то время, как анемия регистрируется минимум у 20% пациентов.
Изменения в количестве клеток крови у пациентов с AN, как правило, связаны с атрофией костного мозга. Они также могут быть вызваны множественным дефицитом витаминов и минералов, вследствие недостаточного потреблением калорий.
В литературе сообщалось о корреляции между низким уровнем PLT и продолжительностью расстройства пищевого поведения.
Общий анализ крови при расстройствах пищевого поведения
Нервная анорексия
<RBC, HB, ESR (корреляция с темпом снижения веса); MCV>
<WBC, N
<PLT; PDW> (корреляция с продолжительностью нервной анорексии)
Нервная булимия
<RBC, HB; MCV>
<L (<СD4+ корреляция с выраженностью тревоги)
<NLR
Значения PDW у пациентов с AN выше, чем у здоровых лиц. Кроме того, значения PDW коррелируют с продолжительностью расстройств пищевого поведения и скоростью потери массы тела у пациентов.
Известно, что продукция тромбоцитов в костном мозге увеличивается в ответ на снижение PLT. “Новые” тромбоциты могут быть более крупными и более реактивными. Статистические различия при нервной анорексии были найдены для PDW, но не для MPV. PDW потенциально может предоставить больше информации о созревании тромбоцитов, чем MPV. Поскольку PDW тесно коррелирует с различиями в объеме тромбоцитов, более высокий PDW может быть индикатором нарушения созревания тромбоцитов.
Эти результаты согласуются с наблюдениями пациентов с серповидной клеточной анемией. PLT у этих пациентов в пределах нормы, в то время как MPV не отличается от значений, наблюдаемых в группе без данной анемии. Однако, PDW был выше, что указывало на выработку слабо функциональных тромбоцитов. Указывается на связь размера тромбоцитов со степенью заболевания костного мозга, более низким у пациентов с тромбоцитопенией с нарушениями в костном мозге по сравнению с пациентами с тромбоцитопенией со сниженной выживаемостью тромбоцитов. Следовательно, более высокие значения PDW и более низкие значения PLT подтверждает нарушение регуляции созревания тромбоцитов при нервной анорексии, что, скорее всего, связано с трансформацией костного мозга, влияющей на изменчивость размера тромбоцитов.
Более высокий PDW при нервной анорексии не отражает воспалительный ответ, потому что активация системного воспаления, включая острый фазовый ответ, по-видимому, не является признаком нервной анорексии. Кроме того, снижение PLT и увеличение PDW не коррелирует с концентрациями СRP в сыворотке.
Размер тромбоцитов считается показателем реакционной способности тромбоцитов и продукции проагрегирующих медиаторов. Как с точки зрения метаболизма, так и ферментативных реакций, более крупные тромбоциты могут более активны, чем более мелкие. Попутно, отметим, что была продемонстрирована роль тромбоцитов при аллергических заболеваниях, особенно при дерматите.
Комбинированные показатели
В исследовании A. Caldiroli et.al. (2023) больные тяжелой нервной анорексией (по сравнению с легкими формами) были старше, чаще злоупотребляли психоактивными веществами и имели более низкий NLR, причем, последний был предиктором тяжелых проявлений AN. Авторы предположили, что иммунные изменения могут предсказывать тяжесть AN. При более тяжелых формах этого расстройства пищевого поведения реакция адаптивного иммунитета сохраняется, а активация врожденного – снижена.
Нервная булимия
Нервная булимия (BN) форма расстройств пищевого поведения, которая, характеризуется эпизодами чрезмерного переедания и последующим компенсаторным поведением и риску развития психоневрологических и соматических осложнений
В отличие от нервной анорексии, общий анализ крови (CBC) не является явно патологическим у пациентов с нервной булимией. Однако у пациентов с нервной булимией обнаруживаются эндокринные нарушения. Несмотря на то, что нерегулярные менструации, влияют на фертильность, распространены во время эпизодов активной булимии, способность к зачатию не ухудшается у пациентов, выздоравливающих от булимии
У пациентов с нервной булимией психопатологические симптомы могут влиять на количество иммунных клеток, значимых для других патологических состояний.
Гипокалиемия и гипотериоз рассматривались как наиболее распространенные элетролитные и эндокринные наурешния, встречающиеся при нервной булимии (Nitch A., et.al., 2021).
Эритроциты
В литературе сообщалось о выраженном снижении фолатов при нервной булимии (Eedy D., et.al., 1886). Отсюда можно полагать, наличие у пациентов с этим расстройством пищевого поведения макроцитарной анемии: снижение RBC, HB, HCT и повышение MCV.
Лейкоциты
Лимфоциты
Известно, что одним из психопатологических симптомов булимии является склонность к импульсивному поведению. Отрицательная корреляция между импульсивностью и Т-клетками (CD4 (+) фиксировалась у здоровых людей.
При нервной булимии пациенты с повышенной тревожностью имеют меньшее количество лимфоцитов, а тревога и враждебность отрицательно связаны с количеством CD4 (+). Кроме того, соотношение CD4+/СВ8+ отрицательно коррелирует с импульсивностью, враждебностью и депрессией. Можно полагать, влияние психопатологической симптоматики на количество подмножеств лимфоцитов, что, по-видимому, является специфическим у пациентов с нервной булимией и более значимым, чем у здоровых людей (Vaz-Leal F. et.al., 2010)
Отметим, что враждебность связана с другими «межличностными» проблемами и поэтому является модулятора иммунной активности у пациентов с нервной булимией.