Интенсивный гликемический контроль и профилактика осложнений
Сердечно-сосудистая патология в значительной мере определяет прогноз СД 2 типа. Исследование UGDP сравнивало сердечно-сосудистые конечные точки при Ит с диетой + плацебо. В исследовании продолжительностью 13 лет участвовали 600 пациентов. Различий в заболеваемости инфарк-том миокарда, сердечно-сосудистой и общей смертности между группами не выявлено [21]. В исследовании DIGAMI Ит снижала смертность больных с СД 2 типа после перенесенного инфаркта миокарда. В исследовании DIGAMI-2 было уточнено, что при одинаковом уровне гликемического контроля инсулин не имеет преимущества перед другими сахароснижающими препаратами. В то же время выявлена связь уровней глюкозы и HbA1c со смертностью больных СД 2 типа после инфаркта миокарда [22].
Исследование ORIGIN продолжительностью 6,2 года задействовало 12 537 пациентов (12% с предиабетом, 88% – с недавно диагностированным СД 2 типа). Опытная группа получала инсулин гларгин, контрольная группа – стандартную терапию. Между группами не найдено различий по общей смертности и сердечно-сосудистым конечным точкам (исходам – outcomes). Среди пациентов с предиабетом в группе Ит была снижена частота перехода в манифестный диабет. В то же время в группе Ит отмечено повышение массы тела пациентов и учащение эпизодов тяжелой гипергликемии (5,7% против 1,8%), которая, в свою очередь, ассоциирована с риском сердечно-сосудистых осложнений (MACE, смерть при явлениях аритмии) [23]. Согласно более позднему анализу данных ORIGIN, риск сердечно-сосудистых конечных точек в группе Ит оказался ниже, чем при стандартной терапии [24]. В исследовании UKPDS продолжительностью 10 лет [25] интенсивный гликемический контроль (ИГК) посредством Ит сопровождался снижением HbA1c и увеличением массы тела. ИГК снижал риск инфаркта миокарда к концу исследования на 21% при отсутствии статистически достоверного влияния на связанную с диабетом и общую смертность. Однако ретроспективный анализ когорты UKPDS показал эффективность ИГК в отношении смертности от всех причин [26]. Исследование выявило также протективный эффект ИГК против микроангиопатических осложнений [25, 26].
Недавние исследования ACCORD, ADVANCE и VADT не выявили статистически достоверного снижения смертности и риска макроангиопатических осложнений СД 2 типа под действием ИГК, а в исследовании ACCORD в тех же условиях ИГК отмечено статистически достоверное повышение сердечно-сосудистой и общей смертности [7]. Как отмечалось выше, снижение смертности под действием ИГК зафиксировано в более раннем исследовании UKPDS. Однако ADVANCE, ACCORD и VADT включали больных в среднем старшего возраста, с большей длительностью СД 2 типа; по-видимому, их контингент лучше соответствовал генеральной совокупности больных СД 2 типа. Результаты трех более поздних исследований актуальнее в связи с использованием современной терапии. Что касается микроангиопатических осложнений, то в исследованиях ACCORD, ADVANCE и VADT отмечено замедленное прогрессирование альбуминурии в условиях ИГК (в ACCORD статистическая достоверность исчезла под конец исследования). ИГК снижал частоту нефропатии в ADVANCE, но не влиял на заболеваемость диабетической ретинопатией. Согласно ретроспективному анализу данных ADVANCE, в группе ИГК отмечено снижение частоты хронической почечной патологии (но не смертности от нее). Однако ввиду малого числа случаев выраженной нефропатии к этим данным предлагалось относиться с осторожностью; различия могли быть связаны с относительно низким артериальным давлением в группе ИГК. В исследовании ACCORD имелись достоверные различия между группами ИГК и стандартного гликемического контроля по частоте ампутаций, периферической нейропатии, снижению остроты зрения и операций по поводу катаракты. Напомним, однако, что смертность в ACCORD была выше в группе ИГК [7].
Известно, что ИГК сопровождается повышенным риском гипогликемии и другими побочными эффектами, снижением качества жизни многих больных и значительными затратами. Имеется обоснованное мнение, что риски ИГК могут превысить ожидаемую пользу по мере увеличения возраста и длительности СД 2 типа. ИГК может быть показан относительно молодым больным СД 2 типа, однако пациентам старшего возраста с сердечно-сосудистой патологией ИГК может принести больше нежелательных эффектов, чем пользы [27, 28]. Очевидно, что подход должен быть индивидуальным с учетом возраста, клинико-лабораторных показателей, сопутствующих заболеваний, предпочтений и возможностей пациентов.
Продолжение следует…