Пациентам, страдающим ожирением, часто приходится нелегко: лечение занимает довольно большое время, требует значительной силы воли и кардинального изменения образа жизни. Но существуют и другие препятствия на пути к хорошей фигуре, среди которых сложный выбор среди сомнительных обследований, особенных диет и дорогостоящих «волшебных таблеток», обещающих идеальный результат в максимально короткие сроки.
Нужно ли делать биоимпедансометрию и сдавать десяток анализов? Точно ли авторская диета эффективнее обычной, нужна ли специальная фитнес-программа и какие еще есть методы лечения? На эти и другие вопросы отвечает врач-эндокринолог Денис Лебедев. В первой части статьи поговорим о причинах ожирения и методах обследования: от необходимых до самых абсурдных.
Что такое ожирение?
Ожирение — частая и очень актуальная проблема, при этом его распространенность продолжает расти во всем мире, особенно в странах с низким и средним уровнем дохода. К понятию «ожирение» на протяжении истории человечества относились по разному: нередко плотное телосложение считали признаком богатства и благополучия, ведь это значило, что человек может себе позволить большое количество продуктов питания. Даже сегодня в некоторых культурах к лишнему весу относятся очень лояльно, не все люди признают, что ожирение — это заболевание, которое требует лечения. С другой стороны, существует проблема стигматизации пациентов с ожирением, которая не только приводит к психологическим проблемам (снижение самооценки, тревожность, депрессивные эпизоды), но и к неудачам в лечении избыточной массы тела.
Как бы то ни было, ожирение необходимо лечить, поскольку оно связано с развитием различных заболеваний, таких как артериальная гипертензия, дислипидемия, сахарный диабет 2-го типа, ишемическая болезнь сердца, заболевания желчного пузыря, остеоартрит. Накопление внутрибрюшного жира (висцеральное ожирение) связано с более высоким риском метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. Кроме того, ожирение повышает смертность и затраты на лечение из-за развития ассоциированных с них заболеваний.
Существуют разные методы оценки массы тела, но чаще всего используется расчет индекса массы тела (ИМТ) вследствие его простоты. Индекс массы тела можно рассчитать по следующей формуле: ИМТ = вес (кг) / рост*рост (м2), то есть путем деления массы тела в килограммах на рост в метрах, возведенный в квадрат.
ИМТ > 30 кг/м2 считается ожирением I степени, от 35 до 40 кг/м2 — ожирение II степени и >40 кг / м2 — III степени соответственно. Количество внутрибрюшного жира можно косвенно оценить по окружности талии (ОТ), значения которой ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у небеременных женщин считаются висцеральным ожирением (данные значения несколько отличаются для представителей азиатских народностей).
Причины ожирения
Причины развития ожирения сложны и многофакторны. Ожирение развивается как результат хронического энергетического дисбаланса (когда потребление энергии превышает ее расход), а затем поддерживается возросшими потребностями организма в энергии из-за увеличившейся массы тела. Регуляция энергетического баланса и запасания жиров включает сложные взаимодействия между биологическими (в том числе генетическими и эпигенетическими), поведенческими и социальными факторами. Рост численности пациентов с ожирением связан, в первую очередь, с изменением образа жизни среднестатистического человека: повышением доступности пищи с высокой степенью переработки, большим содержанием калорий в продуктах питания и новыми технологиями, которые снижают или заменяют физическую активность.
Лечение и предотвращение ожирения, по-прежнему, остается серьезной проблемой, на которой нередко наживаются сторонники альтернативной и функциональной медицины, предлагая препараты и подходы с недоказанной эффективностью. В этом обзоре мы вначале остановимся на обследовании пациентов с ожирением, обсудим, какие исследования делать не нужно, а во второй части поговорим уже о методах лечения ожирения.
Cпорные методы обследования при ожирении
Необходимость ряда анализов для пациентов с ожирением не вызывает сомнений: например, определения глюкозы из плазмы крови натощак, уровня холестерина и триглицеридов (о них в конце статьи). Но существуют исследования, целесообразность выполнения которых совсем не ясна.
Измерение инсулина крови и индекса инсулинорезистентности
Хорошо известно, что увеличение массы тела связано с повышением концентрации инсулина натощак и развитием большей резистентности к инсулину из-за рецепторных особенностей клеток жировой ткани, адипоцитов. Однако существует мнение об обратной причинно-следственной связи, будто бы именно резистентность к инсулину способствует развитию ожирения. Хотя отдельные экспериментальные работы свидетельствуют об участии инсулина в патогенезе ожирения, эпидемиологические исследования не подтвердили наличие причинно-следственных связей между избыточным количеством инсулина (гиперинсулинемией) или резистентностью к инсулину и увеличением массы тела.
Тем не менее, многие «специалисты» активно пропагандируют идею регулярных анализов крови на инсулин (вплоть до нескольких измерений за сутки) и постоянные подсчеты индекса инсулинорезистентности (например, известный HOMA-IR). А затем назначают активное лечение БАДами, например, добавками с хромом, магнием, берберином, витамином D, омега-3-жирными кислотами, альфа-липоевой кислотой. При недоказанной гипотезе ожидать каких-либо положительных результатов, конечно же, не приходится. Улучшение самочувствия и изменение концентрации инсулина, которые пациенты видят и списывают на лечение БАДами, связано со снижением массы тела на фоне изменения образа жизни.
Стоит отметить, что некоторые доктора назначают метформин — препарат, который используется для лечения сахарного диабета 2-го типа, потому что механизм его действия связан с уменьшением инсулинорезистентности. Однако влияние на снижение массы тела по результатам большинства исследований у метформина скорее нейтральное (некоторые авторы называют это тенденцией к снижению массы тела). Метформин не входит в Европейские рекомендации по лечению ожирения, а целесообразность его назначения определяется наличием нарушений углеводного обмена.
Определение лептина, грелина и адипонектина
Лептин является гормоном, который секретируется адипоцитами. У животных с врожденным дефицитом лептина, вызванным генетическими мутациями, развивается ожирение, но назначение заместительной терапии лептином приводит к снижению массы тела. Однако клиническое значение лептина при ожирении у человека остается неопределенным, потому что встречаются и высокие, и низкие значения лептина при избыточной массе тела, требуются дальнейшие исследования для уточнения необходимости его определения. В настоящее время оснований рекомендовать определение его уровня в крови на регулярной основе нет, так как результаты не подлежат интерпретации в большинстве случаев. Также это касается адипонектина, еще одного гормона жировой ткани, и грелина, который выделяется эндокринными клетками желудочно-кишечного тракта. При большом количестве фундаментальных исследований, демонстрирующих важность этих биологически активных веществ, подходы к интерпретации анализов на определение концентраций их в крови не разработаны и никак не стандартизированы.
Определение кортизола
Чаще всего ожирение развивается как самостоятельное заболевание, но в некоторых случаях увеличение массы тела может быть следствием других болезней. Это справедливо, например, для синдрома Кушинга, связанного с избыточной продукцией кортизола. Обследование на предмет избытка кортизола не должно проводиться на регулярной основе, этот анализ выполняют только при подозрении врача на наличие данного заболевания согласно симптоматике. Самым очевидным недостатком гипердиагностики синдрома Кушинга является возможное получение ложно-положительных результатов, что нередко случается для пациентов с ожирением. Это приведет к дополнительной ненужной диагностике, в том числе методами, которые не являются полностью безвредными, например МРТ гипофиза с внутривенным введением контрастирующих препаратов. К определению уровней кортизола нужно подходить осторожно и внимательно рассматривать случай каждого пациента, особенно обращая внимание на то, какие препараты он уже принимает. В реальной жизни передозировка глюкокортикостероидов, синтетических аналогов кортизола, встречается куда чаще, чем его избыточное образование в организме.
Определение 25(ОН)D
Хотя по данным мета-анализов распространенность дефицита витамина D среди пациентов с ожирением выше, чем в общей популяции, она вполне объясняется распределением витамина D в больших объемах жировой ткани и менее подвижным образом жизни. Это не мешает некоторым любителям витамина D (например, инстаграмм-доктору Натальи Зубаревой) заявлять о его дефиците как причине ожирения, хотя это не было подтверждено никакими исследованиями. Более того, именно в контексте снижения массы тела результаты рандомизированных исследований говорят об отсутствии такого эффекта у добавок с витамином D. Что касается клинических рекомендаций, то, к примеру, Американское общество клинических эндокринологов советует определять уровень 25 (OH) D у пациентов, подверженных риску дефицита витамина D (например, у пожилых пациентов с нарушениями кишечного всасывания) и у пациентов с известной остеопенией или остеопорозом. А вот необходимости рутинного определения данного показателя у всех пациентов с ожирением нет. При этом сторонники альтернативной медицины (небезызвестная Елена Корнилова, например) активно используют определение 25(ОН)D и назначают огромные дозировки препаратов витамина D, хотя отсутствуют какие-либо доказательства преимуществ такого подхода.
Биоимпедансометрия
Данный метод диагностики состава тела человека основан на измерении электрического сопротивления участков тела. В некоторых клиниках и даже фитнес-клубах его очень активно предлагают пациентам, хотя применимость полученных данных вызывает вопросы. К примеру, Национальный институт здоровья Великобритании (NICE) не нашел убедительных данных о взаимосвязи биоимпеданса и количества жировой ткани у взрослых. Этот метод ничем не лучше уже проверенных расчетов ИМТ и ОТ. В Европейских рекомендациях отдельно отмечается, что оценка состава тела методом биоимпеданса не является необходимой для лечения ожирения в повседневной клинической практике.
Генетическое тестирование
Существуют отдельные наследственные синдромы (к примеру, Прадера- Вилли), ассоциированные с развитием ожирения. Однако выявленные к настоящему времени генетические варианты вносят небольшой вклад в развитие ожирения в общей популяции. Это ограничивает их ценность в прогнозировании риска по сравнению с традиционными клиническими параметрами, которые можно легко и недорого измерить. Результаты генетических анализов, на данный момент, никак не влияют на исходы лечения. Это не мешает отдельным компаниям предлагать услуги по такому тестированию, а некоторым пациентам, видимо, надеяться, что они в результате получат особенную программу для борьбы со своей проблемой.
Анализы, которые имеет смысл сдавать
В большинстве случаев проведение лабораторных анализов у пациентов с ожирением направлено на раннее выявление ассоциированных с ним заболеваний. В связи с этим приведем список тех анализов, определение которых будет целесообразным. Этот список, конечно, не является строго обязательным и может изменяться исходя из индивидуальных особенностей пациента. Европейские рекомендации по лечению ожирения у взрослых включают: глюкозу плазмы натощак для исключения нарушений углеводного обмена; липидограмму (холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды) для определения наличия дислипидемии и необходимости ее лечения; печеночные ферменты (АлТ, АсТ) для исключения неалкогольной жировой болезни печени; мочевую кислоту, поскольку может наблюдаться ее повышение в крови и развитие подагры в дальнейшем; а также, в некоторых случаях, тиреотропный гормон (ТТГ), когда подозревается наличие гипотиреоза.
О том, что делать после диагностики ожирения и сдачи только необходимых анализов, мы поговорим во второй части статьи: как выбрать диету, какой вид спорта предпочтительнее, верить ли в «волшебные таблетки для похудения», а также как и когда приходится лечить ожирение хирургическим путем.