Остеопороз – все о диагностике и точках интервенции

18.10.2023

Рубрики:

Рано или поздно вопрос диагностики остеопороза становится актуальным практически для любого человека. Подтверждать остеопороз? Не обращать внимания? А если подтверждать — то как? Чем отличается остеопения от остеопороза? Когда начинать лечение и лечить ли вообще? Разбираемся.

Вопрос диагностики остеопороза, скорее, важнее самого лечения. Только задумайтесь: в РФ каждую минуту (!) происходит 7 переломов позвонков, а каждые 5 мин. — перелом проксимального отдела бедренной кости [1]. А ведь именно диагностика определяет необходимость и точки лечебного вмешательства. Общие подходы определены и разделяются специалистами по всему миру. Тем не менее, очередность выполнения процедур, интерпретация FRAX (об этом далее), набор рекомендуемых анализов разнятся в рекомендациях медицинских сообществ: у российских рекомендаций одни алгоритмы, у ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis) другие, NOF (National Osteoporosis Foundation) третьи.

Удивительная вещь – специалисты никак не договорятся по, казалось бы, простым вопросам: определена конкретная вероятность перелома – это показание к лечению? По одним алгоритмам – да, по другим – нет. Нередко доходит до смешного: конкретный человек с четко определенной вероятностью перелома и данными Денситометрии в одной стране попадает в категорию «лечить», а в другой – нет. Так же неоднозначны показания к самой Денситометрии, разные мнения по поводу анализов маркеров костного ремоделирования.

Чтобы разобраться в этой запутанной ситуации, давайте рассмотрим простые понятия и основные особенности диагностики остеопороза. Но прежде всего, заметки по поводу самого термина — остеопороз. Если коротко, остеопороз – это болезнь, в основе которой лежит нарушения обмена веществ в костном скелете. Эти нарушения характеризуются стойким дисбалансом в процессах построения/резорбции костей, что приводит к изменению их структуры, малой костной массе, снижению прочности и повышенной предрасположенности к переломам.

Костная ткань – это живая сущность, которая, постоянно обновляется: она стареет, умирает, специальные клетки убирают ненужное, а другие клетки откладывают новую костную массу, формируя молодую кость. Если вы думаете, что это происходит только в процессе роста, или, к примеру, прорезания зубов в детстве (а там кости челюсти как раз и «растворяются» в проекции выходящих зубов), то это не так. Каждый год примерно 10% (!) костной ткани человека обновляется полностью. Только представьте, что примерно за 10 лет у 30-ти летнего человека скелет обновится полностью. [2] И именно сейчас у вас в теле примерно 1 млн костных единиц находятся в стадии активного замещения. Обычно процессы разрушения и образования новой кости сбалансированы, но при остеопорозе процессы разрушения кости преобладают над синтезом новой массы, она становится пористой и хрупкой.

Понятние «хрупкого» перелома. Под этим термином подразумевается характерные для остеопороза низкоэнергетические переломы – переломы, возникающие при падении из положения стоя или из более низкого положения (падении со стула/табуретки), переломы при неаккуратном движении (споткнулся о порожек, неудачно шагнул) и даже кашле/чихе. Наиболее частые хрупкие переломы – это переломы шейки бедренной кости, тел позвонков или лучевой кости/запястья. Такие переломы могут быть симптоматические (боль, отек, гематома после соответствующего движения/падения), так и бессимптомными – случайная находка при рентгенисследованиях.

Денситометрия. Это краеуголный камень в «философии» остеопороза. Денситометрия (DXA, двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия) – сегодня «золотой» стандарт диагностики этой болезни. Метод позволяет сделать вывод о минеральной плотности костей (далее — МПК), одобрен ВОЗ, стандартизирован по параметрам исследования. В современных условиях это, пожалуй, самый эффективный метод и диагностики, и контроля лечения. Исследование занимет считанные минуты, доза рентгеновского излучения минимальна (для современных приборов она на уровне сканера в аэропорте, что позволяет оператору находиться рядом с прибором). Но самое главное – результат выдается в стандартизированных показателях Т-критерия и Z- критерия.

Нам будет важен результат Т-критерия для оценки МПК:

Если Т-критерий = -2,5 (минус 2,5) или ниже (предположим минус 2,8 или -3,0), то – диагноз: остеопороз.
Если Т-критерий в диапазоне -1:-2,49 ( от минус 1 до минус 2,49), то – диагноз: остеопения.
Если Т-критерий выше -1 (минус единицы, положим 0, или +1) – то у вас нормальная МПК и делать ничего не надо (даются только рекомендации по питанию и образу жизни).

Поэтому, если Т-критерий равен или ниже -2,5 — диагноз остеопороз считается установленным [3]. И вот тут начинаются первые странности при внимательном анализе. Смотрите: мы проводим Денситометрию и получаем результат Т-критерия = -2,8. По критериям ВОЗ – остеопороз. И… что? Напрашивается логическая цепочка: если в результате диагностического поиска мы выходим на диагноз остеопороза, то необходимо лечение для предотвращения возможных переломов и последующей инвалидизации. Именно такой подход стоит в подавляющем числе рекомендаций от большинства медицинских сообществ мира. Я – не против, но укажу на ряд важных особенностей.

Представим, что остеопороз – это аналог Артериальной Гипертонии. Это – уместное сравнение. Потому что то, что называется остеопорозом чревато переломами. Как и Артериальная Гипертония опасна не сама по себе, а – инсультами. Но существует немалое количество людей с систолическим давлением 180 мм рт ст., которые его не замечают. И много людей, которые получили инсульт при весьма небольшом давлении или даже без него. Цифры давления – это цифры, они характерезуют риски инсульта, но совсем не прямую связь. Точно так же Т-критерий ( в области остеопороза) – это конечно риск, а не прямая связь с переломом. Человек может прожить всю жизнь с Т-критерием = -3 и не получить перелом. А другой, с Т-критерием = -1,5 «сломаться».

Собственно это подтверждается тем, что большинство переломов случается у людей, которые «недотягивают» до диагноза остеопороз, а находятся в стадии остеопении. Просто потому, что их (таких людей) гораздо больше. И их активно надо выявлять и лечить. Рассуждаем далее: по результатам Денситометрии Т-критерий = -2,5, остеопороз. Но одинакова ли вероятность перелома для человека с таким Т-критерием в 55 и 75 лет? Ну конечно нет, в 55 лет вероятность перелома значительно меньше [4]:

И еще одна очень важная подробность: вероятность перелома при одном и том же Т-критерии разная для разных стран. Так 10-летняя вероятность большого остеопоротического перелома с уже имеющимся переломом в анамнезе для Исландии по Т-критерию составляет -2,0, а для Венесуэлы … -4,6 ! Это говорит о том, что в принципе Т-критерии – страноспецифичны и диагноз остеопроза по нему должен быть странозависимым [4].

А если я добавлю, что даже в один и тот же день, пройдя исследование на разных Денситометрах, вы можете получить разные Т-критерии (и хорошо, если не больше и меньше -2,5, тогда возникнет острый вопрос: остеопороз есть или нет?), то это заставляет задуматься сейчас об одном: сегодняшнее определение остеопороза по Т-критерию есть некий эрзац болезни. Однако, это все же удовлетворяет многих. Да, может служить точкой отсчета для рекомендации по началу лечения. Но гораздо более точную тактику определит не диагноз остеопороз по Т-критерию (это как некая маска, за которой кроется множество вариантов развития ситуации, о нем можно сказать друзьям или своему врачу), а — по расчету вероятности переломов.

Инструмент FRAX (The Fracture Risk Assessment Tool). Сегодня невозможно говорить об остеопорозе и определении вероятности перелома у человека без этого универсального, международного, валидированного и разработанного ВОЗ инструмента. Фактически – это простой интернет-калькулятор, который оценивает 10-летнюю вероятность перелома шейки бедра и большого остеопоротического перелома (перелом позвонка или дистального отдела предплечья, или плеча, или проксимальной части бедренной кости) на основе клинических факторов риска.
Он был запущен Университетом Шеффилда в 2008 году и с тех пор претерпел множество усовершенствований и улучшений алгортма работы. Модели FRAX разработаны на основе результатов 26 популяционных исследований, проведенных в Европе, Северной Америке, Азии и Австралии. Статистическая сила этого калькулятора такова, что позволяет точно определить риски переломов на индивидуальном уровне даже без определения МПК (прохождения Денситометрии). Но минеральная плотность костей (далее по тексту — МПК) может быть дополнительно введена для повышения его точности [5].

FRAX имеет особенности для каждой страны, поскольку возрастной срез людей для анализа ( а это 40-90 лет) имеет разную продолжительность жизни, вероятность переломов, распространенность остеопороза и доход для оплаты лечения. К тому же факторы риска для конкретной страны вводят уникальные коэффициенты для расчета окончательной вероятности перелома.

FRAX доступен по адресу: https://frax.shef.ac.uk/FRAX/
В верхнем меня выбираем пункт Calculation Tool (Инструмент расчета) и свой регион/страну. Выбрать страну важно, потому что результат работы инструмента с одними и теми же данными будет разным по странам. И оценивается по-разному. Далее достаточно ответить на простые 11 вопросов, поставив цифры или отметки да/нет (в первом вопросе о возрасте достаточно ввести свой полный возраст ИЛИ дату рождения).

Анкета нужна для внутренних операций: определить индекс массы тела, влияние факторов риска, вредных привычек, применения медикаментов. Вопросы очень простые и неподготовленный читатель легко заполнит необходимые поля. Обратите внимание, что 11 пунктом идет речь об употреблеии алкоголя: 3 и более единиц каждый день. 1 единица, это:

Если Вы употребляете 750 мл пива или 2 бокала вина, или 3 рюмки водки практически каждый день – ставим «Да»

12 пункт — МПК шейки бедренной кости ( это результат Денситометрии) вводить необязательно! Если он есть, то это объективизирует результат, сделает точнее, если нет – калькулятор и так все прекрасно считает. Что мы получим в результате? Нажав на кнопку Calculate (Посчитать), мы получим в первой строке вероятность большого перелома в течение 10-ти лет. Во второй – аналогичный результат для шейки бедренной кости – наиболее распространенного перелома трубчатых костей у пожилых людей.
Предположим вы получили результат 12% для 10-ти летней вероятности большого перелома или 2% для 10-ти летней вероятности перелома шейки бедра. Как этот результат интерпретировать? Это означает, что из 100 человек с таким результатом — 12 человек в течение ближайших 10-ти лет получат один из больших переломов (позвоночника, бедра, плеча или предплечья) и 2 – перелом шейки бедра.

Я хочу подчеркнуть силу и экспертизу этого простого интернет-инструмента. Не выходя из дома, вот прямо сейчас, если Вам, уважаемый читатель, более 50-ти лет можно рассчитать вероятность переломов в течение 10-ти лет и делать прогностические выводы! Без денситометрии. Но главный вопрос – много это или мало, как эти цифры определяют необходимость в лечении? Вот этому я и хочу научить Вас.

Тонкости понимания диагностики: Денситометрия или FRAX?

Денситометрия дает данные о Минеральной Плотности Кости (МПК), а соответственно объективизирует информацию – есть ли остеопения/остеопороз. FRAX рассчитывает вероятность переломов (!). Он не отвечает на вопрос – есть ли у человека остеопороз. Это 2 разные вещи, которые отлично дополняют друг друга. Безусловно, понятия МПК и риск переломов связаны, есть даже предварительные корреляции при какой вероятности переломов какие данные денситометрии будут по Т-отклонению. Но… FRAX не рекомендуется для выявления остеопороза из-за его низкой чувствительности к этому диагнозу! Нонсенс? Нет! Денситометрия – для понимания состояния костной ткани, FRAX – для оценки вероятности переломов, ему все-равно что там с МПК (вернее он может это взять в учет). Можно опять образно сравнить Денситометрию с показателями ЦИФР артериального давления. А FRAX — с вероятностью инсульта от этого давления. Большое артериальное давление – плохо, но люди и с ним иногда живут долго. И надо все же понимать – нам нужны цифры денситометрии (которые еще и плавают от аппарата к аппарату) или вероятность «заработать» перелом (очень образно: шашечки или ехать?). Именно поэтому в большинстве случаев первоначальным диагностическим методом является расчет FRAX.

А теперь – в самую гущу событий: как показатели FRAX влияют на выбор тактики: лечим или наблюдаем?

Знаете, – это уже 4 версия того, каким образом я хочу об этом рассказать. Существуют несколько основополагающих работ, которые разобрали ВСЕ подходы по терапевтическим интервенциям при остеопорозе в мире: от США/Великобритании и Канады до Тайваня и Ливана [6,7,4]. Я потратил несколько дней, чтобы внимательно изучить эти работы и данные из авторитетных источников: NOGG (National Osteoporosis Guideline Group – UK), NOF (National Osteoporosis Foundation — USA), USPSTF (US Preventive Services Task Force), ESCEO (European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis), UpToDate и публикации PubMed. Я говорю это с единственной целью – далее указаны стратегически важные шаги, которые позволят и врачам, и пациентам принимать окончательные решения. И надо понимать, что я их не выдумал, это – подход экспертов в этой области. Не скрою – мои симпатии ушли к NOGG. Основной задачей было — выудить из этой массы профессиональной и противоречивой информации алгоритм диагностики, понятный алгоритм. И я, похоже, это сделал… Напомню, все что ниже – для людей 50+.

Итак, мы получили результат FRAX, что с ним делать? Большинство стран и моделей лечебного вмешательства основаны на так называемом фиксированном пороге вмешательства – если FRAX дает вероятность большого остеопоретического перелома в 20% или перелома шейки бедра в 3% — то лечить надо. Две просты цифры: 20% вероятность большого перелома за 10 лет или 3% вероятность для шейки бедра. Именно такой подход сформирован в большинстве крупных медицинских сообществ мира. Среди них: медицинские организации США [8,9], Канады, Великобритании, Испании, Португалии, Швеции, Финляндии, Австрии, Бельгии, Тайвань и тд, и тп. (Кстати, Тайвань использует FRAX, как эксклюзивную модель для назначения лечения).

Сначала простой вопрос – а почему вероятность большого перелома именно в 20% должна быть основой для лечения? Странно то, что… этому нет рационального объяснения (!), за исключением разве одного: эти цифры (20% для большого перелома и 3% для перелома бедра) давно использует NOF (National Osteoporosis Foundation, США). Но она использует их по ЭКОНОМИЧЕСКИМ соображениям для своей страны на 2008 год (!). Именно тогда они определили, что при таких цифрах и затратах $600 в год, произойдет уменьшение на 35% общего количества переломов, улучшится качество жизни и главное: пациенты готовы платить [10].

Тем не менее именно эти цифры являются руководящими для инициации лечения во многих странах и основой для рекомендации многих сообществ. Хотя с 2008 года даже в США серьезно изменились экономические подходы. И на вопрос: «Почему»?, ответа…нет. Предположу, что это – наиболее оптимальное (?) и ПРОСТОЕ решение для врача – оценить пациента по 2 цифрам FRAX (даже без Денситометрии) и все.

Ряд крупных медицинских сообществ, по результатам ряда исследований все же изменили эти цифры на свои, составив и индивидуализировав FRAX для своей страны. Так, Япония и часть организаций Швеции используют 15%-ый порог для больших переломов, Польша, Ливан, Греция – 10%, Гонконг 9,95%, а Китай и вовсе 4% (!). Вы теперь понимает, что конкретные вероятности надо считать в своем FRAXе, для своей страны. Иначе вы получите цифры, адаптировнные для своего региона, которые еще и оцениваются по-разному.

Например, NOF (National Osteoporosis Foundation, США) рекомендует лечение всем, у кого по Денситометрии выявлен остеопороз ( Т-индекс менее -2,5). А вот если выявлена остеопения, то расчитывают FRAX для США и назначают лечение, если вероятность большого перелома 20% и более. Аргументация для них (США) простая: делаем Денситометрию сначала, аппаратов DXA много, лечение при такой вероятности переломов экономически выгодно — люди готовы и будут платить за большинство препаратов. Все очень просто.

А вот United States Preventive Services Task Force (USPSTF) подходит более обоснованно и говорит: делаем изначально FRAX (затрат вообще никаких). И если полученная вероятность по большому перелому выше, чем у 65-летней белой женщины без факторов риска, а это для большого перелома цифра 8,4% (а не 20% !), то только тогда показана Денситометрия с последующей переоценкой FRAX [15]. Почему более обоснована? В подавляющем числе случаев, Вы, уважаемый читатель, подставив свои данные не дойдете до этих цифры 20% для большого перелома. Получив результат, к примеру, в 10% человек успокаивается и ничего не делает – насколько это правильно? Ведь если он при данном результате в 62 года начнет лечение, то возможно (?) получит колоссальные преимущества. А USPSTF от вероятности 8,4% толкает его на Денситометрию. Так, — уже вырисовывается определенный алгоритм.

А как это выглядит для России и есть ли такой порог принятия решения для нее? Прежде чем сказать о РФ, я введу другую модель оценки терапевтического вмешательства по FRAX (ведь все предыдущее – это модель с фиксированным порогом) – это модель с возрастным порогом вмешательста. В этой модели подход к вероятностям перелома заключается в использовании пороговых значений, зависящих от возраста. Иными словами – для каждого возраста – свой порог приянтия решения. Архитектором подхода, зависящего от возраста, явилась NOGG (National Osteoporosis Guideline Group – UK), более того, она вскоре изменила его на гибридный: до 70 лет порог вмешательства рассчитывается по возрасту, а после 70 лет становится фиксированным. Основной идеей такого подхода стал принцип равенства в лечении: если у человека УЖЕ был перелом и рассчетная вероятность по FRAX для большого перелома составляет, к примеру, 8% (и ему положено лечение по перелому в анамнезе!), то человек ТОГО ЖЕ ВОЗРАСТА с той же вероятностью 8% (или выше), но без перелома – должен иметь не простто право, а это — потенциальный кандидат на лечение, решение по которому может быть принято Денситометрией.

Эффективность такого подхода подтвержается длительными наблюдениями в Великобритании и не надо стоически ждать 20% барьера. Просто сравнить себя с человеком такого же возраста, который уже имел перелом. Как мы увидим далее – подход NOGG прекрасен и, по сути, дает элементарную тактику в отношении пациента. Но должны быть таблицы по возрастным порогам. Однако NOGG так красиво обыграла эту «сложность», что, не отходя, от компьютера – Вы сможете себя определить в ту или иную группу без всяких таблиц.

Так что там с РФ? В России принята именно такая модель с возрастным порогом вмешательства, составлена таблица, по которой врач должен определять пациентов для лечения.

Идея простая- заходим в калькулятор FRAX для России, расчитываем 10-летнюю вероятность большого перелома и позиционируем себя в таблице. В красной зоне – лечение, в зеленой – гуляем. Все бы ничего, но…

Точка вмешательства была предложена Российской ассоциацией по остеопорозу (РАОП) на основании статистических данных, полученных из травматологических клиник в городе Ярославле и городе Первоуральске, которая затем была доработана с предложением нижней и верхней границ точки вмешательства. Необходимо отметить, что как эпидемиологические исследования, положенные в основу разработки FRAX, так и данные проспективной когорты, на которой российская точка вмешательства оценивалась, не обладают достаточной статистической мощностью,соответствующей таковой в Великобритании или в европейских странах с эпидемиологическими исследованиями на уровне страны.

Очень простое пояснение, которое перечеркивает или поднимает перед нами огромный вопрос: а мы точно так можем оценить данные FRAX для населения в России? И какая получится точность? Я нашел эту работу по Ярославлю и Первоуральску [11], которая построена на большинстве данных 2008-2009 года и ряду отрывочных данных из 2010 и 2012 годов. Если сказать, что я разочарован – это ничего не сказать. Нет данных по переломам позвоночника, модель по позвонкам просто взята из Швеции, свои данные старые, их просто нельзя экстраполировать на территорию страны. На дворе 2023 год, а общество остеопороза живет одним исследованием 2012 года? Уфф… Так, на секунду, – данные для NOGG (National Osteoporosis Guideline Group – UK) подгружает более 300 медицинских учреждений Великобритании… ежегодно!!! И что делать?

Вы знаете, я сначала хотел доработать этот график по китайской модели и предложить всем. Идея была простая: есть предположения, что чувствительность российской модели не превышает 30% (по данным независимого Российского когортного исследования [12] ). Распространенность остеопороза известна. Я хотел этот график подтянуть хоть к 50-му процентилю, но у меня нет данных по последовательностям … Тогда я пошел «в лоб»: снижаю порог до предполагаемой медианы, на 20% и… вы будете удивлены: когда я обрабатывал данные по возрастам и усреднил их, я пришел к точке… 9,3% (!!!) аналогичной более ранней точке отсечки United States Preventive Services Task Force (USPSTF) на Денситометрию. Скорее всего случайность. Но единственный вывод, который напрашивается в российском сегменте FRAX: если вероятность по большому перелому равна или больше 9,3% — на Денситометрию, а потом будем разговаривать. Но есть кое-что и получше.

Модели FRAX есть не для каждой страны. Элементарно нет эпидемиологических данных по переломам (собственно, как и в России). Можно ли использовать чужой калькулятор, чтобы стратифицировать риски? Этому разбору посвящены определенные исследования. Оказывается, можно, если усреднены вероятности переломов по целым регионам. Есть цифры средних вероятностей по отдельным странам и по целой когорте из: Великобритания, Франция, Германия и Испания. Более того, (!) когда я просматривал вероятности переломов по возрастам из данных по Первоуральску (на нем вся российская модель построена) и по Великобритании… — поразительное сходство основных крупных переломов [13]. И замечание NOGG (National Osteoporosis Guideline Group – UK) : наши данные (коррелирующие с европейскими) позволяют в известной мере категоризировать пациентов из схожих стран, учитывая достаточно широкий диапазон для Денситометрии. Поэтому примерно 20% расчетов по нашему калькулятору осуществляется из-вне Великобритании. К примеру, Польша годами использовала FRAX Великобритании, пока не построила свою модель. Все – не изобретаем «велосипед», пользуемся этой (британской) отличной базой и как – я сейчас покажу.

На сайте NOGG [14] есть исчерпывающие данные, для того, чтобы построить не просто такую модель в зависимости от возраста: вероятность ниже границы – отдыхаем, выше – лечимся. А, на мой взгляд, самую совершенную модель: малый риск – даем рекомендации по питанию и образу жизни. Средний риск – Денситометрия и переоценка по FRAX. Высокий риск – лечение даже без Денситометрии. Очень высокий риск – лечение под наблюдением специалиста в остеопорозе или в стационаре.

Все, что нужно сделать для определения своей вероятности большого остеопоротического перелома – взять свои данные из FRAX Великобритания без МПК и нарисовать крестик на пересечении со своим возрастом. Вы сразу поймете: все ок у меня или нужна контрольная Денситометрия, или лечение уже сейчас принесет свои выгоды. Трудно? Крестики еще проставлять… Тогда специально для Вас ЛайфХак.

Загружаем FRAX по ссылке https://frax.shef.ac.uk/FRAX/
Переходим в Calculation Tool (Инструмент расчета) и выбираем (внимание!) Европа – UK: https://frax.shef.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=1
Мы в британской версии калькулятора. Заполняем, как обычно, все поля, не включая 12 пункт – МПК, его нет у нас. Нажимаем на кнопку Calculate (Рассчитать).
В появившемся окошке вероятности – мы видим вероятность большого остеопоротического перелома в течение 10-лет первой строкой, потом вероятность перелома шейки бедренной кости, а потом… кнопочка: Посмотреть Руководство NOGG. Жмем ее. Она перебросит Вас на страницу UK NOGG, где система уже проставит крестик, определив, что надо делать в конкретно Вашей ситуации.

Нажмите на картинку для увеличения.

В результате — Вы окажетесь там, где за Вас уже все подсчитали. С моей тз – великолепный диагностический подход.

Если крестик в оранжевой зоне – то вам надо пройти Денситометрию. После нее, Вы сможете пересчитать значение FRAX по британскому счетчику, но уже в 12 пункте ввести данные Т-критерия. И снова перейти на сайт NOGG после просчета. Там уже будет однозначный график- лечиться или нет.

Нажмите на картинку для увеличения.

Прежде чем написать простой и эффективный алгортим, подытоживая сказанное, хочу ответить на важный вопрос: что делать сначала – FRAX или Денситометрию?

Абсолютные показания для первично проводимой Денситометрии – возраст 65+ для женщин и 70+ для мужчин. Если Вы старше – сначала нужна Денситометрия (а потом анализ FRAX), младше – сначала FRAX. Разумен вопрос: а если эта категория — женщины 50 — 65 лет или мужчины до 50-70 лет сделают сразу Денситометрию? Разве так нельзя? Конечно можно. Никто этого делать не запрещает. Но это деньги, время и аппарат DXA, который не всегда доступен. И давайте посмотрим какой выигрыш мы получим: если Вы придете на прием к врачу с результатом Денситометрии и вопросом: а мне лечиться не пора?, то врач… все-равно воспользуется FRAX для оценки риска переломов, но уже с учетом вашего измерения МПК. Да, это будет точнее. Но если лечение не показано, то это и так было бы ясно. А если нужна Денситометрия, то FRAX покажет свои «сомнения».

Итак, алгоритм диагностики остеопороза, который не противоречит международным правилам.

Сразу констатирую общий подход, характерный для подавляющего большинства стран: если есть хрупкий перелом или он был в анамнезе – ЛЕЧЕНИЕ ПОКАЗАНО. Это абсолютно специфическая группа пациентов, которые характеризуются высоким риском, и можно не проводить никакие дополнительные исследования (ни Денситометрию, ни FRAX). Но я все же сделаю некоторую коррекцию, используя данные NOF (National Osteoporosis Foundation — USA) и NOGG (National Osteoporosis Guideline Group – UK):

Вам 50+ лет и сейчас есть (или в анамнезе есть) хрупкий перелом.

Лечение показано абсолютно всем пациентам со свежими хрупкими переломами и нелеченным пациентам с переломами позвонка(ов) и бедренной кости в анамнезе, которые подтверждены клинически (рентгенологически).
Правильная тактика в этом случае – первоначальная Денситометрия. Ее данные позволят более точно выбрать препарат для вмешательства и наблюдать за изменением МПК в процессе лечения. Но(!), если Денситометрия недоступна – лечение начинают без нее.

Если хрупкий перелом в прошлом (в анамнезе) и он отличный от перелома позвонков и бедренной кости есть смысл провести Денситометрию, оценить вероятность по FRAX и взять дополнительные анализы крови (о них далее) до принятия решения о лечении. Лечение и в этом случае будет показано в подавляющем большинстве случаев, но это так же позволит более точно определить первичный/вторичный характер остеопороза.

Вам 50+ и хрупкого перелома не было.Если Вы — женщина 50-65 лет или мужчина 50-70 лет (о более старшем возрасте – ниже), то первичным инструментом оценки является FRAX (!) Это рекомендуемый первоначальный способ оценки необходимости лечения.

Оценку вероятности предпочтительно провести по Британской версии FRAX и определить дальнейную тактику по NOGG анализатору. При этом возможны 3 варианта:

- Лечение не показано
- Показана Денситометрия (когда по любой вероятности Вы в промежуточной зоне)
- Лечение показано (когда по любой вероятности Вы в красной зоне)

Если показано лечение, то предварительная Денситометрия показана (начальные данные МПК перед лечением, валидация предварительного диагноза, выбор препарата). Если Денситомерия недоступна, то -> лечение без нее.
Что делать, если Денситометрия принципиально недоступна – а я в ее зоне (показана Денситометрия)? Тогда существует линия принятия решения на оранжевом графике. Если Вы ниже – лечение можно отложить. Выше – лечение без Денситометрии, считать, что Вы в красной зоне.
Обеспокоенность тем, что отбор лиц для лечения без измерения МПК (Денситометрии) неоправданна, поскольку человек может иметь нормальную МПК и не реагировать на фармацевтическое вмешательство — неуместна, поскольку использование FRAX (без МПК) предпочтительно отбирает лиц с низкой МПК. [6]

Итого: FRAX -> вероятность перелома -> решение на основе вероятностей.

Если вы женщина 65+ или мужчина 70+, то первичным и предпочтительным способом диагностики является инструментальное обследование – Денситометрия.

- Если Т-критерий -2,5 (минус 2,5) или ниже, предположим -3 (минус 3), то – диагноз: остеопороз и выход на лечение.
- Если Т-критерий в диапазоне -1:-2,5 ( от минус 1 до минус 2,5), то – диагноз: остеопения. Данные после этого загружаются в Британский FRAX и определяется дальнейную тактику по NOGG анализатору с учетом МПК. При этом возможны 2 варианта:лечение или нет. Если показано лечение, то начальные данныеДенситомерии уже есть.
- Если Т-критерий выше -1 (минус единицы, положим 0, или +1) – то у вас нормальная МПК и делать ничего не надо (даются только рекомендации по питанию и образу жизни).

Это совершенно понятный и простой алгоритм, его точно можно использовать, и он не противоречит парадигме всех подходов к диагностике остеопороза.

Когда вопрос решается о необходимости лечения, то кроме FRAX должны быть проведены рутиные клинические анализы, отклонения в которых должны помочь вычленить значимое сопутствующее заболевание И/ИЛИ определить необходимость обследования на предмет ВТОРИЧНОГО остеопороза. Ведь в реальности, получив данные в пользу лечения, мы не знаем – первичный или вторичный характер заболевания. Хотя безусловно, в подавляющем большинстве – это первичная остеопения или остеопороз.

Я хочу постулировать простую вещь. Если Вы оказались в зоне Денситометрии (в зоне лечения — обязательно), то весьма нелишними будут элементарные анализы крови, на основании которых можно будет составить общий «портрет» пациента и дать рекомендации по профилактике остеопороза. А если и вовсе окажитесь в зоне лечения – то они позволят понять – первичный ли остеопороз.

А какие рутиные анализы нужно сделать для людей 50+?

Для женщин в постменопаузе:

Общий клинический анализ крови
25(OH)D
Гликированный гемоглобин (HbA1C)
Биохимические данные:

Кальций ионизированный (Ca++),
Фосфор неорганический (P),
Электролиты (Na+, K+, Cl-),
Альбумин и общий белок,
Креатинин,
Печеночные ферменты, включая щелочную фосфотазу (АСТ-АЛТ-ГГТ-ЩФ)

Для мужчин 50+: все тоже самое + тестостерон крови.

И наконец финальный вопрос: если лечение, то все понятно – выходим на терапию. А если все нормально, то на какой срок можно забыть об обследовании. Иными словами:

С какой частотой повторять FRAX или Денситометрию при нормальных результатах?

Если предварительно Денситометрия выполнена, то общие рекомендации будут исходить из ее результатов:

Т-критерий -1:-1,5 (незначительно уменьшенная костная масса) – если нет стандартных факторов риска, то исследование проводят 1 раз в 10 лет.
Т-критерий -1,5:-2,0 (уменьшенная костная масса) – если нет стандартных факторов риска, то исследование проводят 1 раз в 3-5 лет.
Т-критерий -2:-2,5 (значительно уменьшенная костная масса) – если нет стандартных факторов риска, то исследование проводят 1 раз в 2 года.
Денситометрии нет, но есть факторы риска, которые ускоряют потерю костной массы – глюкокортикоиды или гиперпродукция паратиреоидного гормона, то исследование проводят 1 раз в 2 года.
Исследование FRAX можно проводить каждый год, пока данные не окажутся в зоне тестирования DXA -> Денситометрия и тогда сроки описаны выше.

Как видите, уважаемый читатель, тема простой диагностики остеопороза и решения о лечении – совсем непростая, многофакторная и характеризуется множественными подходами и сложностями в интерпретации результатов. Но у вас теперь есть простой и понятный алгоритм.

С уважением!

Ссылки:

источник