В.А. Филатова*,
Р.В. Роживанов
Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии, Москва, Россия
Обоснование
Термин «гиперандрогения» подразумевает избыточный синтез андрогенных гормонов [1]. Несмотря на то что подобное состояние может развиваться у лиц обоего пола, в настоящее время это понятие используется преимущественно по отношению к женщинам. Сегодня проблема гиперандрогении у женщин — широко изучаемый и обсуждаемый вопрос, затрагивающийся на каждой конференции репродуктивного здоровья, в то время как по отношению к мужчинам этот вопрос практически не затрагивается.
Если рассматривать гиперандрогению как самостоятельную нозологическую единицу, то можно условно выделить физиологическую гиперандрогению — обусловленную гиперпродукцией тестостерона и/или дигидротестостерона (ДГТ) при нормальном уровне лютеинизирующего гормона (ЛГ) и патологическую — сопровождающуюся подавлением ЛГ, обусловленным серьезной сопутствующей соматической патологией надпочечников, яичек или приемом лекарственных средств с андрогенным эффектом, анаболических стероидов [2]. Отдельным видом гиперандрогении является повышение андрогенов у мужчин с андрогенпродуцирующими опухолями яичек или надпочечников [3, 4]. В нашем исследовании охарактеризованы варианты физиологической гиперандрогении у мужчин.
Цели исследования
Охарактеризовать варианты физиологической гиперандрогении у мужчин.
Материалы и методы
Место и время проведения исследования
ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ, Москва. Исследование выполнено в период с сентября 2020 г. по январь 2021 г.
Изучаемые популяции
Формирование групп проводилось из пациентов, обратившихся за медицинской помощью в ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Министерства здравоохранения РФ.
Критериями включения являлись мужской пол; возраст старше 18 лет; повышенные уровни общего тестостерона и/или ДГТ; нормальный уровень ЛГ.
Критериями невключения являлись новообразования гипоталамо-гипофизарной области, яичек, надпочечников; врожденная дисфункция коры надпочечников; использование любых препаратов из групп антиэстрогенов, эстрогенов, гестагенов, ингибиторов ароматазы, антиандрогенов, гонадотропинов, анаболических стероидов, ингибиторов стероидогенеза; алкоголизм/наркомания; сахарный диабет 1 и 2 типов; синдром гиперкортицизма.
Критерии исключения — не предусматривались. Всего в исследование были включены 100 пациентов, возраст 26 (минимум 18; максимум 58) лет.
Способ формирования выборки из изучаемой популяции
Выборка формировалась сплошным способом.
Дизайн исследования
Сплошное одномоментное исследование мужчин с повышенным уровнем общего тестостерона и/или ДГТ.
Методы
При проведении исследования оценивались объем и структура простаты, объем яичек с помощью УЗИ на аппарате Aplio 500 № 416508; определялись уровни ЛГ (норма 2,5–11,0 ЕД/л), общего тестостерона (норма 12,0–30,0 нмоль/л), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ) (норма 12–65 нмоль/л), ДГТ (норма 250–990 пг/мл) на автоматическом анализаторе Vitros ECi (Johnson and Johnson (Великобритания)) методом усиленной хемилюминесценции. Уровень свободного тестостерона определялся расчетным методом по Vermeullen (норма 243–900 пмоль/л) [5]. Анализ гормонального статуса пациентов с гиперандрогенией позволил сформировать 4 группы пациентов по лабораторным признакам.
- Пациенты с повышенным уровнем общего тестостерона и ГСПГ (n=12).
- Пациенты с повышенным уровнем общего тестостерона и нормальным уровнем ГСПГ (n=15).
- Пациенты с повышенным уровнем общего тестостерона, ДГТ при нормальном уровне ГСПГ (n=11).
- Пациенты с повышенным уровнем ДГТ при нормальных уровнях общего тестостерона и ГСПГ (n=62).
Статистический анализ
Принципы расчета размера выборки
Исследование пилотное. Размер выборки предварительно не рассчитывался.
Методы статистического анализа данных
Полученные данные обработаны с использованием пакета статистических программ STATISTICA 13.0 (StatSoft Inc., США) [6]. Различия между группами определялись с использованием U-критерия Манна–Уитни для количественных признаков и точного критерия Фишера — для качественных. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05.
Этическая экспертиза
Исследование одобрено Локальным этическим комитетом ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России (протокол № 17 от 28.10.2020).
Результаты
При сравнении групп были выявлены статистически значимые различия в ряде показателей (табл. 1). Первая группа пациентов статистически значимо отличалась от остальных групп пациентов более старшим возрастом, также для этих пациентов было характерно наличие избыточной массы тела. Объем простаты мужчин этой группы статистически значимо превышал таковой у мужчин других групп. Кроме того, для этой группы пациентов, несмотря на высокий уровень общего тестостерона (уровень свободного тестостерона был статистически значимо ниже по сравнению с таковым у пациентов 2-й и 3-й группы, но выше, чем у мужчин 4-й группы), не было характерно наличие жалоб на акне. Алопеция также встречалась редко.
Напротив, пациенты 2-й группы предъявляли жалобы на акне, но распространенность этого симптома даже в этой группе являлась статистически значимо более низкой, нежели у пациентов 3-й группы. При этом частота встречаемости алопеции была существенно ниже, чем у пациентов как 3-й, так и 4-й групп.
Пациенты с повышенным уровнем общего тестостерона и ДГТ (3-я группа) имели самые яркие клинические проявления гиперандрогении. Все пациенты из этой группы предъявляли жалобы на наличие акне, а также на усиленное выпадение волос на голове.
Для пациентов 4-й группы также была характерна алопеция. Жалобы на наличие акне присутствовали, но их частота статистически значимо различалась по сравнению с 1-й группой в сторону увеличения, а по сравнению с другими группами — в сторону уменьшения. Для мужчин 4-й группы были характерны статистически значимо меньшие уровни свободного тестостерона по сравнению с пациентами других групп.
Обсуждение
Репрезентативность выборок
Оценить репрезентативность выборки по отношению к общей популяции не представляется возможным, поскольку формирование выборки проводилось сплошным методом из пациентов, наблюдавшихся только в федеральном научном центре.
Сопоставление с другими публикациями
В клинической практике гиперандрогения может быть причиной развития ряда заболеваний [7]. Повышение уровня тестостерона, ДГТ или генетически обусловленная чувствительность рецепторов к андрогенам может приводить к развитию такого заболевания, как андрогенная алопеция [8]. В нашем исследовании она была выявлена у мужчин с повышенным уровнем ДГТ вне зависимости от уровня тестостерона, что согласуется с современной концепцией влияния повышенного уровня ДГТ на развитие андрогенной алопеции [9]. Так, в исследовании H. Schweikert и соавт. было продемонстрировано, что волосяные фолликулы и кожа волосистой части головы больных андрогенной алопецией содержат ДГТ в более высоких концентрациях, чем образцы здоровых тканей [10]. При определении концентрации ДГТ и тестостерона у 52 пациентов обоих полов с ранней андрогенной алопецией статистически значимого повышения обнаружено не было, однако авторы выявили существенное увеличение соотношения ДГТ/тестостерон [11].
Еще одним заболеванием, в развитии которого большое значение может иметь гиперандрогения, является угревая болезнь [12]. Под воздействием андрогенов увеличивается объем кожного сала, в котором снижается концентрация незаменимой альфа-линоленовой кислоты — основного регулятора дифференцировки кератиноцитов протока сально-волосяного фолликула, что проявляется появлением открытых и закрытых комедонов и создает благоприятные условия для размножения микрофлоры [13]. По результатам проведенного исследования акне было характерно для мужчин с повышенным уровнем общего и свободного тестостерона, при этом наличие повышенного уровня ДГТ приводило к увеличению распространенности акне, вплоть до 100% случаев. Однако эта ситуация не распространялась на мужчин из 1-й группы, поскольку у них повышенный уровень общего тестостерона, строго говоря, не был признаком гиперандрогении, а обусловлен повышением уровня ГСПГ. При этом уровень свободного тестостерона, который отражает степень андрогенной насыщенности организма, был статистически значимо ниже, чем наблюдаемый во 2-й и 3-й группах. Хотя уровень этого показателя статистически значимо превышал таковой в 4-й группе, величины уровня свободного тестостерона, полученные у мужчин как 1-й, так и 4-й групп, находились в пределах референсных значений. Повышение уровня ГСПГ характерно для мужчин старшей возрастной группы, при этом в пожилом возрасте у мужчин оно чаще приводит к развитию дефицита тестостерона [14]. В случае если у пациентов с возрастом секреция общего тестостерона не нарушается, то и повышение ГСПГ не приводит к дефициту свободного тестостерона — он остается в пределах референсных значений.
Характерным признаком пациентов 1-й группы также было увеличение объема предстательной железы, что может объясняться возрастом пациентов. Исследователями было продемонстрировано наличие ассоциации между возрастом мужчины и развитием доброкачественной гиперплазии предстательной железы [15]. У молодых пациентов, включенных в наше исследование, несмотря на повышенные уровни андрогенов, каких-либо изменений объема или структуры предстательной железы выявлено не было.
Клиническая значимость результатов
Полученные результаты имеют значение для клинической практики, поскольку позволяют производить дифференциальную диагностику различных вариантов гиперандрогении, что необходимо для персонификации лечения. Выявление при обследовании пожилых мужчин повышенного уровня общего тестостерона обуславливает необходимость оценки уровня ГСПГ с дальнейшим расчетом уровня свободного тестостерона, что при получении величин этого показателя, укладывающихся в референсный интервал, позволит исключить гиперандрогению у пациента.
Ограничения исследования
Ограничениями исследования являются проблемы с репрезентативностью выборки в отношении общей популяции (сформирована только из пациентов крупного федерального центра), а также использование в исследовании не прямого метода определения свободного тестостерона, а расчетной методики.
Направления дальнейших исследований
В продолжение проведенного исследования планируется изучить факторы риска, характерные для разных вариантов гиперандрогений, связанные со стероидогенезом.
Заключение
Повышение уровня андрогенов может выявляться в любом возрасте. При этом у мужчин старшей возрастной группы повышение уровня общего тестостерона может не свидетельствовать о гиперандрогении, а обусловливаться увеличением секреции ГСПГ и не сопровождаться повышением уровня свободного тестостерона. У молодых пациентов клинические проявления гиперандрогении зависят от ее варианта. Так, для пациентов с повышенным уровнем ДГТ была характерна андрогенная алопеция. Акне было характерно для мужчин с повышенным уровнем общего и свободного тестостерона, хотя повышение ДГТ также усугубляло эту проблему.
Список литературы смотрите здесь.