Карнеев Андрей Николаевич,

Соловьева Элла Юрьевна,

Амелина Инна Павловна

Основные цереброваскулярные факторы риска, влияющие на когнитивную дисфункцию, это — гипертония, возраст и сахарный диабет (СД) с неоспоримым коморбидным эффектом, возникающим между этими причинами [1].

Диабет является наиболее быстро растущим фактором риска в популяции пациентов и приводит к серьезным сосудистым заболеваниям во всем организме. По данным Национального центра профилактики хронических заболеваний США, ожидается, что к 2030 году заболеваемость СД в мире вырастет в 2 раза [2]. При этом увеличение распространенности касается не только диабета 2 типа (СД2), столь же тревожным является увеличение числа молодых пациентов с диагнозом диабета 1 типа (СД1) [3]. Ангиопатия, воспаление и окислительный стресс, наблюдаемые из-за гипергликемии при СД1, также присутствуют при СД2, однако влияние других частых сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, ожирение и гиперлипидемия, затрудняет определение индивидуального вклада гипергликемии в когнитивную дисфункцию. Исследования показали, что у пациентов с HbA1C выше 7% отмечается 4-кратное увеличение развития легких когнитивных нарушений [4], при этом более высокий HbA1C связан со снижением функций в области памяти, психомоторных навыков и исполнительной функции [5].

Одной из наиболее устойчивых связей между диабетом и когнитивными нарушениями является влияние гипергликемии на функцию микрососудов, что также важно при других диабетических осложнениях, таких как ретинопатия, нейропатия и нефропатия [6]. В работах C.M. Ryan c соавт. было показано, что у пациентов с микрососудистыми осложнениями СД увеличивается частота нарушений психомоторной функции по сравнению с диабетиками без микрососудистых заболеваний [7], при этом исследование сосудов сетчатки обеспечивает превосходный суррогатный маркер церебрального микрососудистого заболевания, поскольку сосуды сетчатки и головного мозга имеют сходные эмбриологические и анатомические характеристики [8].

Исследование контроля диабета и осложнений при диабете (DCCT/ EDIC) выявило значительную связь между легкой когнитивной дисфункцией, характеризующейся нарушением психомоторики, и хронической гипергликемией у относительно здоровых взрослых людей молодого и среднего возраста с СД1 [9].

В исследовании A.M. Jacobson c соавт. (2011) наличие ретинопатии продемонстрировало выраженную связь с когнитивной дисфункцией. Однако если наличие ретинопатии и других микрососудистых заболеваний обнаруживалось при длительно существующей гипергликемии, то снижение когнитивных функций регистрировалось уже на ранней стадии этого процесса, свидетельствуя, что даже субклиническое микрососудистое заболевание может влиять на когнитивные способности или что, возможно, существует многофакторный вклад различных осложнений, связанных с диабетом.

Известно, что микроангиопатия у пациентов с диабетом связана со сниженной церебральной ауторегуляцией, которая заключается в поддержании мозгового кровотока в широком диапазоне артериального перфузионного давления [10]. Поскольку соответствующий церебральный мозговой кровоток (ЦМК) необходим для поддержания здоровой структуры и функции мозга, любое его нарушение потенциально приводит к повреждению и последующим когнитивным нарушениям. В исследованиях B. Fiilesdi, M. Limburg (1997) было показано, что наличие микроангиопатии и длительного диабета тесно связано со снижением вазодилатации [11]. В исследованиях же S.G. Van Elderen, A. Brandts c соавт. (2011) сообщалось об увеличении общего ЦМК при СД1 по сравнению с пациентами без диабета при контроле относительной атрофии головного мозга. Было высказано предположение, что этот процесс в головном мозге аналогичен гиперперфузии, возникающей в почках на ранних стадиях диабета, что приводит к дополнительному пульсирующему потоку, повреждающему микроциркуляторное русло [12].

Современные возможности нейровизуализации позволили создать более эффективные средства изучения того, как микрососудистые заболевания приводят к снижению ЦМК и последующим когнитивным нарушениям. В исследовании A.M. Wessels, P. Scheltens c соавт. (2008) однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) у больных с СД выявила области как повышенной, так и сниженной перфузии по сравнению с больными без СД, обнаружив, что патология микрососудов приводит к снижению доставки питательных веществ к нейронной ткани и удалению метаболических отходов [13].

В исследованиях M.K. Salem c соавт. (2002) наиболее пораженными областями головного мозга при СД были мозжечок, лобно-височная и лобная части мозга, что коррелировало с плохим гликемическим контролем, повышенным значением гликозилированного гемоглобина (HbA1C) и наличием микрососудистых осложнений [14]. Кроме того, продолжительность гипергликемии также коррелировала со снижением кровотока [15].

Немаловажно, что выраженность микроангиопатии, на которую указывала степень ретинопатии, коррелировала с потерей мозгового вещества в медиальной и верхней лобной извилинах на двусторонней основе, в правой средней височной и парагиппокампальной извилинах, а также в левой островковой доле, что указывает на возможное влияние на области, важные для познания [16].

В исследовании G. Musen с соавт. (2006) в дополнение к связи между атрофией серого вещества и ретинопатией наблюдалось несколько когнитивных нарушений у больных с СД, хотя полное исследование когнитивных нарушений не проводилось [17].

Учитывая растущую распространенность СД2, было проведено несколько проспективных лонгитудинальных исследований для оценки влияния гипергликемии на когнитивные функции. Так, Роттердамское исследование (1999), включавшее более 6000 пациентов с СД2, показало двукратное увеличение риска развития у них деменции [18]. Исследование старения Гонолулу–Азия (2002) также показало повышенный риск развития деменции, причем нарушения возникали на ранних и даже на доклинических стадиях СД [19].

Поперечные исследования, изучающие когнитивные функции при СД2, продемонстрировали сходные когнитивные нарушения с теми, которые были обнаружены в лонгитудинальных исследованиях, особенно в области памяти, скорости обработки информации, внимания и исполнительной функции [20]. Было высказано предположение, что продолжительность заболевания коррелирует со степенью когнитивных нарушений, что подтверждается исследованиями, по казывающими, что у лиц старше 60 лет наблюдается более выраженный когнитивный дефицит [21]. Однако исследования, изучающие общую скорость снижения когнитивных функций, показывают, что нет никакой разницы между пациентами с диабетом и контрольной группой того же возраста [22].

В обзоре диабета и когнитивной дисфункции McCrimmon с соавт. (2012) [23] высказано предположение, что отсутствие различий в скорости снижения когнитивных функций при наличии значительных когнитивных нарушений позволяет думать, что у пациентов с диабетом может наблюдаться разграниченное начало когнитивной дисфункции, которая затем прогрессирует сходным образом. Это может произойти в критический период когнитивного развития или может возникнуть в результате патологических последствий диабета, таких как микрососудистые осложнения.

По данным E.W. Gregg с соавт. (2000), риск когнитивных нарушений у пациенток пожилого возраста с продолжительностью СД более 15 лет был на 57–114% выше по сравнению с лицами без диабета. Среди 824 пациентов, возраст которых составлял 55 лет и старше, у 15,4% был выявлен СД. У 151 человека из них через 5,5 года наблюдений развилась болезнь Альцгеймера [24]. По результатам исследований G.S. Meneilly с соавт. (1993), наблюдавших в течение 30 лет 1892 пациентов, у пациентов с СД статистически достоверно чаще развивалась деменция к концу исследования, чем у лиц без диабета [25]. В продольном когортном исследовании Z. Arvanitakis с соавт. (2004) из 824 пациентов с СД у 127 участников (15,4%) через 5,5 года наблюдений развилась болезнь Альцгеймера [26].

Патогенетические аспекты диабетической ангиопатии

Выраженность и, главное, продолжительность нарушений углеводного обмена при СД играют ключевую роль в формировании когнитивной функции. Эффект глюкозотоксичности, взаимодействия глюкозы с липидами, белками, в т. ч. и структурными, компонентами биологических жидкостей реализуется в образовании конечных продуктов гликирования. При СД и длительной гипергликемии происходит гликирование различных белков организма [27].

Повышение уровня конечных продуктов гликозилирования и свободных радикалов при истощении или недостаточности системы антиоксидантной защиты, усиление активности полиолового пути метаболизма глюкозы и изменения синтеза простаноидов способствуют развитию нерегулируемого окислительного стресса, который через активирование транскриптационного фактора Nf-kB непосредственно изменяет функцию многих генов, ответственных за синтез белков — компонентов клеток сосудистой стенки и других тканей организма [28]. Это способствует развитию сосудисто-метаболических нарушений, которые, изначально будучи функционально обратимыми, впоследствии способствуют грубой дегенерации и демиелинизирующим изменениям нервного волокна, развитию эндотелиальной дисфункции, что порождает тяжелые поражения нервной ткани [29].

В многочисленных исследованиях были выявлены структурные изменения эндоневральных сосудов при СД в виде пролиферации эндотелиальных клеток и утолщения базальной мембраны, приводящие к уменьшению размеров эндоваскулярного просвета и ишемическим состояниям нервных волокон, наряду с другими сосудистыми факторами, такими как повышение вязкости крови [29]. Причем тканевая гипоксия в нейронах и шванновских клетках, усугубляющая оксидантный стресс и воспалительные процессы, может быть первоначально вызвана не очевидным снижением эндоневрального кровоснабжения, а, скорее, нарушением регуляции капиллярного кровотока, что приводит к увеличению гетерогенности времени капиллярного кровотока и, следовательно, к нарушению экстракции диффузных молекул, таких как кислород и глюкоза [30, 31].

Эндотелиальная дисфункция — критическое звено в микрососудистой этиологии СД. Эндотелиальные клетки регулируют артериальный тонус и кровоток путем выделения вазоактивных веществ, таких как окись азота (NO), простациклин, эндотелий гиперполяризующий фактор (EDHF), которые вызывают расширение сосудов, и вазоконстрикторных факторов, таких как эндотелин (ET-1) и ангиотензин II (АТ-II). В микрососудах регуляция кровотока в основном осуществляется не эндотелий-зависимыми вазодилататорами, но эндотелий-зависимая вазодилатация доминирует в случае повышенной потребности в кислороде [32].

При СД на фоне комплексных метаболических расстройств всех видов обмена и нарастания оксидантного стресса глубоко страдают практически все эндотелиальные функции, но прежде всего — функция выделения биологически активных веществ, для которой характерен дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, ангиопротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны, и вазоконстриктивных, протромботических и пролиферативных факторов, с другой. В результате в сосудистой стенке больных с СД развиваются функционально-морфологические расстройства, формирующие микро- и макроангиопатии. Функциональный компонент, возникающей при СД эндотелиальной дисфункции, заключается в стойкой вазоконстрикции и повышенном тромбообразовании, а морфологический — в пролиферации гладкомышечных клеток, избыточном клеточном росте, резком повышении адгезии и инфильтрации клеток крови, а главное — в накоплении в стенке сосудов липидов. Диабетические ангиопатии возникают практически во всех отделах сосудистой системы, и в их развитии одинаково важную роль играют как механизмы оксидантного стресса, так и приводящие к эндотелиальной дисфункции, предопределяя тем самым неизбежное и раннее развитие осложнений СД.

Таким образом, при СД имеется сочетание факторов ишемического-гипоксического повреждения и метаболических расстройств, оказывающих выраженное негативное воздействие на сосудистое микроциркуляторное русло, а также состояние эндотелиоцитов, выстилающих сосудистую стенку. Эти расстройства приводят к формированию морфофункциональных нейроглиальных расстройств, близких по патоморфологической картине к тяжелому течению хронической ишемии чисто сосудистого характера, обуславливая тем самым не только однотипность клинических проявлений при патологических процессах в разных органах, но и диктуя единую методологию подходов к их профилактике и адекватной терапии.

Важным аспектом является понимание того, что гипергликемия связана с активацией иммунной системы и воспалением в широком спектре событий, вовлеченных в патогенез и прогрессирование заболевания как при СД1, так и при СД2. В то время как роль адаптивной иммунной системы при этих заболеваниях относительно более изучена, роль врожденного иммунитета изучена гораздо меньше, хотя является существенным звеном между опосредованной диабетом сосудистой патологией и когнитивной дисфункцией, стимулируя врожденную иммунную систему через цитозольные NODподобные рецепторы (NLR), делая возможным образование и активацию воспалительных комплексов. Структурное и функциональное взаимодействие нейронов с окружающей сосудистой сетью имеет решающее значение для правильного функционирования центральной нервной системы, включая домены, участвующие в обучении и памяти.

Ранняя активация врожденного иммунного ответа в качестве компенсаторного ответа может привести к патологическому ремоделированию сосудов и дисфункции, которые способствуют развитию и прогрессированию снижения когнитивных функций за счет снижения церебральных микрокровоизлияний (ЦМК), создавая гипоксическую среду, которая еще больше способствует воспалению и запускает порочный круг.

Патогенетические терапевтические подходы

В связи с уточнением взгляда на патогенез когнитивных нарушений при СД, в центре внимания оказались методы воздействия на его ключевые механизмы и в первую очередь — влияющие на восстановление антиоксидантной защиты и снижение продукции свободных радикалов кислорода, развивающихся на фоне целого каскада патологических процессов: гликозилирования структурных белков базальных мембран микрососудов, снижения синтеза гликозаминогликанов, пролиферации эндотелия и мезангиального матрикса, уменьшения простациклина в эндотелии и увеличения тромбоксана [33]. Учитывая имеющиеся обстоятельства, лечение и профилактика ангиопатий у данной группы пациентов осуществляется за счет коррекции энергодефицита длительными курсами антиоксидантов и антигипоксантов, саногенетическое действие которых направлено на стимуляцию работы энергосберегающих шунтов цикла Кребса. Использование таких методов коррекции расстройств энергодефицита позволяет замедлить формирование последующих стадий метаболически-ангиогенных механизмов развития болезни.

Саногенетические механизмы действия энергокорректоров основаны на [34]:

• прямом стимулировании ресинтеза глюкозы, значительной активации синтеза АТФ и устранении ацидоза (депротеинизированный гемодериват крови телят);
• стимулировании энергосберегающего шунта Робертса, активирующего обменные процессы в центральной и периферической нервной системе и предотвращающего прогрессирование оксидантного стресса (препараты янтарной кислоты);
• активации собственных антиоксидантных систем (аскорбиновая кислота);
• активации энергосберегающего шунта цикла Кори, предотвращающего повреждение фосфолипидов мембран (цитиколин).

Учитывая высокую опасность накопления недоокисленных жирных кислот в условиях клеточной гипоксии, при лечении ангиопатии широко используются препараты, которые в условиях недостаточного кровоснабжения были бы способны переключить производство энергии с бета-окисления жиров на гликолиз, при котором значительно уменьшается потребление кислорода. В результате поиска таких препаратов был создан новый класс лекарственных средств — парциальные ингибиторы окисления жирных кислот (p-FOX).

По признанию FDA (США), это единственный новый класс антиангинальных лекарственных средств, созданных за последние 30 лет, его наиболее известные представители — ранолазин, триметазидин, мельдоний. Эти препараты либо тормозят скорость окисления жирных кислот внутри митохондрий (триметазидин), либо, уменьшая количество карнитина, ограничивают транспорт жирных кислот через мембраны (МНН мельдоний — Милдронат^®). При этом важен тот факт, что мельдония дигидрат оказывает селективное действие именно на ишемизированную зону тканей сердца и мозга, практически не влияя на незатронутые ишемией участки, что дает возможность избегать эффекта обкрадывания [35].

Существуют также данные обзоров цитопротекторных эффектов Милдроната при различных коморбидных патологических состояниях: при остеоартрозе в комбинации с гипертонической болезнью, при ишемической болезни сердца, острых и хронических ишемиях мозга, в том числе отягощенных СД, при черепно-мозговых травмах, при рассеянном склерозе и т. д. [36]. Наибольшее количество исследований и публикаций посвящено эффектам и результатам лечения Милдронатом ишемических поражений мозга, связанным с комплексным действием Милдроната на ряд патогенетических факторoв, определяющих гибель клеток мозга при ишемии. Выделяют два основных пути влияния Милдроната на нервную систему, которые реализуются несколькими параллельными механизмами: улучшение мозгового кровообращения и устранение влияния факторов риска; защита нейронов и стимуляция нейромодулирования [37].

Несмотря на более чем 40-летний опыт применения Милдроната в клинике и накопленную за это время доказательную базу, подтверждающую его эффективность, интерес исследователей к изучению этого препарата не снижается. Совершенно новый этап научных исследований — изучение влияния Милдроната на функциональную активность эндотелия сосудистой стенки. Коррекция эндотелиальной дисфункции возможна с помощью применения эндотелио- и ангиопротекторов, механизмы действия которых основаны на [38]:

• поддержании активности и структурной целостности эндотелия (алпростадил, сулодексид);
• поддержании реологических свойств и текучести крови за счет снижения адгезии и агрегации тромбоцитов (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, клопидогрель);
• поддержании реологических свойств и текучести крови за счет воздействия на эритроциты (пентоксифиллин, винпоцетин);
• поддержании текучести крови и предотвращении тромбообразования за счет нормализации механизмов свертывания крови (варфарин, гепарин натрия, эноксапарин натрия, надропарин кальция).

У больных с СД особое внимание отводится препаратам, редукцирующим эндотелиальную дисфункцию, наиболее изученный маркер которой, оксид азота NO. Подтверждением воздействия Милдроната на эндотелий-зависимую вазодилатацию служат результаты двух рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований [39, 40].

В первом из них изучено влияние Милдроната на эндотелий-зависимую вазодилатацию у больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Были обследованы 30 пациентов с симптомной, гемодинамически стабильной ХСН, получавших стандартную терапию (диуретик, ингибитор АПФ, β-адреноблокатор), а также 30 клинически здоровых людей сопоставимого возраста. Всем обследованным проведена манжеточная проба с УЗИ-регистрацией диаметра плечевой артерии в исходном состоянии и в фазе реактивной гиперемии. Пациентам с ХСН указанная проба выполнена с соблюдением условий двойного слепого контроля: а) до и после инфузии 100 мл изотонического раствора NaCl (плацебо); б) до и после инфузии 1000 мг Милдроната в 100 мл изотонического раствора NaCl.

Относительный прирост диаметра плечевой артерии (%ΔД) во время реактивной гиперемии у пациентов с ХСН по сравнению с контролем был снижен (p0,05). Эти данные позволили заключить, что Милдронат® улучшает эндотелий-зависимую вазодилатацию у пациентов с гемодинамически стабильной ХСН.

Второе исследование (MI&CI — Mildronate^® — Efficacy And Safety In Patients With Intermittent Claudication) было посвящено оценке эффективности и безопасности терапии Милдронатом в дозе 500 мг 2 раза в сутки в сочетании со стандартной терапией пациентов с болезнью периферических артерий в течение 24 недель. В исследование были включены 62 пациента со стабильными симптомами перемежающейся хромоты. Исходно и через 4, 12 и 24 недели применения Милдроната или плацебо всем больным проведен тредмилтест по стандартному протоколу. Первичным критерием служило изменение абсолютной дистанции до возникновения симптомов перемежающейся хромоты через 24 недели лечения. По мере продолжения лечения в обеих группах (Милдронат^® и плацебо) эта дистанция увеличивалась, причем ее приросты на этапах исследования были существенно больше у больных, получавших Милдронат^®.

Среднее значение прироста дистанции до перемежающейся хромоты после 24 недель лечения по сравнению с началом исследования (визит рандомизации) в группе Милдронат® — 231,22±179,02 метра (+62,3%), а у пациентов группы плацебо оно составило 126,67±120,72 метра (+34,4%). Различие между группами лечения было статистически значимым (р=0,026). Особо следует отметить, что получены доказательства сохранения эффекта Милдроната при болезни периферических артерий и после прекращения приема препарата. Разница в дистанции до развития перемежающейся хромоты между группами сохранялась и через месяц после прекращения терапии: в группе Милдроната дистанция ходьбы имела тенденцию к дальнейшему увеличению, в то время как у больных, принимавших плацебо, результаты тредмил-теста ухудшились. В группе Милдроната отмечено увеличение средней длины дистанции на 19,68 м, а в группе плацебо — ее снижение на 31,43 м. Различие между группами лечения было статистически значимым (р=0,032).

Помимо оксида азота (NO), эндотелиальная дисфункция связана с синтезом таких биологически активных веществ, как асимметричный диметиларгинин (АДМА), эндотелин-1, тканевый активатор плазминогена (t-PA) и ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1) [41].

В недавно опубликованных результатах работы Научного центра неврологии продемонстрировано значимое снижение активности NO, наблюдаемое у пациентов с прогрессирующим течением атеросклероза артерий мозга. Проведенный в данном исследовании сравнительный анализ связанных групп (1–11–60-е сутки) выявил влияние Милдроната на снижение уровней эндотелина-1 и PAI-1 [42]. Помимо этих оригинальных результатов, исследование продемонстрировало статистически значимое улучшение состояния когнитивных функций у больных с хроническими формами нарушения мозгового кровообращения после курса лечения Милдронатом.

Динамика показателей общего времени выполнения интеллектуальных операций (серийный счет), общего времени работы и запоминания 10 слов показала статистически значимое улучшение темпа психической деятельности у пациентов. При оценке слухоречевой памяти: средних показателей кривой запоминания 10 слов после 5 повторов и 2 отсроченных показателей (после выполнения других заданий), а также воспроизведения цифр в прямом и обратном порядке — достоверно улучшилось воспроизведение слов и цифр. Помимо увеличения темпа психической деятельности, выявлено повышение показателей кратковременной и оперативной памяти, а также устойчивости психических процессов и следов памяти к интерферирующим воздействиям. В группе Милдроната на фоне лечения выявлено достоверное укорочение латентного периода когнитивных вызванных потенциалов (Р300), что соответствует улучшению когнитивных функций и может свидетельствовать об увеличении объема оперативной памяти, улучшении опознания и дифференцировки стимулов.

Оценка лечебного эффекта Милдроната проводилась у больных с транзиторными ишемическими атаками (ТИА). В процессе обследования и лечения 40 больных изучали динамику клинического статуса, психометрических данных и показателей свободнорадикального окисления липидов. Выявлено положительное влияние Милдроната на психометрические показатели и кратковременную память у больных с ТИА, по данным, у 60% больных с ТИА отмечалось стабильное улучшение субъективного статуса, а также улучшение памяти и внимания. Полученные результаты позволили сделать вывод о клинической эффективности Милдроната как препарата, улучшающего общее состояние больных, уменьшающего выраженность эмоциональной лабильности, тревоги и депрессивных реакций, нарушений сна, забывчивости, интенсивности шума в голове [43].

В некоторых специально спланированных исследованиях пациентов с кардиоваскулярной патологией (ИБС, ХСН) и СД 2 типа установлено, что Милдронат^®, благоприятно влияя на функцию сердца, параллельно воздействует на течение СД. Так, после 16-недельной терапии с добавлением Милдроната уровень гликированного гемоглобина снизился у больных на 12% против 3% в контрольной группе. Одновременно отмечено значительное снижение уровней триглицеридов (на 26,9%) и липопротеидов низкой плотности (на 27,1%) по сравнению с –7,7 и –8,3%, соответственно, в контрольной группе [44].

Заключение

В заключение важно отметить, что, в связи с увеличением заболеваемости сахарным диабетом, когнитивные нарушения как проявления не только СД, но и возрастных особенностей мозга, становятся серьезной проблемой для пациентов пожилого возраста. А снижение возрастного порога заболеваемостью СД 2-го типа предполагает возрастание инвалидизации трудоспособного населения. Исходя из этого, сегодня перед современной медициной стоит цель более глобального изучения факторов развития, патогенеза и особенностей течения когнитивных нарушений при СД, что позволит в дальнейшем найти методы не только лечения, но и предотвращения возникновения данных осложнений.

Ключевые вопросы, требующие ответа, — лучшее понимание роли и механизмов, с помощью которых цереброваскулярная дисфункция приводит к когнитивным нарушениям при диабете, и существует ли критическое окно для коррекции сосудистой дисфункции до и после начала когнитивного дефицита? Более того, влияние гипергликемии на формирование церебральной ангиопатии актуализирует вопрос: может ли гликемический контроль помочь уменьшить цереброваскулярные осложнения при диабете и, таким образом, потенциально уменьшить риск возникновения когнитивной дисфункции?

Одним из последних таких исследований было исследование ACCORD Memory in Diabetes (ACCORD-MIND), в котором пациентам с СД2 назначалась либо стандартная терапия для контроля гликемии (целевой HbA1C 7–7,9%), либо интенсивное лечение (целевой HbA1C <6%). В течение 40 месяцев наблюдения не отмечено различий в когнитивных функциях между группами лечения, однако в группе интенсивного лечения действительно наблюдалось улучшение в снижении потери общего объема мозга [45].

Открытым остается вопрос лечения коморбидных пациентов. Обилие факторов риска, сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимодействующих между собой или совпадающих по времени у одного пациента, создают условия для прогрессирования всех заболеваний. Коморбидная патология способствует увеличению длительности трудопотерь и стационарного лечения, повышает риск инвалидизации, затрудняет проведение реабилитации, уменьшает продолжительность жизни, особенно у пожилой категории лиц.

Медикаментозная терапия у таких пациентов должна быть этапной для предотвращения полипрагмазии и в то же время комплексной. Применение комбинации лекарственных препаратов, воздействующих на основные патогенетические механизмы патологических процессов (энергодефицит, нарушение целостности мембран клеток, нейромедиаторный дисбаланс), позволяет решить эти проблемы и соблюсти нейробиохимическое равновесие: с одной стороны, воздействовать на все звенья ишемического каскада, с другой — регулировать энергетические и трофические возможности организма в целом. Кроме этого, у пациентов с соматической патологией увеличивается адаптационная возможность сосудистого русла, что позволяет отсрочить клинические неврологические проявления [46].

источник