С.В.Орлова1, Л.Ю.Волкова2, Е.А.Никитина1
1Российский университет дружбы народов, Москва, Российская Федерация;
2Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Во всем мире наблюдается неуклонный и значительный рост избыточной массы тела и ожирения среди взрослого и детского населения. По мнению многих специалистов, ожирение достигло масштабов эпидемии [1–5]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), распространенность ожирения утроилась в период с 1975 по 2016 г. К 2019 г. 38 млн детей в возрасте до 5 лет страдали избыточной массой тела и ожирением. В странах Северной Америки и отдельных европейских странах каждый третий ребенок в возрасте от 2 до 15 лет имеет избыточную массу тела и ожирение [3, 4]. До 30 млн детей и подростков Европы имеют избыточную массу тела, 15 млн – ожирение. По оценке ВОЗ, существующие тенденции могут обусловить наличие ожирения у 70 млн детей до 5 лет к 2025 г. [6]. По данным отдельных эпидемиологических исследований, в разных регионах Российской Федерации (РФ) распространенность избыточной массы тела у детей колеблется от 5,5 до 21,9%, а ожирением страдают около 7% детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет [7–10].
В текущем веке именно детское ожирение является одной из самых серьезных проблем общественного здравоохранения. Дети с избыточным весом имеют потенциально большую вероятность стать взрослыми с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, заболеть сердечно-сосудистыми заболеваниями [1–6, 8]. Ожирение в подростковом возрасте является основным фактором риска развития ожирения в зрелом возрасте. Долгосрочные эпидемиологические исследования также показали, что около половины детей школьного возраста и около 70% подростков, страдающих ожирением, становятся тучными взрослыми, а ожирение у родителей более чем в 2 раза повышает риск развития ожирения во взрослом возрасте у их детей, имеющих избыточную массу тела или ожирение [11, 12].
Наиболее часто у детей и подростков встречается первичная форма ожирения и ее основной вид – конституционально-экзогенная форма, т.е. ожирение, связанное с избыточным поступлением калорий в условиях гиподинамии и наследственной предрасположенности. Данная форма составляет 85–90% всех случаев заболевания [13].
Главным принципом первичной и вторичной профилактики (лечения) избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков является изменение образа жизни и коррекция питания в сторону формирования здорового пищевого поведения [13, 14]. Лечение ожирения у детей наиболее целесообразно проводить в амбулаторных условиях с целью сохранения привычного для ребенка ритма жизни, окружения, круга общения и минимизации стрессовых ситуаций.
Первым и ведущим специалистом, который проводит мероприятия по профилактике, диагностике, лечению алиментарно-зависимых заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни, т.е. оказывает первичную врачебную медикосанитарную помощь по профилю «диетология», является врач-педиатр или врач общей практики [15]. Необходимо учитывать, что изменение пищевого поведения является комплексным, длительным и достаточно затратным по времени процессом, поскольку подразумевает необходимость постепенной коррекции питания не только у пациента, но и его семьи [5, 13–15]. В то же время при оказании первичной врачебной медико-санитарной помощи применяются нормы времени, ограничивающие одно посещение врача-педиатра 15 мин, врача общей практики – 18 мин [16].
Таким образом, очевидно, что врач, оказывающий первичную врачебную помощь в амбулаторных условиях, должен быть обеспечен четким алгоритмом построения диетологического приема пациентов детского возраста с избыточной массой тела и ожирением. Такой алгоритм позволит обеспечить последовательность действий, преемственность консультаций, персонифицировать подход к коррекции питания, а также соблюсти отведенное на консультацию одного пациента время.
Целью данной работы явилась разработка кейсового подхода к проведению консультаций (трудовых действий) по коррекции питания у детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторной практике.
Актуальность разработки кейсового подхода обусловлена высокой социальной значимостью ожирения, тенденцией к увеличению числа детей и подростков с избыточной массой тела и ожирением в РФ, а также необходимостью обеспечить доступность детскому населению квалифицированной первичной врачебной медико-санитарной помощи по профилю «диетология».
Информационно-методической разработанного кейсового подхода являются материалы клинических рекомендаций и руководств для врачей по первичной и вторичной профилактике (лечению) избыточной массы тела и ожирения у детей и подростков [13, 17–21].
Предлагаемый для реализации в амбулаторной практике кейсовый подход к диетотерапии ожирения у детей и подростков характеризуется следующими основными преимуществами:
- имеет четкое научно-методическое обоснование;
- учитывает нормы времени консультирования пациента на амбулаторном приеме;
- представляет собой план консультаций для формирования здорового питания;
- обеспечивает постепенное и поступательное изменение пищевых привычек пациента;
- направлен на возможность регулярного наблюдения за пациентом в процессе лечения в амбулаторных условиях;
- обеспечивает индивидуализацию коррекции пищевого поведения, поскольку каждый кейс представляет собой один аспект здорового питания и выбор очередности кейсов зависит от потребностей и возможностей каждого конкретного пациента;
- повышает комплаентность (приверженность лечению) и результативность диетотерапии ожирения.
Визуальная схема разработанного кейсового подхода представляет собой блоки, посвященные 5 основным аспектам здорового питания и формированию у пациентов здоровых пищевых паттернов, охватывающих кратность приемов пищи, суточный объем потребляемой еды, пищевую ценность рациона, выбор продуктов питания, питьевой режим. Каждый блок содержит основную информацию, имеющую значение для коррекции питания при избыточной массе тела и ожирении, в соответствии с возрастом ребенка (рисунок).
Основные характеристики и информационное наполнение кейс-блоков.
Кейс 1 «Режим питания» направлен на формирование стереотипа здорового питания с обеспечением дробного режима питания. Нормальная желудочная секреция ребенка может поддерживаться только при наличии четко установленных промежутков времени между приемами пищи. Необходимо смещение пищевой нагрузки со второй половины дня на первую. Суточный рацион распределяется так, чтобы основная его часть (около 70% энергетической ценности) приходилась на первую половину дня, а последний прием пищи был не позднее 2 ч до сна. Это важнейшее условие, поскольку калорийное питание в вечерние часы наиболее прогностически неблагоприятно для детей с избыточной массой тела и ожирением. Реализация этого этапа зачастую является главным фактором в нормализации массы тела у ребенка, поскольку реализуется возврат к физиологическому ритму аппетита.
Кейс 2 «Объем пищи и темп еды» предусматривает формирование навыка отказа от переедания. Необходимо предлагать ребенку объем пищи, который соответствует рекомендованным возрастным нормам, а также стараться давать примерно равный объем еды в основные приемы пищи (завтрак, обед, ужин). Скорость приема пищи также имеет существенное значение для предупреждения переедания, поскольку одинаковая по объему пища, принятая в разном темпе, дает разное по времени чувство насыщения. Тщательное пережевывание и медленный темп еды обеспечивают более быстрое чувство насыщения от меньшего по объему количества пищи.
Кейс 3 «Пищевая ценность» отведен вопросам выбора наиболее оптимального подхода к диетотерапии ожирения у детей. Применение гипокалорийной диеты, как наиболее сбалансированной по необходимым пищевым вещества, практически не имеет противопоказаний и временных ограничений. Субкалорийная диета в полном объеме назначается детям с ожирением II степени и выше. Для детей в возрасте до 3 лет с ожирением рекомендуется энергетическая ценность рациона в соответствие с возрастными нормами.
Квота белков в рационе должна соответствовать возрастным нормам для обеспечения полноценного роста и развития. Белковые продукты создают хорошее чувство насыщения, что позволяет ребенку легче переносить гипокалорийный рацион с ограниченным ассортиментом привычных для него блюд. Коррекция калорийности рациона осуществляется за счет снижения доли простых углеводов и насыщенных жиров. Соотношение основных пищевых веществ в рационе детей с ожирение не должно превышать 1:0,8:3,5 (белков:жиров:углеводов соответственно). Большая по степени редукция именно углеводов является первоочередной задачей диетотерапии ожирения у детей, поскольку позволяет добиться обратного развития гиперинсулинемии. У детей старше 7 лет можно применять разгрузочные (с малой энергетической ценностью – до 1000 ккал) дни 1 раз в неделю с целью стимуляции использования энергетических ресурсов депонированного жира.
Кейс 4 «Выбор продуктов» предназначен для формирования навыка осознанного выбора продуктов в зависимости от его состава. Ограничение потребления легкоусвояемых углеводов достигается за счет ограничения добавленного сахара, в т.ч. в молочных продуктах, сладостях, кондитерских изделиях, белом хлебе. Контроль потребления жиров животного происхождения достигается за счет отказа от колбасных изделий и полуфабрикатов; включения в питание нежирных сортов мяса (говядина, кролик, куриная грудка), рыбы (треска, минтай, хек и др.), а также молока и жидких кисломолочных продуктов со сниженной жирностью до 2,5%, творога с м.д.ж. до 5%, сыров с м.д.ж. до 20%. Пищевые волокна в составе свежих овощей, фруктов и цельнозерновых круп стимулируют перистальтику кишечника, являются субстратом для роста нормальной кишечной микрофлоры, создают чувство наполнения желудка и насыщения, влияют на регуляцию углеводного и жирового обмена.
Кейс 5 «Питьевой режим» направлен на формирование навыка потребления воды, в т.ч. дегазированной минеральной, фиточаев, отваров сухофруктов, и снижение потребления сахара в составе сладких напитков. У детей с ожирением выявляется относительная клеточная дегидратация, и это важный аргумент для введения в рацион жидкости из расчета 50 мл на кг идеальной массы тела ребенка.
Каждый кейс направлен на формирование новой пищевой привычки (стереотипа поведения). Проведение систематических консультаций из расчета 1 кейс в месяц позволяет соблюсти принцип этапности, а также отследить темп формирования очередного пищевого навыка и, при необходимости, увеличить время на освоение нового навыка. После каждого кейс-блока фактически следует период адаптации, что позволяет избежать неудовлетворительных результатов так называемой «скоропалительной» диетотерапии. Этапное лечение позволяет ребенку постепенно привыкнуть к новому типу питания, избавляя пациента от неизбежного дискомфорта при резкой смене стереотипа питания. Индивидуализация процесса коррекции питания достигается за счет использование кейс-блоков в необходимом, наиболее приемлемом для пациента порядке. Все вышеперечисленное позволяет избежать так называемых «срывов» и повысить результативность лечения.
Контрольным показателем успешности коррекции пищевого поведения и освоения навыка здорового питания у ребенка с ожирением является снижение индекса массы тела (ИМТ) по возрасту и полу на фоне увеличения ростовых показателей ребенка [13, 18]. Отсутствие у ребенка с ожирением динамики в снижении ИМТ по полу и возрасту в течение 6 мес. является основанием для направления в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «диетология» [13].
Разработанный кейсовый подход предлагается к использованию в обучающих программах высшего профессионального образования медицинских работников – врачейпедиатров и врачей общей практики. Практическое внедрение предлагаемого кейсового подхода направлено на реализацию Национального проекта «Здоровье» в аспекте повышения доступности и качества медицинской помощи и развития первичной медицинской помощи, а также Национального проекта «Демография» в аспекте формирования системы мотивации граждан к здоровому образу жизни, включая здоровое питание [22, 23].
Список литературы смотрите здесь.