Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла значительные изменения в жизнь врачей и пациентов, а также в систему и порядок оказания медицинской помощи. Люди с хрониче‑ скими заболеваниями, которых в практике эндокринолога большинство, вынуждены адапти‑ роваться к новым реалиям. А специалисты ковидных стационаров стали сталкиваться с ранее неизвестной коморбидностью эндокринопатии и COVID‑19. Как в таких условиях максимально эффективно помочь пациентам? Эти вопросы на круглом столе Первого медицинского канала обсудили к.м.н. Дарья Олеговна Ладыгина, зав. эндокринологическим отделением с кабинетами диабетической стопы и нарушений дыхания во сне «ЦКБ с поликлиникой» Управления делами Президента России, и к.м.н. Андрей Валерьевич Подзолков, главный врач сети клиник «Чайка».
Внимание – диабет!
Спикеры в первую очередь отметили необходимость проявлять в текущей ситуации особое внимание к больным сахарным диабетом (СД) и прочими эндокринопатиями. Мировые данные говорят о том, что к группам риска по развитию осложнений, ассоциированных с COVID‑19, относятся в первую очередь люди 65 лет и старше, а также живущие в хосписах, домах престарелых, нуждающиеся в постоянном уходе. Есть и другие группы риска. Например, это те, кто страдает ожирением с индексом массы тела более 40 кг/м2 и (или) пациенты с сопутствующими заболеваниями (СД, почечная недостаточность, патология печени и легких, бронхиальная астма и т.д.), особенно если заболевание не удается взять под контроль.
Пациенты с ослабленным иммунитетом, в том числе получающие иммуносупрессивную терапию по поводу злокачественных новообразований, также подпадают в группу повышенного риска. Сюда же можно отнести беременных — в силу физиологической иммуносупрессии. Правда, имеющиеся на сегодня данные не подтверждают повышенной вероятности развития именно новой коронавирусной инфекции у будущих мам.
Однако опасность может возрастать в случае развития гестационного СД или наступления беременности у женщины с ранее диагностированным диабетом.
Эксперты отметили, что в целом риск заражения COVID‑19 для страдающих СД не выше, чем в популяции. Однако диагноз «диабет» позволяет отнести пациента к группе высокого риска развития осложнений коронавирусной инфекции. Нельзя сказать, что диабет того или иного типа (первого или второго) ассоциируется с более тяжелыми осложнениями. На частоту их возникновения и тяжесть, несомненно, оказывают влияние возраст пациента, степень тяжести самого заболевания, вид назначенной больному терапии, достижение ком‑ пенсации и исходное наличие осложнений СД. Д.О. Ладыгина заметила, что авторы публикаций на данную тему склоняются к мнению об отсутствии или по крайней мере минимизации повышенного риска тяжелых последствий COVID‑19 у больных СД 1 типа при поддержании целевых значений глюкозы в крови и при отсутствии осложнений. Однако А.В. Подзолков заметил, что пациенты с СД 1 типа имеют высокую вероятность диабетического кетоацидоза при развитии у них любых вирусных или бактериальных инфекций, что требует пристального внимания со стороны врача.
Пациенты с ожирением имеют более высокий риск тяжелого течения новой коронавирусной инфекции и развития осложнений COVID-19
Контроль и самоуправление
Участники диалога подчеркнули, что в сложившейся эпидемиологической обстановке на первый план выступает эффективное взаимодействие врача и больного. Необходимость соблюдения карантинных мер превратила наших пациентов в еще более полноправных координаторов процесса управления собственным заболеванием. Разумеется, с определенными ограничениями: например, пациент не должен самостоятельно проводить коррекцию лечения, ранее назначенного ему врачом. Наши больные чаще всего получают инсулин, препараты сульфонилмочевины плюс лекарственные средства новых генераций, которые стали появляться в последние годы. Назначает терапию эндокринолог, но иногда (в силу отсутствия подобного специалиста) это делает и врач общей практики. Врачам любых специальностей имеет смысл обсуждать с пациентом увеличение частоты точек самоконтроля уровня глюкозы в крови в условиях самоизоляции и телемедицинских консультаций до одного раза каждые 2–3 часа, а не только натощак и постпрандиально. Это поможет мониторировать состояние углеводного обмена более тщательно, предотвращая как гипо-, так и гипергликемические состояния. Кстати, пациент должен быть хорошо информирован о симптомах гипо- и гипергликемии. Целесообразно специально отработать правила поведения больного в эти сложные моменты.
При подготовке к режиму самоизоляции пациенту с СД 1 или 2 типа необходимо связаться с лечащим врачом и получить актуальную информацию о заболевании, лечении, а также дополнительные рекомендации. С учетом перепрофилирования поликлиник под КТ‑центры и возможных бюрократических задержек рекомендовано по возможности запастись необходимыми средствами на несколько месяцев вперед (тест-полоски, инсулин, таблетированные препараты, а также, при необходимости, полоски для выявления кетоновых тел в моче) для минимизации посещения медицинских учреждений и аптек. Хранение таблетированных препаратов не представляет никакой сложности, а освоить правильный режим хранения инсулина под силу практически каждому больному (за исключением пожилых пациентов с когнитивными расстройствами, которым необходима помощь родственников). Дома следует запастись простыми углеводами — соками, сахаром, медом, джемами для купирования возможных эпизодов гипогликемии.
Произошло инфицирование
«Под флагом персонификации лечения мы всегда пытаемся достичь целевого уровня гликированного гемоглобина у конкретного пациента», — констатировал А.В. Подзол‑ ков. Это крайне важно в контексте пандемии коронавирусной инфекции, когда компенсация СД приобрела особое значение.
Даже если пациент с СД 1 типа на фоне COVID-19 отказывается от пищи и воды, введение базального инсулина необходимо продолжать
Пациенту жизненно необходимо быть в контакте с врачом, ведь только он может правильно скорректировать терапию, ориентируясь на целевые значения гликированного гемоглобина, подсказать варианты замены препаратов и своевременного подключения (или неподключения) инсулинотерапии. Но и сам пациент даже в условиях самоизоляции, кроме самоконтроля уровня глюкозы в крови, должен придерживаться принципов модификации образа жизни, которые он наверняка ранее обсуждал с врачом. Например, как можно больше двигаться. Если нет возможности выходить на улицу, совершать прогулки, нужно заниматься физкультурой дома, выполнять зарядку, скажем, не один, а два или три раза в день. Самостоятельно (по возможности, конечно) делать неслож‑ ную, но динамичную домашнюю работу — уборку, приготовление пищи, проветривание. А.В. Подзолков подчеркнул необходимость сохранять активный двигательный режим даже при подозрении на коронавирусную инфекцию, если позволяет общее состояние.
Специалисты пришли к единому мнению, что основные правила ведения больных с COVID‑19 и СД не имеют принципиальных отличий от тактики ведения пациентов в общей популяции при заражении новой коронавирусной инфекцией за исключением некоторых особенностей. Например, таким пациентам рекомендовано пить больше жидкости во избежание обезвоживания. Если имеются рвота или полиурия, необходимо делать небольшие глотки каждые 15–20 минут в течение дня. Также больным СД следует тщательно обрабатывать участки инъекций и инфузий, мыть руки с мылом. При СД 1 типа, даже если пациент отказывается от пищи и воды, важно сохранять введение базального инсулина. Его дозы могут меняться, но самостоятельная отмена не допускается. В зависимости от показателей уровня глюкозы крови может потребоваться введение инсулина короткого действия. И при стойкой гликемии выше 14–15 ммоль/л очень важно проводить контроль содержания кетонов в моче с помощью тест-полосок либо глюкометров, оснащенных функцией определения кетонов в крови.
Врачу, в том числе общей практики, следует помнить, что при развитии выраженной тошноты, рвоты, одышки и сильной общей слабости у пациента с СД 2 типа на фоне коронавирусной инфекции показана отмена некоторых групп пероральных сахароснижающих препаратов (ССП). К ним относятся бигуаниды (метформин и др.), ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера второго типа и агонисты рецептора глюкагоноподобного пептида первого типа. При тяжелом течении СД 2 типа показан перевод на инсулин.
Д.О. Ладыгина представила ориентировочную схему начала инсулинотерапии у таких пациентов (см. табл.). Она позволяет подобрать инициальную дозу инсулина при наличии у больного хронической болезни почек и ожирения. Эту схему можно использовать в отделениях реанимации и интенсивной терапии, не дожидаясь консультации эндо‑ кринолога, тем более что консультации узких специалистов в ковидных стационарах — не всегда доступная роскошь. Данная схема является первичной и подлежит последующей коррекции при участии эндокринолога.
Также Д.О. Ладыгина напомнила, что у пациентов, использующих непрерывный мониторинг уровня глюкозы в крови с помощью помп или flash-контроля, на фоне приема парацетамола и витамина С в условиях пониженной сатурации вышеупомянутый показатель может фиксироваться с весьма существенной погрешностью. Обычный глюкометр также способен выдавать неточные цифры. Поэтому в условиях реанимационного и других отделений необходимо регулярно выполнять лабораторные анализы глюкозы крови, не полагаясь на показания глюкометра. В домашних условиях следует перепроверять значения глюкозы, желательно с помощью глюкометров, не подверженных погрешностям, вызванным приемом парацетамола и витамина С.
Показания глюкометра могут быть неточными и нуждаться в перепроверке при гипертермии, снижении сатурации, приеме парацетамола, витамина С
А.В. Подзолков напомнил, что точность измерения сахара в крови глюкометром также снижается при централизации кровообращения и выраженной гипертермии. Поскольку для новой коронавирус‑ ной инфекции характерно существенное повышение температуры тела, необходимо учитывать этот факт и не воспринимать как абсолютную истину цифры на дисплеях соответствующих портативных приборов в момент лихорадки.
Сложный пациент
Что касается особенностей ведения пациентов с другими патологиями эндокринной системы в разгар эпидемии COVID‑19, Ладыгина отметила важность продолжения приема левотироксина больными гипотиреозом с инфекционными заболеваниями любой степени тяжести. Решая проблему сохранения жизни пациента, врач реанимационного отделения может упустить из виду, что больной находится на заместительной гормональной терапии. Это может отягощать ситуацию, ухудшая состояние пациента. Если же тот до поступления в ковидное отделение принимал тиреостатики по поводу тиреотоксикоза, применение данных препаратов необходимо также продолжить. Однако коллегам следует учесть, что коронавирусная инфекция может протекать со снижением содержания как лейкоцитов, так и лимфоцитов в периферической крови, и это требует дифференциальной диагностики с индуцированным агранулоцитозом — известным осложнением терапии тире‑ остатиками. При снижении абсолютного числа нейтрофилов менее 1 × 109 /л показана отмена тиреостатиков под контролем тиреоидного статуса в динамике.
Также Д.О. Ладыгина предложила отдельно коснуться темы применения глюкокортикостероидов (ГКС) — она касается не только пациентов эндокринолога, но и больных с ревматическими, неврологическими, аутоиммунными патологиями, что делает ее междисциплинарной проблемой. По некоторым данным, до 5 % людей в общей популяции принимают ГКС по поводу хронических заболеваний. К сожалению, пациенты зачастую самостоятельно и бесконтрольно используют препараты данной группы. Могут, например, вводить их парентерально для купирования болевого синдрома, не ставя в известность лечащего врача. Это приводит к тому, что до 50 % тех, кто получает ГКС, имеют вторичную надпочечниковую недостаточность.
Если первичная недостаточность надпочечников — редкое состояние, которое выявляют и лечат эндокринологи, то со вторичной сталкиваются врачи всех специальностей. Она формируется очень быстро — фактором риска тут становится прием ГКС на протяжении всего 3 месяцев. Поэтому важно при повышении температуры тела увеличивать дозу ГКС примерно вдвое выше физиологической, что соответствует 40–50 мг в сутки в пересчете на гидрокортизон. Эту дозу нужно разделить на 2–3 приема. Если пероральный прием ГКС невозможен, показано парентеральное (внутривенное) введение гидрокортизона в дозе 50 мг 3–4 раза в сутки в зависимости от тяжести состояния. Эксперты считают, что данную рекомендацию необходимо выполнять, невзирая на предостережения ВОЗ о возможном развитии нежелательных явлений в результате применения ГКС при COVID‑19. Для пациентов с тиреотоксикозом крайне важно продолжение терапии глюкокортикоидами.
Нельзя не упомянуть и об адекватной нутритивной поддержке тяжелых больных, которая должна охраняться на уровне 25–30 ккал/кг в сутки. Важна не только адекватная калорийность, но и достаточное поступление белка, в том числе у пациентов со снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Необходимо обеспечить белковый баланс на уровне 1,5 г на 1 кг веса в сутки.
Участники диалога выразили надежду, что вся приведенная информация окажется полезной коллегам, работающим в ковид‑ ных госпиталях, и будет способствовать сохранению жизни и здоровья пациентов с эндокринными заболеваниями в период пандемии коронавирусной инфекции.