На протяжении не одного десятка лет СД 2-го типа обсуждается с позиций именно сердечно-сосудистых поражений, поскольку макрососудистые осложнения по-прежнему остаются основной причиной смерти. Именно на предотвращение сердечно-сосудистых исходов направлены современные подходы в лечении диабета. Сегодня лечение диабета – это не только подбор адекватной сахароснижающей терапии, но и обязательный, и первоочередной контроль параметров липидного спектра и артериального давления. Между тем HbA1c остается основным критерием компенсации углеводного обмена в рекомендациях ведущих диабетических ассоциаций.

Впервые влияние постоянного интенсивного гликемического контроля на снижение риска развития и прогрессирования поздних осложнений было показано в исследовании UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes), в котором приняли участие пациенты с недавно установленным диагнозом и отсутствием серьезных поздних осложнений. Снижение уровня HbA1c всего на 1% приводило к снижению смерти от СД 2-го типа на 21%, риска развития инфаркта миокарда на 14%, микрососудистых осложнений – на 37%, поражения периферических сосудов – на 43%. Результаты последующего десятилетнего наблюдения за теми же пациентами показали, что у тех, кто исходно находился в группе интенсивного гликемического контроля, частота развития инфаркта миокарда и общая смертность были статистически значимо ниже^[3].

Последующие исследования были направлены на оценку преимущества интенсивного гликемического контроля (HbA1c 6–6,5%) по сравнению со стандартным в отношении влияния на сердечно-сосудистые исходы у пациентов с СД 2-го типа и доказанными сердечно-сосудистыми заболеваниями (ADVANCE, VADT, ACСORD). Средняя продолжительность исследований составила 8–11,5 года.

Было показано, что жесткий гликемический контроль оправдан прежде всего на ранних этапах заболевания, поскольку приводит к снижению риска макрососудистых осложнений. В то же время у пациентов с уже резвившимися клиническими проявлениями атеросклероза может наблюдаться увеличение частоты сердечно-сосудистых исходов^[4],[5].

Полученные результаты позволили выстроить новую концепцию в стратегии сахароснижающей терапии. В ее основу положен индивидуальный подход при выборе целей лечения. При этом уровень целевого НbА1с является индивидуальным, учитывающим возраст пациента, ожидаемую продолжительность жизни, наличие серьезных осложнений и риск развития тяжелых гипогликемий (табл. 1).

Таблица 1. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c*

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.

Инсулинотерапия

С момента открытия инсулина и по сей день он является самым эффективным среди сахароснижающих средств при сахарном диабете. Последнее десятилетие было ознаменовано целым рядом успехов фармакологической индустрии в области лечения СД 2-го типа. Появление новых классов сахароснижающих препаратов значительно расширило спектр медикаментозных возможностей и позволило более эффективно осуществлять подбор как моно-, так и комбинированной терапии на всех этапах развития заболевания. За счет уникальных механизмов действия указанные препараты способны оказывать более физиологическое влияние на секреторную активность бета-клеток поджелудочной железы и контролировать углеводный обмен без риска развития гипогликемических состояний, не приводя к увеличению массы тела или даже обеспечивая ее снижение. Кроме того, для большинства новых молекул уже доказана сердечно-сосудистая безопасность.

Однако, несмотря на отмеченный фармакологический прогресс, количество пациентов с СД 2-го типа, не достигающих целевых показателей гликемии, по-прежнему остается высоким.

Так, по данным исследования NATION, 19,3% пациентов с СД 2-го типа в Российской Федерации имеют средний уровень HbA1c > 9%, 21% лиц – 8,1% и лишь 2,4% обследованных – идеальные целевые значения^[6]. Высокий процент некомпенсированных пациентов наблюдается не только в нашей стране, схожие показатели демонстрируют и высокоразвитые страны Европы и США.

Одной из основополагающих причин этого явления является несвоевременная интенсификация терапии на разных этапах заболевания. Согласно существующим клиническим рекомендациям (как отечественным, так и зарубежным), при условии недостижения целевых показателей гликемии коррекция схемы лечения должна проводиться каждые 3-6 месяцев^[7]. Тем не менее в реальной клинической практике большинство пациентов годами получают одну и ту же терапию, оставаясь при этом декомпенсированными. Особенно остро в этой связи стоит ситуация с переводом на инсулин.

Рассмотрение патогенеза СД 2-го типа исключительно с позиций инсулинорезистентности, так же как и понятие «инсулиннезависимый» диабет 2-го типа, канули в историю. На сегодняшний день совершенно очевидно, что уже на этапе постановки диагноза наряду с инсулинорезистентностью имеется выраженная дисфункция бета-клеток, прогрессирующая с течением времени и неизбежно приводящая к дефициту инсулина. Таким образом, бОльшая часть пациентов с СД 2-го типа рано или поздно приходит к необходимости назначения препаратов инсулина.

Однако своевременный перевод на инсулинотерапию в реальной клинической практике, осуществляется далеко не всегда (по данным клинических исследований, период «запаздывания» составляет порядка 7 лет). Между тем увеличение сроков инициации инсулинотерапии четко коррелирует с повышением частоты сосудистых осложнений^[8].

О позднем начале инсулинотерапии свидетельствуют и показатели гликированного гемоглобина на этапе старта. Так, по данным исследования CREDIT, перевод на инсулин осуществлялся при уровне HbA1c 9,7%. Схожие результаты были получены и в исследовании ACHIEVE (Программа A1chieve в России: многоцентровое проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности начала и интенсификации инсулинотерапии с помощью аналогов инсулина у пациентов с СД 2-го типа, ранее не получавших инсулин, в повседневной клинической практике), показавшем, что у пациентов, стартующих с базального инсулина, уровень HbA1c был равен 9,7%,  с готовых смесей – 10,1%, с базис-болюсной терапии (ББТ) – 10,4%^[9].

Принято считать, что основной причиной несвоевременного перевода на инсулин является негативное восприятие данного вида лечения самими пациентами. Однако так называемый феномен психологической резистентности к инсулину наблюдается и среди врачей^[10]. Принимая во внимание уровень гликированного гемоглобина на этапе старта, нельзя исключить, что у отечественных эндокринологов сложилось устойчивое мнение, что начинать инсулинотерапию необходимо лишь при уровне HbA1c выше 9%. Так или иначе, врачи зачастую «оттягивают» инициацию инсулинотерапии до того момента, пока это не становится критичным, используя альтернативные недостаточно эффективные методы^[11].

Среди барьеров, встречающихся среди клиницистов, можно выделить следующие:

• сомнения, что перевод на инсулинотерапию поможет компенсировать углеводный обмен;
• отсутствие достаточного времени для обучения пациента;
• необходимость тщательного мониторирования пациента на этапе инициации;
• необходимость обучения навыкам поведения в случае развития гипогликемий;
• опасения в отношении набора массы тела^[12],[13].

Инсулиннаивного пациента, помимо страха инъекций, пугают трудности, связанные с технической стороной лечения, возможностью правильно оценить количество углеводов в пище и дозу инсулина, а также необходимость соблюдения «специального режима», потеря «независимости». Многие больные психологически воспринимают необходимость инсулинотерапии как личную неудачу, провал. Кроме того, неискоренимыми остаются мифы, связанные с последствиями долгосрочного лечения инсулином, осложнениями терапии и «побочными эффектами». Отдельным поводом для беспокойства является доступность препаратов и их стоимость.

Согласно исследованию, проведенному Mery I Brod and col., ключевыми факторами, составляющими предмет обеспокоенности пациентов в процессе принятия решения, являются последствия лечения инсулином (но не последствия самого диабета), такие как:

1. Привыкание к нему и неэффективность со временем.
2. Неудобства, связанные с необходимостью частого самоконтроля и инъекций в дневное время, что затрудняет возможность активной жизни и путешествий.
3. Ощущение, что СД «перешел в более тяжелую стадию».

При этом социально-культуральные различия не оказывают особого влияния на доминирование тех или иных убеждений^[14].

Безусловно, средства массовой информации, а также передача «личного негативного опыта» от близких, являются основным источником постоянно культивируемых страхов и неверного толкования сути лечения инсулином. В то же время и сами врачи могут становиться невольными пособниками такого негативного отношения. Примером тому являются часто используемые в общении с пациентом фразы: «Слава Богу, инсулин вам пока не нужен», «Давайте попробуем добавить еще один препарат, может быть, получится пока избежать инсулина» или обреченное: «К сожалению, таблетки уже не работают, остается только одно – инсулин», «Если я переведу вас на инсулин – вы начнете поправляться». Такой неосознанный эмоционально-окрашенный негативный посыл способствует лишь укреплению стойкой психологической резистентности к инсулину.

Пути преодоления указанных психологических барьеров лежат прежде всего через обучение пациентов. Речь идет не только о «Школах для людей с СД 2-го типа», которые в силу их недостаточного количества, к сожалению, доступны далеко не каждому. Процесс обучения должен быть непрерывным и включать постоянную разъяснительную, психологическую работу с больным при каждом посещении им медицинского учреждения. Владея информацией о трудно корректируемых убеждениях, мифах об инсулине, существующих среди пациентов, врач в ходе регулярных доверительных бесед имеет высокий шанс сформировать правильное отношение к инсулинотерапии задолго до того момента, когда в ней возникнет необходимость. Важно, что принимать участие в этом процессе должны не только эндокринологи, но также врачи других специальностей, с которыми в силу полиорганности поражения сталкивается каждый человек с диабетом. Кроме того, привлечение среднего медицинского персонала, членов диабетологических сообществ пациентов, а также близких и родственников больного позволит только преумножить усилия. Только совместная работа в этом направлении способна облегчить принятие решения о переводе на инсулин в тот момент, когда это станет необходимым.

Важно отметить, что барьеры, возникающие у пациентов, трансформируются с началом инсулинотерапии. Так, исследование, проведенное F.J. Snoek с соавт., продемонстрировало, что у больных, уже получающих инсулин, негативное восприятие лечения инсулином снижается по сравнению с инсулиннаивными пациентами^[15].

Выбор режима инсулинотерапии и конкретных препаратов обусловлен теми клиническими задачами, которые необходимо решить в каждом конкретном случае. При СД 2-го типа подход к инсулинотерапии условно может быть разделен на 3 этапа: старт инсулинотерапии, оптимизация и интенсификация (рис. 1).

Рисунок 1. Рекомендации по выбору режима инсулинотерапии

Старт инсулинотерапии

Как уже упоминалось, при СД 2-го типа несвоевременный перевод на инсулин и использование альтернативных сахароснижающих препаратов, которые уже неэффективны, приводит лишь к хронической и, как правило, малосимптомной декомпенсации, увеличивающей риск развития поздних и гораздо реже острых осложнений. Последнее является одним из факторов, препятствующих своевременной интенсификации терапии.

Выбор варианта для старта определяется остаточной секрецией инсулина, массой тела, стажем заболевания, образом жизни, пищевым поведением, а также приверженностью пациента лечению, что отражает принцип индивидуального подхода, заложенного в глобальной стратегии лечения СД. Необходимо, однако, отметить, что оценка резерва бета-клеток (определение С-пептида) не является определяющим параметром в силу того, что у пациентов с СД 2-го типа и выраженной инсулинорезистентностью он редко достигает степени дефицита.

Наиболее частым вариантом для старта инсулинотерапии является назначение базального инсулина в комбинации с пероральными сахароснижающими средствами. Это наиболее простая и удобная схема инициации, поскольку речь идет об одной или двух инъекциях инсулина и требует минимального обучения.

Стартовая доза обычно составляет не менее 10 ЕД или 0,1-0,2 ЕД/кг с дальнейшим ее увеличением 1 раз в 3 дня до момента достижения целевого значения гликемии натощак. Однако лишь у 40% пациентов данный вариант начала инсулинотерапии оказывается эффективным. Это, вероятно, связано с несвоевременностью перевода на инсулин, когда степень его дефицита настолько выражена, что уже требует назначения базис-болюсной терапии. По данным исследования CREDIT, в котором приняло участие 536 пациентов из 32 эндокринологических центров России, средний уровень гликированного гемоглобина составлял 9,7%, а у 40,4% исследуемых – 10,1%^[16]. Очевидно, что в такой ситуации старт с базального инсулина будет неэффективен.

Такая схема будет оптимальна в ситуации, когда уровень HbA1c не превышает целевой более чем на 1,5%.

В случае когда уровень HbA1c выше целевого более чем на 1,5% и имеют место постпрандиальные подъемы уровня гликемии, инсулинотерапия должна включать болюсный компонент даже на этапе старта.

Режим «Базал плюс» предполагает использование базального инсулина и одну инъекцию прандиального – перед приемом пищи, содержащим максимальное количество углеводов. Несмотря на то, что это противоречит правилам рационального питания, как правило, доминантным приемом пищи у многих пациентов является обед или ужин. Такая схема лечения не исключает продолжения приема таблетированных сахароснижающих препаратов, в т.ч. сульфонилмочевины, однако применяется неоправданно редко.

Одной из простых, но достаточно эффективных схем для старта является применение готовых смесей инсулина в режиме от одной до трех инъекций в сутки. Как правило, в данной ситуации используются препараты инсулина с соотношением прандиального и базального 30/70 и 25/75.

Оптимизация инсулинотерапии подразумевает титрацию доз инсулина до оптимальной (по уровню гликемии). Очевидно, что целью назначения той или иной схемы инсулинотерапии является достижение целевых значений гликемии. Однако зачастую в клинической практике предписанные дозы инсулина бывают недостаточны для достижения нормогликемии. Причиной тому являются   не всегда оправданные опасения в отношении «больших» доз инсулина, которые якобы могут приводить к значительному набору массы тела и серьезному увеличению риска гипогликемий.

Интенсификация инсулинотерапии требуется в случае недостижения индивидуальных целевых значений гликемии в течение 6 месяцев после старта инсулинотерапии. Одной из основных задач, решаемых на данном этапе, является выбор не только эффективной, но и оптимальной схемы терапии с учетом целого ряда индивидуальных характеристик пациента. Необходимо отметить, что все перечисленные ниже схемы могут рассматриваться и как вариант старта инсулинотерапии в той ситуации, когда для этого есть показания.

• Базис-болюсная инсулинотерапия подразумевает использование двух видов инсулина с гибким подбором доз в зависимости от массы тела, показателей гликемии и количества углеводов в пище:
• препараты инсулина средней продолжительности и длительного действия создают имитацию базальной (фоновой) секреции инсулина;
• препараты инсулина короткого действия используются в качестве прандиальных регуляторов, заменяя (болюсную) секрецию инсулина.
• Режим многократных инъекций инсулина короткого или ультракороткого действия перед едой.
• Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина 2–3 раза в день (предпочтительно использование смеси инсулина 50/50).

Как уже упоминалось, основными нежелательными явлениями инсулинотерапии является увеличение массы тела и риск гипогликемий, однако это не должно являться фактором «тормозящим» как перевод на инсулин и интенсификацию, так и оптимизацию доз инсулина до эффективных.

Очевидно, что при использовании препаратов инсулина одной из ключевых задач всегда является близкая к физиологической имитация инсулиновой секреции здоровой поджелудочной железой. Другими словами, независимо от выбранного варианта инсулинотерапии, определяющим является максимальное соответствие доз инсулина потребностям организма в любой момент времени. С появлением возможности самостоятельного самоконтроля, аналогов инсулинов ультракороткого и сверхдлительного действия, не говоря уже о помповой инсулинотерапии, достигнуть этого стало гораздо проще. Однако, как говорил знаменитый Элиот Джослин, «нехватка обучения» так же опасна, как нехватка инсулина.

Таким образом, непрерывное обучение пациентов является тем основополагающим фактором, от которого зависит успех лечения в целом – не только правильность выполнения рекомендаций, но и психологическая подготовленность к своевременному переходу на более эффективную терапию, когда это необходимо.

Список литературы

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th ed. Brussels, Belgium: International Diabetes Federation, 2015.

[2] Электронный ресурс 20.10.2015: http://ru.wikipedia.org/wiki/Россия

[3] United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive          bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with Type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. – 1998. – 352. – Р. 837–853.

[4] Skyler S., Bergenstal R., Bonow R. et al. Intensive Glycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials // Diabetes Care. – 2009. – 32(1). – P. 187–192.

[5] Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, Gerstein H.C., Miller M.E., Byington R.P., et al.: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes // N. Engl. J. Med. – 2008. – 358. – P. 2545– 2559.

[6] Распространенность сахарного диабета 2 типа у взрослого населения России (исследование NATION), Дедов И.И., Шестакова М. В, Галстян Г.Р., Сахарный диабет, том 19, № 2 (2016).

[7] Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А., и др. Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (7-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой (7-й выпуск). // Cахарный диабет. – 2015.

[8] Kostev K., Mergenthaler U. Time to insulin initiation, glucose control and occurrence of diabetes related complications in France, Germany and UK from 2005 to 2010 // Diabetologia. 2011. Vol. 54. № 1. Suppl. 1. P. S159.

[9] Шестакова М.В. Программа A1chieve в России: многоцентровое проспективное наблюдательное исследование эффективности и безопасности начала и интенсификации инсулинотерапии с помощью аналогов инсулина у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, ранее не получавших инсулин, в повседневной клинической практике. Сахарный диабет. 2012;(1):63–70.

[10] Brod M., Kongsø J.H., Lessard S., Christensen T.L. Psychological insulin resistance: patient beliefs and implications for diabetes management. Qual Life Res. 2009;18:23–32.

[11] Peyrot M., Rubin R.R., Lauritzen T., Skovlund S.E., Snoek F.J., Matthews D.R., et al. Resistance to insulin therapy among patients and providers: results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) study. Diabetes Care. 2005; 28:2673–9.

[12] Ishii H., Iwamoto Y., Tajima N. An exploration of barriers to insulin initiation for physicians in Japan: findings from the Dia- betes Attitudes, Wishes and Needs (DAWN) Japan study. PLoS One. 2012;7:e36361.

[13] Ratanawongsa N., Crosson J.C., Schillinger D., Karter A.J., Saha C.K., Marrero D.G. Getting under the skin of clinical inertia in insulin initiation: the Translating Research Into Action for Diabetes (TRIAD) Insulin Starts Project. Diabetes Educ. 2012;38:94–100.

[14] Meryl Brod • Suzanne Lessard Alolga • Luigi Meneghini Barriers to Initiating Insulin in Type 2 Diabetes Patients: Development of a New Patient Education Tool to Address Myths, Misconceptions and Clinical Realities. Patient
DOI 10.1007/s40271-014-0068-x.

[15] Snoek F.J., Skovlund S.E., Pouwer F. Development and validation of the insulin treatment appraisal scale (ITAS) in patients with type 2 diabetes. Health Qual Life Outcomes. 2007;5(1):69.

[16] Аметов А.С., Карпова Е.В. Фарматека, Cовременный взгляд на инсулинотерапию у больных сахарным диабетом; 2009 № 17 (191), C. 78.

источник: medvestnik.ru