Но можно ли так? — ставить вопрос о праве врача лечить? Если думать так, если сомневаться в каждом научно-принятом сегодня методе, не будет ли он позже опорочен или отвергнут,- тогда можно черт знает до чего дойти! Ведь смертные случаи описаны даже от аспирина: принял человек свой первый в жизни аспирин и умер!.. Тогда лечить вообще нельзя! Тогда вообще нельзя приносить повседневных благ. Александр Солженицын. «Раковый корпус» За последнюю пару сотен лет медицинская наука продвинулась дальше чем когда-либо. А с появлением в нашей жизни интернета доступ к медицинской информации оказался просто неограниченным. Так, ежегодно в мире публикуется несколько миллионов медицинских статей, данные которых бывают противоречивы. Для того, чтобы выделить критерии достоверности той или иной медицинской информации, в 1990 году прошлого века канадскими учеными из университета Мак-Мастера в Торонто и была предложена концепция доказательной медицины. Термин сам при этом не имеет классического определения. Над обоснованностью подходов к лечению различных заболеваний человечество стало задумываться гораздо раньше. Еще в 17 веке Жан Батиста ван Хель предложил одно из первых клинических испытаний, которое, к счастью, не состоялось. Им было задумано вовлечь в испытание 200-500 бедняков и разделить их на две группы. В первой группе флеботомия не допускалась, во второй же врачи могли делать столько кровопусканий, сколько посчитали бы нужным. При этом эффективность кровопускания оценивалась бы по числу похорон в каждой группе. Не удивительно, что идея его не вызвала одобрения других врачей. Отсутствие эффекта при проведении кровопускания было доказано через два столетия Пьером Шарлем Александром Луи, но это не изменило практики врачей того времени. Также медицинское сообщество не поддержало и клинические испытания. Вновь о необходимости наличия доказательств эффективности той или иной терапии в середине 20 века задумался Арчи Кохрейн. Он изучал средства, применяемые для лечения инфекционных заболеваний того времени. И именно Кохрейн считается основоположником доказательной медицины. Наиболее часто используемая формулировка была предложена в 1990 году Канадскими учеными и звучит так: «Доказательная медицина – это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных». Данная концепция устанавливает степени достоверности и значимости информации. Значимость определяется научным обоснованием метода и возможностью применения его на практике. По мнению D. Sackett et al (2000), основными причинами широкого распространения доказательной медицины являются:
- Повседневная необходимость в достоверной информации о методах диагностики, терапии, профилактики, оценки прогноза.
- Неадекватность традиционных источников такой информации, потому что они устаревают к моменту их появления, часто бывают неправильны, так как основываются на мнении экспертов. К тому же они часто не эффективны, слишком большого объема и вариабельны по свой достоверности, чтобы быть использованными в клинической практике.
- Расхождение между диагностическими возможностями и клиническим мышлением.
- Наша неспособность позволить более нескольких секунд на пациента для нахождения необходимого доказательства или выделения более 0,5 часа в неделю для чтения и обучения.
Доказательная медицина своим появлением изменила мировоззрение врачей. Способствовала созданию единой системы подходов к диагностике и лечению, в которой особое внимание уделяется не желанию и предположениям врача, а обоснованности методов и их эффективности. Данный подход уделяет особое место научному обоснованию метода, его эффективности и безопасности, возможностям его практического использования в повседневной клинической практике. Затем, клинические испытания служат основой для систематизированного обзора, мета-анализа и создания на их основании клинических рекомендаций. Систематизированный обзор обеспечивает качественный, беспристрастный анализ всех научных исследований по данной проблеме. Он включает в себя три этапа:
- Планирование исследования (определение цели мета-анализа, критериев отбора, методов статистического анализа, показателя эффективности лечения)
- Поиск информации обо всех адекватных исследованиях с помощью следующих ресурсов: 1. Evidence – based Medicine Reviews from Ovid Technologies (www. ovid.com 2. Cochrane Library (www.update-software.com 3. Best Evidence (www.acronline.org) 4. Medline
- Отбор исследований по заранее запланированным критериям
Мета-анализ – статистический метод, обеспечивающий синтез количественных результатов нескольких исследований посвященных одному и тому же вопросу. Он напрямую зависит от качества систематизированного обзора и позволяет дать точную оценку эффекта лечения. Данные его обычно предоставляются в виде графика отношения шансов (odds ratio). Но при всех своих достоинствах мета-анализ не гарантирует отсутствия ошибок, чаще всего зависящих от качества клинических исследований. Также он позволяет получить ответ только на один конкретный вопрос. Заключение мета-анализа затем ложится в основу клинических рекомендаций. Клинические рекомендации создаются в помощь врачу, оказавшемуся в специфических условиях, и являются систематизированными положениями, основанными на клинических исследованиях. Критериями включения клинических исследований в рекомендации являются надежность доказательств и несомненный терапевтический эффект. Клинические рекомендации повышают качество оказания медицинской помощи, обеспечивают непрерывность медицинского образования, оптимизацию расхода ресурсов и контроль в различных медицинских сферах. Они создают основу экономических расчетов в здравоохранении. Создаются клинические рекомендации профессиональными медицинскими сообществами и содержат методы диагностики, классификацию, план, условия и алгоритмы ведения больного, уровни достоверности и показания к назначению лечебных мероприятий, особенности лечения различных групп больных, схемы назначения лекарственных препаратов и их дозы. На основании клинических рекомендаций разрабатываются и утверждаются министерством здравоохранения РФ стандарты оказания медицинской помощи, содержащие объемы медицинской помощи.
Критериями качества клинических руководств являются:
- Доверие. Их составителями должны быть признанные эксперты в данной области.
- Валидность. Они должны приводить к улучшению результатов лечения и исходов заболевания.
- Репрезентативность. Их составители должны быть независимы.
- Применимость в клинике и гибкость.
- Ясность (четкость).
- Надежность.
- Прозрачность. Необходимо наличие описания процесса подготовки: имена экспертов и рецензентов, использование информации.
- Запланированное обновление.
Классы рекомендаций:
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные. Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения. Класс II-А. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности Класс II-В. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/ определенного мнения. Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.
В зависимости от достоверности клинических испытаний различают следующие уровни доказательности:
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. Уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований. Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования. Но на сегодняшний день достаточно большое количество специалистов не пользуется рекомендациями ввиду того, что они либо не осведомлены о их существовании, либо не хотят ими пользоваться, руководствуясь собственным клиническим опытом и своей высокой загруженностью. Также в противовес доказательной медицине, основанной на массовых исследованиях, предоставляется talented medical care – индивидуализированный подход к лечению каждого пациента. Часто подобные убеждения могут быть опасны ввиду низкой квалификации специалистов. Также опасен и подход к лечению на основании собственного клинического опыта, ведь назначая годами одну и ту же схему лечения, доктор может не знать и не интересоваться схемами, которые новее и гораздо безопаснее. Часто, подобные врачи манипулируют в противовес своим авторитетом и эмоциональным воздействием на коллег или родственников больного, опираются на провидение и внушающий доверие внешний облик, прибегают к гипердиагностике под влиянием собственной нервозности или неуверенности, или не прибегают к диагностическим процедурам вообще. Сейчас происходит лишь становление отечественной медицины на путь медицины доказательной. Возможно это не произошло ранее из-за высокой изоляции советской науки от мировых научных сообществ, низкого доверия отечественных ученых статистическим методам исследования. Так, в 1940 г. в сборнике докладов академии наука СССР, академик Т.Д. Лысенко пишет: “Я не чувствую себя достаточно компетентным, чтобы разбираться в этой системе математических доказательств. К тому же, меня, как биолога, сейчас не интересует вопрос о том, хорошим или плохим математиком был Мендель. … Нас, биологов, не интересуют математические выкладки, подтверждающие практически бесполезные статистические формулы менделистов”. За ним последовала и статья Э. Кольмана, имевшего схожее мнение “Мы, биологи, не желаем подчиняться слепой случайности (хотя математически и допустимой) и утверждаем, что биологические закономерности нельзя подменять математическими формулами и кривыми. Теория вероятностей и статистический метод исследования являются лишь вспомогательными орудиями в конкретной науке (например, в политической экономии, в физике, в биологии). В зависимости от того, какая конкретная теория контролирует ее применение, статистика будет давать результаты, правильно или неправильно отражающие материальную действительность”. Но при этом, в дореволюционной России статистические методы активно изучались. Так, Н. И. Пирогов писал: “Я принадлежу к ревностным сторонникам рациональной статистики и верю, что приложение ее к военной хирургии есть несомненный прогресс”. В современной России по сей день практически не организуются рандомизированные исследования. В то же время растет доверие к сомнительным, не имеющим доказательств эффективности, рекламируемым методам диагностики и лечения, как у пациентов, так и у их лечащих врачей. К сожалению, методы эти часто не эффективны или даже опасны. Использованные материалы: http://old.medi.ru/doc/851115.htm http://old.www.update-software.com