Н.С. Мартиросян
Н.А. Петунина
Первый Московский государственный
медицинский университет им. И.М. Сеченова
Дисфункция щитовидной железы (ЩЖ), особенно манифестный и субклинический гипотиреоз, ассоциируется с нарушением менструальной функции и снижением фертильности. В некоторых случаях проблемы с зачатием и вынашиванием могут сохраняться и после наступления стойкого эутиреоза, особенно у пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ. В таких случаях беременность может наступить в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в первую очередь экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ). В последние годы повсеместно отмечается неуклонный рост числа проводимых циклов ВРТ. Субклинический гипотиреоз и носительство антитиреоидных антител чаще встречаются у женщин с бесплодием, планирующих ВРТ, особенно с сопутствующим синдромом поликистозных яичников. В 2021 г. эксперты Европейской тиреоидологической ассоциации представили клинические рекомендации по диагностике и ведению патологии ЩЖ при подготовке и проведении цикла ВРТ.
В статье рассматриваются вопросы влияния аутоиммунной патологии и дисфункции ЩЖ на исходы ВРТ, диагностики и ведения пациенток с патологией ЩЖ, планирующих беременность с помощью ЭКО/ИКСИ.
Алгоритм обследования и ведения пациенток, планирующих беременность с помощью вспомогательных репродуктивных технологий
Нарушение функции щитовидной железы (ЩЖ) нередко встречается у женщин репродуктивного возраста и может приводить к патологическому течению беременности и родов. Распространенность субклинического гипотиреоза составляет около 5–7%, манифестного гипотиреоза – 0,2–4,5%, тиреотоксикоза – 0,3–1,0%. До 5–10% женщин репродуктивного возраста страдают аутоиммунным тиреоидитом [1].
О связи между репродуктивной системой и функцией ЩЖ стало известно еще в 1905 г., когда F. Kendle описал случай преждевременного полового созревания у пациентки с тяжелым гипотиреозом [2]. В дальнейшем была доказана ассоциация как гипотиреоза, так и гипертиреоза с репродуктивными нарушениями у женщин и мужчин [3].
Тиреоидные гормоны играют ключевую роль в росте и развитии организма, а также в функционировании практически всех органов и тканей. Гормоны ЩЖ непосредственно и опосредованно влияют на репродуктивную систему, рецепторы тиреоидных гормонов идентифицированы в стромальных и текальных клетках гранулезы яичников, в развивающихся и зрелых ооцитах. Тиреоидные гормоны потенцируют влияние гонадотропинов на синтез стероидов, совместно с фолликулостимулирующим гормоном оказывают стимулирующее воздействие на клетки гранулезы яичников, экспрессию рецепторов лютеинизирующего гормона, хорионического гонадотропина (ХГЧ) и подавление апоптоза [3]. Во время беременности тиреоидные гормоны способствуют закладке и развитию нервной, костной и других систем плода, дифференцировке и миграции нейроцитов, формированию отделов головного мозга. С учетом того что ЩЖ плода начинает функционировать после 12-й недели гестации, в первом триместре беременности потребности плода полностью покрываются тиреоидными гормонами матери. Для обеспечения более высокой потребности ЩЖ матери претерпевает ряд физиологических изменений, в частности увеличивается объем ЩЖ – на 10% у проживающих в регионах с достаточным потреблением йода, на 20–40% – в регионах с йодным дефицитом. Как правило, продукция трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4) возрастает на 30–50%, при этом для обеспечения возросшего биосинтеза гормонов ЩЖ суточная потребность в йоде также увеличивается практически вдвое [3].
Повышение функциональной активности ЩЖ в первом триместре беременности в первую очередь обусловлено стимулирующим действием ХГЧ, представляющего собой пептидный гормон, состоящий из двух субъединиц – α и β. Структурное сходство α-субъединицы ХГЧ и тиреотропного гормона (ТТГ) объясняет стимулирующий эффект ХГЧ на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему, что при беременности приводит к небольшому и кратковременному повышению концентрации свободного тироксина (св. Т4) и, как следствие, снижению уровня ТТГ, максимальное подавление которого в конце первого триместра соответствует пику концентрации ХГЧ. Кроме того, повышение уровня эстрогенов во время беременности сопровождается повышением тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), что приводит к повышению уровня общего Т4 и снижению содержания свободной фракции гормона в сыворотке крови вплоть до гипотироксинемии.
Изменение функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы во время беременности и роль гормонов ЩЖ в развитии плода обусловливают необходимость определения специфических нормальных референсных значений ТТГ у беременных. При этом до сих пор в тиреоидологии остается дискутабельным вопрос о скрининге нарушений функции ЩЖ у беременных.
Эволюция представлений о норме ТТГ в период беременности менялась от принятых в течение многих лет референсных границ для общей популяции до триместр-специфических норм – до 2,5 мЕд/л в первом триместре и 3,0–3,5 мЕд/л во втором и третьем, широко принятых в 2005–2017 гг., и далее до популяционных специфических норм для беременных [4].
Манифестные формы нарушения функции ЩЖ ассоциируются с изменением менструальной функции и субфертильностью. В некоторых случаях проблемы с зачатием и вынашиванием могут сохраняться и после наступления стойкого эутиреоза, особенно у пациенток с аутоиммунной патологией ЩЖ. Согласно определению экспертов Международного комитета по мониторингу вспомогательных репродуктивных технологий, бесплодие – заболевание репродуктивной системы, характеризующееся неспособностью наступления клинической беременности после 12 месяцев и более регулярной половой жизни без предохранения [5]. В такой ситуации беременность может наступить в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в первую очередь экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).
Количество проведенных циклов ВРТ за последние три десятка лет увеличилось в девять раз. Россия по данному показателю занимает пятое место в мире [5].
Учитывая высокую распространенность аутоиммунной патологии ЩЖ у женщин репродуктивного возраста, особенно со сниженной фертильностью и бесплодием, которые планируют забеременеть с помощью ВРТ, эксперты Европейской тиреоидологической ассоциации (European Thyroid Association – ETA), исходя из результатов исследований, разработали в 2021 г. клинические рекомендации по диагностике и ведению патологии ЩЖ при использовании ВРТ [6].
Продолжение следует