В ходе XI Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» большое внимание уделялось новым стратегиям и инструментам управления гликемией и рисками сахарного диабета. Заинтересованный разговор на данную тему велся ведущими отечественными экспертами на пленарном заседании, посвященном современным цифровым технологиям мониторинга уровня глюкозы.

БУДУЩЕЕ УЖЕ ЗДЕСЬ 

Во вступительном слове Ашот Мусаелович Мкртумян подчеркнул, что цифровые технологии мониторинга глюкозы действительно являются нашей новой реальностью, которая соответствует уровню медицины XXI века. То, что еще вчера в эндокринологии считалось перспективой далекого будущего, сегодня стало настоящим и вошло в клиническую практику.

Первый доклад «Навигация глюкозы как способ управления кардиометаболическими рисками» сделал А.С. Аметов. Александр Сергеевич подчеркнул, что ключевое слово в названии его сообщения — «управление». По данным Всемирной федерации диабета, сегодня сахарным диабетом (СД) страдают более 537 млн человек в мире, и это пациенты особого риска. У них в три раза выше опасность сердечно-сосудистых осложнений и в четыре — сердечно-сосудистой смертности. Больным СД 2 типа выполняется 30 % всех операций стентирования коронарных артерий в мире. Ежегодно порядка 5–6 млн человек погибают от причин, так или иначе связанных с СД. Этот тренд стойко сохраняется, несмотря на наши несомненные успехи в достижении целевых значений глюкозы и гликированного гемоглобина (HbA1c).

Парадокс заключается в том, что содержание глюкозы в сыворотке крови и HbA1c у пациентов снижается, а смертность остается на прежнем уровне. Это означает, что мы что-то делаем не так и одного только снижения гликемии и HbA1c недостаточно, чтобы предупреждать осложнения и летальные исходы СД 2 типа. Переломить ситуацию можно, изменив собственные представления и скорость реакции на появляющиеся новейшие данные о патогенезе осложнений СД и стратегиях их профилактики и коррекции. Спикер подчеркнул, что ключевая роль в развитии сердечно-сосудистых осложнений СД принадлежит не гипергликемии как таковой, а глюкозотоксичности, которая развивается и начинает оказывать негативное влияние задолго до установления диагноза СД 2 типа. Порог глюкозотоксичности невелик — всего 6,4 ммоль/л. А.С. Аметов провел аналогию с избыточным весом и липотоксичностью.

ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ 

История управления гликемией берет начало с 1993 года, когда в Лос-Анджелесе были озвучены результаты революционного исследования DCCT о контроле СД и его осложнений. Было показано, что многолетнее поддержание HbA1c на уровне 7,2 % снижает риск негативных последствий на 50 %. Для эффективного контроля гликемии участники протокола DCCT на протяжении 11 лет измеряли ее показатели от 3 до 7 раз в сутки. Это делалось для самоуправления с целью соблюдения тщательного баланса приема пищи, физической активности и поступления инсулина. В дальнейшем было достоверно показано, что снижение HbA1c на каждый 1 % ассоциировалось с уменьшением риска смерти на 21 %.

Однако уровень HbA1c не отражает краткосрочных колебаний гликемии и не позволяет отследить величину и частоту вариабельности глюкозы в течение суток и ежедневно. Выраженные колебания содержания глюкозы гораздо опаснее ее стабильно высокого уровня, так как сопровождаются и глюкозотоксичностью, и глюкозодефицитом, между тем уровень HbA1c при этом может оставаться в пределах целевых значений. Одномоментное мониторирование гликемии и сердечного ритма показало, что колебания уровня глюкозы сопровождаются многочисленными эпизодами ишемии миокарда с депрессией сегмента ST и эпизодами желудочковой аритмии. В основном это происходит в ночное время: неслучайно именно ночью отмечается наибольшая частота смерти среди пациентов с СД.

Кроме того, повышение суточной вариабельности гликемии и увеличение времени нахождения в гипергликемии более 6 % в сутки являются независимыми предикторами желудочковых аритмий. Гликемия более 15 ммоль/л приводит к нарушению вегетативной регуляции сердечного ритма и артериального давления. Все это свидетельствует о том, что надо вести разговор не о периодическом определении глюкозы и HbA1c, а о немедленном реагировании на ситуацию. Поэтому введение в мировую диабетологию практики непрерывного мониторинга глюкозы можно назвать еще одной революцией. В 2021 году Американская диабетическая ассоциация (ADA) включила непрерывный мониторинг глюкозы в стандарты оказания помощи при СД.

В документе говорится, что показатель времени в целевом диапазоне коррелирует с риском микрососудистых осложнений и рекомендуется к использованию для оценки гликемического контроля, а показатели за пределами целевого диапазона могут успешно применяться для коррекции режимов терапии. При непрерывном мониторировании пациенты видят все изменения уровня глюкозы в любой момент времени. При сканировании датчика телефоном, на котором запущено специальное приложение, на экране отображается текущее значение гликемии, стрелка тенденции и график содержания глюкозы в плазме крови за последние 8 часов. Это позволяет пациенту принимать решения по питанию и образу жизни в режиме реального времени.

В цифровую экосистему Flash мониторинга можно включать, кроме самого пациента, его родственников, а также лечащего врача. Простые измерения и их анализ, спокойствие и поддержка близких, оптимизация рабочего времени доктора — все это отвечает требованиям сегодняшнего дня. Непрерывное мониторирование позволяет легко придерживаться правильной модификации образа жизни — мы знаем, что 90 % пациентов с СД 2 типа имеют избыток массы тела, и 47 % из них при постановке диагноза опасаются, что им придется придерживаться строгой диеты. Но когда пациенты начинают мониторирование глюкозы, они обращают больше внимания на адекватное питание в реальном времени, более эффективно и легко снижают калорийность пищи и массу тела — в среднем на 6,2 кг за 12 недель.

Исследование показало, что применение системы мониторинга FreeStyle Libre у пациентов с СД 2 типа позволяет снизить частоту экстренных госпитализаций из-за острых осложнений СД на 61 %, а частоту развития диабетического кетоацидоза — на 52 %. За 12 недель использования FreeStyle Libre у пациентов с СД 2 типа, получающих неинсулиновую сахароснижающую терапию, время в целевом диапазоне увеличивается на 2,3 часа, а уровень HbA1c значимо снижается по сравнению с исходным. А.С. Аметов назвал эти достижения фантастическими и крайне важными, подчеркнув, что непрерывный мониторинг глюкозы способствует улучшению процесса принятия решений, пониманию пациентом особенностей заболевания и повышению мотивации в изменении образа жизни.

КЛИНИЧЕСКИЙ ОБЗОР 

А.М. Мкртумян представил обзор клинических данных о частоте и длительности использования непрерывного мониторинга глюкозы. Ашот Мусаелович напомнил, что неудовлетворительную компенсацию СД практически у всех пациентов выявило именно внедрение самоконтроля глюкозы в 1970‑х годах. Контроль гликемии натощак и пренебрежение исследованием постпрандиальной гликемии приводят к искажению представлений о заболевании и рисках осложнений. Из-за необходимости каждый раз прокалывать кожу, чтобы узнать уровень глюкозы с помощью традиционных устройств для самоконтроля (глюкометров), приверженность пациентов к нему остается низкой.

Исследования показали, что в Великобритании и Дании 61 % больных СД 2 типа осуществляют самоконтроль глюкозы реже раза в сутки. В США 24 % пациентов с СД как первого, так и второго типа контролируют уровень глюкозы реже раза в неделю и лишь 33 % больных проводят самоконтроль с частотой, рекомендованной врачом. Американские пациенты с СД 2 типа используют в течение года на 14 % меньше тест-полосок для глюкометров, чем рекомендовано. В Великобритании больные СД 1 и 2 типа используют в среднем лишь 2,1 тест-полоски ежедневно. В целом можно сказать, что в соответствии с рекомендациями лечащего врача осуществляют самоконтроль глюкозы лишь треть пациентов, а остальные пропускают его из-за негативного влияния процедуры на их повседневную активность.

Спикер задался вопросом, в чем же дело, и, опираясь на данные исследований, пришел к выводу, что самоконтроль с помощью тест-полосок является инвазивным, болезненным, неудобным для многих пациентов и напоминает им о заболевании, вызывая дискомфорт. Болезненность и неудобство могут быть значимыми сдерживающими факторами для регулярного определения уровня глюкозы в крови. В результате более 40 % пациентов с СД 1 и 2 типа на интенсифицированной инсулинотерапии измеряют гликемию один или два раза в день. Неудивительно, что многие не могут добиться оптимального гликемического контроля — лишь каждый четвертый пациент на инсулинотерапии достигает целевого уровня HbA1c менее 7 %.

Спикер убедительно продемонстрировал, что полная картина гликемии в течение суток отсутствует даже у больных, которые регулярно определяют уровень глюкозы при помощи глюкометров и тест-полосок. Глюкометр предоставляет результаты только на определенный момент времени, не отражая полной картины. На самом же деле оказывается, что число эпизодов гипои гипергликемии в течение тех же суток значительно выше, чем было зафиксировано с помощью тест-полосок.

Эффект «точечного самоконтроля» удалось преодолеть благодаря Flash мониторингу глюкозы. Его применение при СД 1 типа ассоциируется с уменьшением продолжительности гипогликемий и сокращением частоты таких эпизодов, в том числе ночных и тяжелых. А при СД 2 типа — со снижением HbA1c на 0,82 % за 10 недель использования, сокращением частоты госпитализаций по причине диабетического кетоацидоза на 52 % и снижением общего числа госпитализаций и экстренных обращений за медицинской помощью на 61 %.

Для пациента цифровая платформа Flash мониторинга означает простоту и комфортность анализа с помощью современного гаджета — смартфона, для его родственников — спокойствие, для врача — возможность получить точную динамическую информацию о гликемическом профиле больного в любое удобное время благодаря цифровым телемедицинским технологиям.

Спикер назвал данную экосистему очень удобной и эффективной для использования на практике, подтвердив свои слова данными от 64 288 датчиков обезличенных пользователей из европейских стран. Оказалось, что потребность в информации об уровне глюкозы у пациентов составила в среднем 16,3 сканирования в сутки. И здесь справедлива тактика «чем чаще, тем лучше». Более частые сканирования ассоциируются с более благоприятными показателями гликемического контроля: снижением расчетного HbA1c, увеличением времени в целевом диапазоне, уменьшением времени ниже и выше диапазона. Поэтому, однажды протестировав на себе Flash мониторинг, пациент наблюдает значимое повышение эффективности самоконтроля и гибкости лечения. Это, в свою очередь, приводит к повышению приверженности мониторингу, что подтвердило исследование IMPACT, в котором изучались эффективность и безопасность Flash мониторинга у пациентов с СД 1 типа.

В данном исследовании динамическая частота сканирований с помощью системы Flash мониторинга составила 15,1 раза в сутки по сравнению с 5,5 тестирования с помощью глюкометра. Применение Flash мониторинга глюкозы ассоциировалось со снижением потребности пациентов в использовании тест-полосок до 0,5 раза в сутки. Аналогичные результаты получены в исследовании REPLACE у больных СД 2 типа: пациенты с системой Flash мониторинга проводили в среднем 8,3 сканирования в сутки, при этом потребность в тест-полосках уменьшилась с 3,8 до 0,3 раза в сутки.

ADA рекомендует раннее начало и длительное использование непрерывного мониторинга гликемии без прерываний. Это предписание основывается в том числе на данных исследования, в котором при применении Flash мониторинга среднее снижение HbA1c в течение первых 2 месяцев составило 0,56 % с сохранением изменений на протяжении как минимум 12 месяцев при условии продолжения Flash мониторинга. Эксперты пришли к выводу о том, что постоянное длительное использование Flash мониторинга глюкозы позволяет достигать и удерживать целевой уровень HbA1c у пациентов с СД как первого, так и второго типа. Между тем прерывание Flash мониторинга приводит к ухудшению показателей гликемического контроля с возрастанием значений HbA1c. Ретроспективный анализ показал, что использование пациентами приложения FreeStyle Libre Link ассоциируется с более значимым улучшением гликемического контроля, чем при применении сканеров: время в целевом диапазоне в течение года составило 65,3 % (для сканеров — 60,5 %), в диапазоне гипергликемии — 31,3 % (для сканеров — 36,0 %), средний уровень глюкозы — 9,0 ммоль/л (для сканеров — 9,5 %). Спикер заключил, что задача современного врача состоит в донесении этой информации до пациента и информировании о современных системах самоконтроля глюкозы в крови в рамках терапевтического обучения больных.

Во время обсуждения докладов спикеры подтвердили важность позитивной мотивации пациентов к использованию Flash мониторинга глюкозы. Эксперты подчеркнули, что не возражают против определения HbA1c и гликемии с помощью глюкометров. Однако предложили учитывать, что ориентации на HbA1c как единственный показатель для принятия терапевтических решений и оценки качества лечения недостаточно, а применение глюкометров предполагает более высокую нагрузку на пациентов. Спикеры сравнили тест-полоски и Flash мониторинг с дорожными картами на бумажных носителях и в виде электронных навигаторов. Понятно, что навигатор гораздо удобнее! Flash мониторинг позволяет врачу отслеживать гликемию у пациента и проводить коррекцию терапии и образа жизни в любой момент, что удобно для доктора, а для больного более безопасно и эффективно.

Екатерина Демьяновская, к. м. н.

источник