В течение многих лет исследователи пытались убедить пациентов в том, что статины не вызывают мышечных болей. Они говорили, что люди в испытаниях, принимавшие статины, испытывали мышечные боли с той же частотой, что и люди, принимавшие плацебо, а если они и испытывали мышечные боли, то “редко”.
Но теперь исследователи изменили свое мнение. Статины действительно вызывают мышечные боли примерно у 20% людей, эта проблема известна как “непереносимость статинов”. Почему изменилось мнение?
Появился новый препарат для людей с непереносимостью статинов, который снижает уровень холестерина подобно статинам, но без мышечных болей.
Препарат называется бемпедоевая кислота. Она действует на тот же путь биосинтеза холестерина, что и статины, и уменьшает количество холестерина, производимого печенью.
Этот препарат называют “революционным”. Недавно Стивен Николлс, кардиолог и соисследователь крупного испытания препарата, сказал:
“Этот препарат предоставляет еще один вариант снижения уровня холестерина и особенно важен для пациентов, которые не переносят статины. Это реальная проблема в клинической практике, которая ограничивает нашу способность эффективно снижать уровень холестерина у многих пациентов”.
Бемпедойная кислота в исследовании
Почти 14 000 участников из 32 стран приняли участие в клиническом исследовании бемпедоевой кислоты, результаты которого были опубликованы в журнале New England Journal of Medicine.
У всех участников исследования была непереносимость статинов, половина из них получала плацебо, а другая половина – 180 мг бемпедоевой кислоты ежедневно, и за ними велось наблюдение в течение 3,3 лет.
Препарат снизил уровень холестерина ЛПНП примерно на 20%, а также маркер воспаления – С-реактивный белок. Но привело ли это к снижению числа серьезных сердечно-сосудистых событий?
Первичный результат анализировался как совокупность четырех исходов: сердечный приступ, инсульт, реваскуляризация и сердечно-сосудистая смерть.
После ежедневного приема бемедоевой кислоты в течение в среднем 3,3 лет относительное снижение риска комбинированного исхода составило 13%, а абсолютное снижение риска – 1,6%.
Однако, что касается отдельных категорий в рамках комбинированной конечной точки, бемпедоевая кислота не оказала существенного влияния на смертельный или несмертельный инсульт, смерть от сердечно-сосудистых причин и смерть от любых причин.
Небольшое снижение риска сердечно-сосудистых событий (1,6%) должно быть сопоставлено с повышенным риском подагры (1%), желчных камней (1%) и лекарственных взаимодействий.
Бесполезны ли усилия по снижению уровня холестерина?
В 1996 году нобелевские лауреаты Браун и Гольдштейн написали в журнале Science редакционную статью под названием “Сердечные приступы: ушли в прошлое?”.
Авторы предположили, что “доказательство гипотезы о холестерине, открытие эффективных лекарств и более точное определение генетических факторов предрасположенности – все это может положить конец ишемической болезни как основной проблеме здравоохранения в начале следующего столетия”.
Но более четверти века спустя лекарства для снижения уровня холестерина практически не повлияли на искоренение сердечных заболеваний.
Как мы отмечали в журнале “Preventative Medicine“, за последние 10 лет уровень холестерина снижался, в то время как число американцев, умирающих от сердечных заболеваний, неуклонно росло.
Если бы высокий уровень холестерина был “причиной” сердечно-сосудистых заболеваний, как предполагается в рекомендациях по назначению препаратов, то мы бы ожидали увидеть противоположную тенденцию.
Наш последний мета-анализ 21 исследования статинов не смог обнаружить последовательной связи между снижением уровня холестерина ЛПНП и смертностью, инфарктом или инсультом после терапии статинами.
И, несмотря на широкое применение в Европе статинов, снижающих уровень холестерина, обсервационные исследования показывают, что не наблюдается сопутствующего снижения смертности от ишемической болезни сердца.
Обзор 29 крупных рандомизированных контролируемых исследований по снижению уровня холестерина, опубликованных в период с 2004 по 2018 год, показал, что только в двух из них сообщалось о положительном влиянии на смертность, в то время как почти в двух третях исследований вообще не было отмечено никакой пользы для сердечно-сосудистой системы:
Кроме того, другие виды препаратов для снижения уровня холестерина, такие как ниацин, фибраты и ингибиторы белка-переносчика холестерина (CETP), которые делают “все правильно”, снижая уровень ЛПНП, повышая уровень ЛПВП (хорошего холестерина) и снижая уровень триглицеридов, не смогли спасти жизни или уменьшить количество сердечно-сосудистых событий в рандомизированных клинических испытаниях.
Это должно подчеркнуть ограниченность нацеленности на ЛПНП-холестерин – суррогатный маркер. Сосредоточившись почти исключительно на снижении уровня холестерина, мы отвлекли внимание от более важных факторов развития атеросклероза, таких как метаболический синдром и инсулинорезистентность.
Простота приема статинов также способствовала уверенности пациентов в том, что они “защищены” от сердечно-сосудистых заболеваний, в ущерб более защитным мерам по улучшению образа жизни, таким как регулярные физические упражнения и полноценное питание.
В науке накопление противоречивых доказательств должно привести к отказу от преобладающей гипотезы или ее изменению, однако холестериновая гипотеза продолжает жить.
Она приводит нас к неизбежному выводу, что лекарства, снижающие уровень холестерина, не являются чудодейственными средствами, на которые мы надеялись.
*NB: Бемпедоевая кислота (пероральные таблетки 180 мг) была одобрена в США, Канаде, Великобритании и Европе, но не в Австралии (возможно, через 2 года).
Бемпедоевая кислота может быть назначена в комбинации с другим нестатиновым препаратом эзетимибом для дополнительного снижения уровня ЛПНП