К.м.н., зав. отделением эндокринологии ГБУЗ г. Москвы
«Городская клиническая больница имени С.П. Боткина ДЗМ»,
доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО
«Российская медицинская академия непрерывного
профессионального образования» Минздрава России
С таким докладом на XI Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» выступила к. м. н. Е.Ю. ПАШКОВА, рассказавшая о последних клинических рекомендациях по контролю и лечению сахарного диабета при подготовке к беременности, в период вынашивания ребенка и при развитии гестационного диабета.
ЗОНА ВЫСОКОГО РИСКА
По данным Международной федерации акушеров и гинекологов, в развитых странах гипергликемия как проявление сахарного диабета (СД) становится одним из наиболее распространенных состояний, определяющих патологическое течение и исходы беременности. Сегодня 14–17 % беременностей протекают в условиях гипергликемии, из них 83 % нарушений углеводного обмена приходится на гестационный СД (гСД).
СД — сильнейший независимый фактор риска осложнений беременности. Преждевременные роды происходят у 37 % будущих мам с СД как первого, так и второго типа, то есть в 5 раз чаще, чем в общей популяции (7 %). Во столько же раз чаще у женщин с диабетом рождаются дети с избыточной массой тела (свыше 90 перцентилей) и также в 5 раз чаще такие малыши госпитализируются в отделения для новорожденных.
Дистоция плечиков плода, когда они застревают в родовых путях, у рожениц с СД встречается в 3 раза чаще, чем у женщин без этой патологии. И во столько же раз чаще дети матерей с диабетом попадают в отделения интенсивной терапии. У таких новорожденных в 11 раз чаще развивается паралич Эрба — Дюшена, возникающий при травмировании плечевого сплетения в ходе родовспомогательных пособий.
В клинические рекомендации Американской диабетической ассоциации (ADA), а затем и в аналогичные документы других стран уже на этапе подготовки к беременности введены более жесткие целевые показатели гликемического контроля, чем для остальных пациенток с СД детородного возраста. Контролировать гликемию необходимо перед едой и через 2 часа после приема пищи (норма — менее 6,1 и менее 7,8 ммоль/л соответственно), перед сном и даже в отдельные сутки в ночное время.
Эксперты ADA также указали, что на этапе планирования беременности с целью профилактики самопроизвольного выкидыша и тяжелых пороков развития плода целевой уровень HbA1c должен быть как можно ближе к физиологическим значениям и не превышать 6 % при минимальном количестве гипогликемий.
ПОДГОТОВКА К ЗАЧАТИЮ
Больные СД детородного возраста должны избегать незапланированной беременности. Метаанализ пороков развития новорожденных от мам, подготовленных к беременности, и от не планировавших ее, показал, что у последних подобные пороки встречаются в 3 раза чаще (в 2 и 6 % случаев соответственно).
В российских клинических рекомендациях по гСД сказано, что зачатие нежелательно при уровне HbA1c выше 7 %, а также при следующих поражениях почек и глаз, которыми осложняется СД:
- тяжелая нефропатия с уровнем креатинина сыворотки свыше 120 мкмоль/л;
- скорость клубочковой фильтрации ниже 60 мл/мин/1,73 м2;
- суточная протеинурия свыше 3 г и неконтролируемая артериальная гипертензия (АГ);
- пролиферативная ретинопатия и макулопатия до проведения лазерной коррекции сетчатки.
Также в этом отечественном документе обозначено, что при СД у женщины эффективный метод контрацепции необходимо применять до тех пор, пока не будет завершено обследование с тщательной оценкой результатов. Затем начинается пошаговая подготовка к беременности:
- обучение в школе диабета;
- информирование пациентки о возможном риске для мамы и плода в связи с СД;
- достижение идеальной компенсации заболевания по названным выше показателям HbA1c, глюкозы плазмы натощак и т. д.;
- артериальное давление не должно превышать 130/80 мм рт. ст. Если женщина страдает АГ, прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) следует прекратить до отказа от контрацепции.
Из-за повышенного риска заболевания щитовидной железы пациенткам с СД 1 типа необходимо определение уровня тиреотропного гормона и тироксина, а также антител к тиреопероксидазе. При подготовке к беременности все женщины с СД должны ежесуточно принимать по 500 мкг фолиевой кислоты и 250 мкг йодида калия, а также получать адекватное лечение ретинопатии и нефропатии при наличии данных заболеваний.
Даже в таких странах с развитым здравоохранением, как Великобритания, подготовка к беременности женщин с СД остается недостаточной. Например, лишь 38 % англичанок с СД 1 типа и 25 % с СД 2 типа обращались за консультацией, чтобы узнать, как контролировать и лечить диабет во время предстоящей беременности. Данные о гликемическом контроле были получены только от 40 % готовящихся к зачатию пациенток с СД 1 типа и от 29 % — с СД 2 типа. А фолиевую кислоту принимали лишь 43 и 29 % женщин с этими заболеваниями соответственно.
У многих женщин и во время беременности комплаенс остается недостаточным. Поэтому задача врача — не просто проинформировать пациентку о том, как контролировать гликемию и лечиться на этапе подготовки к зачатию и во время беременности. Необходимо следить за состоянием таких больных, добиваться от них ведения дневника самоконтроля и регулярно читать его. Если женщина отнеслась к рекомендациям эндокринолога небрежно, он должен использовать весь свой опыт коммуникации с пациентами, чтобы убедить ее изменить поведение во избежание грозных и непоправимых последствий.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При наступлении беременности клинические рекомендации по гСД требуют еще более жесткого самоконтроля гликемии не менее 7 раз в сутки: перед едой, через час после приема пищи и перед сном. А при плохом самочувствии, повышенном риске гипогликемии или титрации дозы пролонгированного инсулина дополнительный самоконтроль производится также в 3 и 6 часов.
Терапия СД как первого, так и второго типа у беременных имеет ряд принципиальных особенностей. Для оптимального контроля гликемии рекомендованы базис-болюсная или помповая инсулинотерапия. При этом пероральные сахароснижающие препараты должны быть отменены. Перевод на инсулинотерапию оптимален уже на этапе планирования зачатия. При подтверждении беременности у женщины с кардиологическими заболеваниями нужно немедленно отменить гипотензивные препараты из группы иАПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II, а также блокаторы кальциевых каналов, диуретики и статины. Разрешены к применению следующие кардиологические средства — метилдопа, лабеталол, дилтиазем, доксазозин, клонидин.
Докладчик призвала коллег быть предельно внимательными к пациенткам еще и потому, что во время беременности в течении диабета может произойти много неожиданного. А самая важная из предсказуемых перемен состоит в лавинообразном росте потребности в инсулине. Исследование 2017 года больных СД 1 типа на помповой инсулинотерапии показало, что суммарная суточная доза инсулина увеличилась в среднем с 33 ЕД перед беременностью до 94 ЕД к моменту родов. При этом доза базального инсулина возросла примерно вдвое (с 16 до 24 ЕД), а болюсного — даже вчетверо (с 17 до 70 ЕД).
Подобные изменения потребности в инсулине происходят из-за мощного негативного влияния беременности на течение СД. Повышение инсулинорезистентности (ИР) в период гестации имеет особое значение для женщин с СД 2 типа, которые и исходно были резистентны к инсулину. Консультирование таких пациенток по вопросам питания и своевременная коррекция дозы инсулина крайне важны для предотвращения у них гипогликемии
Подготовил Александр Рылов, к. м. н.