Авторизация
Logo
endo-profi.ru
Алгоритмы управления сахарным диабетом у беременных. Часть 2
Рубрики:
Публикации

Пашкова Евгения Юрьевна

К.м.н., зав. отделением эндокринологии ГБУЗ г. Москвы «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина ДЗМ», доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

С таким докладом на XI Межрегиональной конференции «Алгоритмы диагностики и лечения эндокринных заболеваний» выступила к.м.н. Е.Ю. Пашкова, рассказавшая о последних клинических рекомендациях по контролю и лечению сахарного диабета при подготовке к беременности, в период вынашивания ребенка и при развитии гестационного диабета.

По мере прогрессирования беременности из-за увеличения потребности в инсулине на фоне инсулиновой резистентности (ИР) повышается риск кетоацидоза. У пациенток с СД гипогликемические состояния развиваются чаще, быстрее и представляют значительную опасность для плода.

ГЕСТАЦИОННЫЙ ДИАБЕТ

Примерно у 5 % беременных развивается гестационный диабет (гСД). Под этим диагнозом подразумевается любое нарушение углеводного обмена, впервые манифестировавшее во время беременности. С 1994 года заболеваемость гСД в России выросла в два раза. Хотя после родов диабет данного типа может полностью исчезнуть, все же он успевает нанести существенный вред здоровью будущей мамы и ребенка. Влияние гСД на плод выражается в накоплении им избыточной массы к моменту рождения (макросомия) и врожденных пороках развития, которые укладываются в симптомокомплекс диабетической фетопатии. У детей от мам с гСД повышен риск ожирения и нарушений углеводного обмена в подростковом и молодом возрасте. Таково негативное влияние на развивающийся организм метаболической памяти, закладывающейся еще на стадии формирования плода (рис.).

У женщин с гСД после родов может сформироваться диабет 2 типа. Вероятность этого события повышают прогрессирование ожирения и формирование ИР во время беременности. Скрининг на гСД необходим всем беременным. Когда же он проводится? Уже на первом этапе при первичном обращении к врачу на сроке до 24 недель гестации всем женщинам определяют HbA1c и уровень глюкозы плазмы венозной крови натощак, а также в любое время дня вне зависимости от приема пищи. При гликемии натощак свыше 5,1 ммоль/л устанавливается диагноз гСД. Подтверждением манифестного диабета служит превышение показателем глюкозы в любое время суток уровня 11,1 ммоль/л и HbA1c — 6,5 %.

На втором этапе всем женщинам без нарушений углеводного обмена на более ранних сроках, между 24‑й и 28‑й неделями беременности (оптимально — на сроке 22–26 недель), проводят пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Однако при высоком риске гСД, размерах плода при ультразвуковом исследовании (УЗИ) более 75 перцентилей, УЗ-признках диабетической фетопатии, ПГТТ может быть проведен и до 32‑й недели гестации. Диагноз гСД ставится при превышении показателей ПГТТ через час 10,0 ммоль/л и через 2 часа — 8,5 ммоль/л.

ИНТЕНСИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ГСД Диетотерапия при гСД предполагает три основных приема пищи плюс 3–4 перекуса в день с перерывом не больше двух с половиной – трех часов. Молочные и фруктовые углеводы должны быть отдельной едой, их используют в качестве перекусов во время второго завтрака или полдника. Количество углеводов на завтрак следует ограничить. Перерыв между последним приемом пищи и первым на следующий день не может превышать 10 часов во избежание образования «голодного ацетона». Если индекс массы тела женщины превышает 30 кг/м2, необходимо ограничить калорийность пищи на треть.

Интенсивное лечение гСД в виде инсулинотерапии взамен пероральных препаратов назначается в следующих ситуациях:

  • не удалось достичь целевых показателей гликемии в течение 2 недель самоконтроля;
  • признаки диабетической фетопатии на УЗИ;
  • крупный плод (свыше 75 перцентилей);
  • отек и утолщение подкожно-жирового слоя, гепатоспленомегалия и (или) кардиомегалия плода;
  • нарастающее многоводие.

Основные целевые показатели самоконтроля при гСД — это глюкоза натощак и перед сном менее 5,1 ммоль/л и менее 7,0 ммоль/л через час после еды. Клиническое испытание доказало, что назначение интенсивного лечения гСД, по сравнению с традиционным, и строгое следование правилам самоконтроля на 67 % снижают вероятность любых серьезных перинатальных осложнений и на 54 % — риск дистоции плечиков.

В соответствии с клиническими рекомендациями по гСД всем женщинам, перенесшим данное заболевание, через 6–12 недель после родов проводится ПГТТ с 75 г глюкозы. По его результатам осуществляется реклассификация степени нарушения углеводного обмена по следующим категориям гликемии: норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, сахарный диабет.

Александр Рылов, к. м. н.

источник