Арсенал способов лечения пациентов с СД2 на сегодняшний день расширен за счет новых классов препаратов с различными механизмами действия, низким риском гипогликемии и благоприятным влиянием на массу тела. Наличие нескольких препаратов в пределах одного класса предоставляет выбор относительно фармакокинетики, фармакодинамики, времени и способа доставки действующего вещества к мишени. Тем не менее, сравнения отдельных препаратов могут быть затруднены отсутствием долговременных прямых сравнительных исследований, а определение удобства препарата для конкретного пациента осложнено отсутствием исследований конкретного препарата на различных подгруппах испытуемых. Таким образом, стратегия выбора препарата заключается в соблюдении баланса между эффективностью и безопасностью, переносимостью и соблюдением режимом приема, расходами и имеющимися средствами, а также в учете практических проблем относительно реальных мишеней, мониторинга показателей и жизненных ситуаций [36]. Метформин всесторонне изучен и является препаратом терапии первой линии для пациентов с СД2. Растут ожидания относительно ингибиторов SGLT2, и определить место этого класса препаратов в алгоритме лечения помогут результаты проходящих РКИ.
Стоит отметить, что выбор метформина в качестве терапии первой линии основан преимущественно на результатах исследования UKPDS, которое включало 342 пациента, получавших метформин, в то время как эффетивность эмпаглифлозина была показана на 4687 пациентах в исследовании EMPA–REG [343]. Оно включало пациентов с дополнительным заболеваниями и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, в то время как популяция UKPDS состояла из пациентов с недавно диагностированным СД2. Если целевое значение HbA1с не достигается при приеме метформина на протяжении 3 месяцев, согласно рекомендациям Американской Ассоциации Диабета и Европейской Ассоциации за Изучение Диабета к лечению надо добавить препарат с другим механизмом действия [36].
Хотя перооральные препараты часто будут иметь похожую эффективность, инъекционные (аГПП-1 и инсулин) могут существенней влиять на показатели HbA1с [241]. Однако эффективность оценивают не только по изменению значений HbA1с, она также учитывает целый “набор” эффектов, таких как риск гипогликемии, набор веса, общая переносимость и долговременная безопасность. Например, риск набора веса и гипогликемии при приеме производных сульфонилмочевины и инсулина выше, чем при использовании ингибиторов ДПП-1 и SGLT2 [36]. Тиазолидиндионы вызывают меньший риск гипогликемии, но повышают массу тела и увеличивают риск остановки сердца и переломов по сравнению с плацебо [36].
В лечении очень важен индивидуализированный подход, который учитывает обстоятельства и потребности пациента. Терапевтический арсенал ограничивается, если пациент является водителем, пожилым или же ослаблен, а также у пациентов с заболеваниями почек, нервной системы и иными коморбидностями. Если же добавление второго препарата не приносит успеха в достижении контроля гликемии, может быть назначено введение в терапию третьего лекарственного средства [36]. Большинство классов препаратов могут комбинироваться с увеличением эффективности, хотя добавление ингибиторов ДПП-1 к аГПП-1 нежелательно. При невозможности комбинации трех препаратов требуется назначение инсулина (обычно базальный инсулин плюс метформин). При неэффективности базального инсулина добавляют введение инсулина во время приема пищи, аГПП-1 или, возможно, ингибитора SGLT2 [36]. В этой ситуации добавление аГПП-1 может быть эффективной стратегией, так как они вызывают меньший риск гипогликемии, чем введение инсулина при приеме пищи, и лучше влияют на массу тела. Повышение доступности увеличивающегося числа препаратов, принимаемых реже одного раза в день, может быть привлекательным для многих пациентов и повысить качество жизни. Выводы исследований безопасности препаратов для сердечно-сосудистой системы могут в дальнейшем прояснить алгоритм лечения СД2, также как и введение дополнительных аГПП-1, ингибиторов ДПП-1 и ингибиторов SGLT2, которые пока находятся находятся в разработке [18, 26, 353-357].
Уроки на будущее
Улучшение понимания патогенеза СД2 способствовало разработке новых классов препаратов [358]. Тем не менее, все еще требуются новые соединения с более длительным действием, чем у имеющихся, а также соединения, способные улучшать или препятствовать снижению функции β-клеток. Очевидно, первостепенное значение имеет безопасность препарата. Побочные эффекты, обнаруженные у ряда препаратов, привели к остановке их разработки, что подчеркивает важность ведения фармакологического надзора. Также критически важным для новых подходов лечения является минимизация гипогликемии, набора веса и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, при этом необходимо избегать любого повышения риска онкологии, особенно если препарат требуется принимать на протяжении многих лет. В реальных условиях препараты назначаются гораздо более широкому спектру пациентов, чем это происходит в клинических испытаниях, кроме того, они могут назначаться низкоквалифицированными врачами, а пациенты могут не проходить такого тщательного контроля и мониторинга, как в РКИ [359]. При рассмотрении вопросов безопасности может оказаться очень трудным интерпретировать результаты доклинических исследований или же иметь наиболее подходящие модели для решения вопроса о продолжении разработки препарата. Другой сложностью является определение, интерпретация и экстраполяция в реальную жизнь побочных эффектов, наблюдаемых в клинических исследованиях [359].
Могут пройти десятилетия и более, прежде чем будет выявлена клиническая важность слабых факторов, обнаруженных в дорегистрационных испытаниях, к тому же это часто осложняется рядом предубеждений, включая назначение лечения и регистрация осложнений. Давление со стороны регуляторных органов, оказываемое ради обеспечения безопасности, увеличивается, но они выполняют сложную задачу по достижению баланса между предостережениями и гарантированием уверенности, что новые подходы будут предоставляться в безопасном, но своевременном порядке [359]. Понимание факторов, ответственных за индивидуальный ответ пациентов на лечение и влияние фармакогенетики на фармакокинетику и эффективность препарата, будет способствовать развитию персонализированных и пациент-ориентированных способов лечения [29].
Заключение
На данный момент доступен широкий спектр гипогликемических препаратов, различными способами влияющих на аспекты патогенеза СД2; все эти подходы различаются по эффективности, удобству использования, побочным эффектам и стоимости. Потенциальная “цена” лечения состоит не только из анализа затраты-выгода, она также основана на “наборе” характеристик, учитывающих долговременную безопасность, переносимость, риск гипогликемии и набора веса, возможность применения при наличии сопутствующих заболеваний и совместимость с другими препаратами. Индивидуализированная терапия может разрабатываться с учетом потребностей и особенностей каждого отдельного пациента и принимать во внимание сложившиеся обстоятельства, доступную информацию и выполняемые задачи.
На данный момент ингибиторы ДПП-4, аГПП-1 и ингибиторы SGLT2 являются препаратами с низким риском гипогликемии (если они не назначаются в комбинации с производными сульфонилмочевины) и набора веса (могут даже способствовать снижению массы тела), однако они дороже других препаратов, таких как производные сульфонилмочевины и меглитиниды. Данные о безопасности этих новых групп воодушевляют и подтверждают необходимость в обеспечении раннего, эффективного и продолжительного контроля СД2. Хотя метформин остается предпочтительным средством начальной терапии (если хорошо переносится), для определения целей терапии и достижения их наиболее безопасным способом требуется персонализированный подход.
источник: medach.pro