WUHAN, CHINA – JULY 9: (CHINA OUT) Children who attend a weight-losing summer camp organized by the Aimin Slimming Centre, walk to the dining hall for lunch July 9, 2006 in Wuhan of Hubei Province, China. One hundred kids aged from 8 to 20, many of them suffering from obesity, have attended the camp, during which they will undergo weight-reducing treatment combined with military training and acupuncture. According to the Ministry of Health, more than 200 million Chinese people are overweight. (Photo by China Photos/Getty Images)
Китайский голод часто интерпретируется как важный фактор, способствующий возникновению последующих эпидемий сахарного диабета 2 типа. Авторы статьи пересмотрели доступные исследования и поставили под сомнение взаимоотношения между этими событиями. Для того, чтобы лучше понять эту связь, необходимо уделить больше внимания определению влияния голода и его контролю в будущих исследованиях.
При изучении влияния пренатального голода на диабет были рассмотрены исследования украинского (1932–1933 гг.) и голландского голода («Зимний голод» 1944–1945 гг.), которые показали взаимосвязь пренатального голода и развития впоследствии сахарного диабета 2 типа у взрослых. Кроме того, 17 китайских исследований сообщают, что люди, рожденные во время Китайского голода 1959–1961 гг., имеют более высокий риск развития сахарного диабета 2 типа или гипергликемии по сравнению с людьми, рожденными после этого периода. На основании этих наблюдений некоторые авторы часто цитируемых обзоров и заметок заключили, что пренатальное воздействие Китайского голода следует считать важным фактором, способствующим нынешней эпидемии сахарного диабета 2 типа в Китае. Более того, в обзоре Nature Reviews Endocrinology 2018 года сообщается, что после воздействия голода увеличивается риск развития сахарного диабета 2 типа между поколениями. По мнению авторов статьи доступные данные из Китая и других стран в настоящее время не являются достоверными. Дальнейшая работа может помочь установить более точную связь между этими фактами, однако потребуются существенные улучшения в дизайне и подходе к проведению исследований.
Детальное изучение китайских исследований
Дальнейший метаанализ китайских исследований, опубликованных в 2017 году, которые не были включены в Nature Reviews Endocrinology, не показал связи между пренатальным голодом и развитием сахарного диабета 2 типа. Важным недостатком большинства китайских исследований является то, что они не проводили разделение по возрастным группам. Чтобы наглядно продемонстрировать этот недостаток, авторы статьи проанализировали опубликованные данные, используя несколько контрольных групп: роды в период после голода (как почти во всех китайских исследованиях), комбинация случаев родов до и после голода (распределенные по возрасту) или роды в период до голода. Многие другие обзоры и заметки не учитывают то, что рассмотренные контрольные группы, включавшие случаи родов в период после голода, состояли из лиц в среднем на 3–5 лет моложе, чем лица, чьи роды попадали на время голода.
Как и другие хронические заболевания, заболеваемость сахарным диабетом 2 типа имеет нелинейный рост. Это объясняется разницей в возрасте между людьми, рожденными в период голода, и людьми, рожденными после окончания голода. Такие отличия могут давать существенные отклонения в анализе. Повторный анализ с выравниванием данных по возрасту показал отсутствие связи голода и увеличения риска заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, однако выявил положительную связь с шизофренией. Авторы также продемонстрировали, что использование только случаев родов в период до голода в качестве контроля может создать «защитный» эффект голода на дальнейшее здоровье, включая сахарный диабет 2 типа.
Nature Reviews Endocrinology включил в свой обзор данные только пяти из семнадцати доступных китайских исследований. Из них только четыре в качестве контрольной группы использовали рожденных в период после голода. Если анализировать данные этих пяти исследований с распределением по возрасту, то ни одно из них не доказывает увеличение риска заболеваемости сахарным диабетом 2 типа, а итоговая оценка указывает на отсутствие такого влияния (ОШ 0,95, 95 % ДИ 0,76–1,18). Точно так же в ходе анализа всех 17 исследований с учетом контроля возраста, согласно итоговой оценке, взаимосвязь не подтвердилась.
Сравнение с исследованиями, проведенными за пределами Китая
В отличие от исследований, проводившихся в Китае украинские и нидерландские исследования не смогли указать на последовательную связь между голодом и развитием впоследствии сахарного диабета 2 типа. Это несоответствие озадачивает, но, скорее всего, это объясняется весомой ошибочной классификацией как продолжительности, так и тяжести голода в 17 китайских исследованиях. В Украине и Нидерландах голод был необычайно четко определен во времени, месте и степени тяжести, так что отдельные последствия голода могут быть примерно рассчитаны на уровне группы. Напротив, в Китае длительность голода и степень тяжести отличались у провинциального, сельского и городского населения.
Изучение дополнительных материалов из исторических архивов и демографических показателей на местном уровне в Китае необходимо для того, чтобы точнее определить регионы с высоким уровнем голода в выбранные периоды времени (до, во время и после голода). Дефицит информации в национальных переписях в подгруппах, разделенных по году и месту рождения, также может быть использован в качестве показателя тяжести голода в различных регионах. Эта информация необходима в случае отсутствия достоверных сведений об индивидуальном диетическом питании в период голода.
Влияние на следующее поколение
На основе эпигенетических исследований голландского голода («Холодная Зима»), оказавшего влияние на детей в пренатальном периоде путем воздействия на их беременных матерей, Nature Reviews Endocrinology 2018 предполагает, что эпигенетические модификации могут играть ключевую роль во взаимосвязи пренатального голода и развития сахарного диабета 2 типа во взрослом возрасте. Nature Reviews Endocrinology 2018 также считает, что изменения в метилировании ДНК могут привести к эффекту «поколения» от голода (то есть влияние на внуков людей, подвергшихся голоду), который продолжает стимулировать развитие сахарного диабета 2 типа в Китае. Результаты одного китайского исследования подтвердили эту гипотезу «поколений». Авторы сообщили, что люди, на которых опосредованно воздействовал голод в пренатальном периоде, и их дети имели более высокий риск гипергликемии. Однако это утверждение сомнительно, поскольку эффект проявлялся бы в последующих поколениях одинаково, а исследования на животных показывают, что между поколениями эффекты передаются в зависимости от пола или они менее выражены в следующих поколениях. Это подчеркивает недостоверность роли метилирования ДНК в механизме развития эпигенетических изменений. Результаты исследования не подтверждают гипотезу, представленную в Nature Reviews Endocrinology 2018, которую также описали в других обзорах в различных формулировках.
Ожирение и факторы образа жизни
Исследования голландского и китайского голода показывают, что увеличение массы тела во взрослом возрасте после воздействия пренатального голода является важным фактором развития сахарного диабета 2 типа. Это может играть важную роль при изучении потенциальной связи между фенотипами поколений. Стоит отметить, что влияние повышенного уровня глюкозы крови у матери на плод, обусловленное инсулинорезистентностью, возникающей из-за ожирения, схоже с воздействием голода. Более того, повышенный уровень глюкозы в пренатальном периоде может способствовать метилированию ДНК в геномных локусах, как и в случае пренатального голода. Таким образом, кажущаяся передача из поколения в поколение эпигенетических и/или фенотипических изменений после опосредованного воздействия голода на плод может фактически являться результатом воздействия новых факторов. Например, недавние значительные изменения в образе жизни и рационе китайцев, которые привели к часто встречающимся ожирению и гипергликемии. Авторы согласны с Nature Reviews Endocrinology, однако считают, что стоит детальнее изучить эпигенетические механизмы в контексте китайского голода.
Заключение
Из-за ограничений в дизайне и анализе 17 китайских исследований пока невозможно сделать однозначные заявления относительно многолетнего эффекта прямой экспозиции голода или косвенного воздействия голода на передачу признака среди поколений. Остается открытым вопрос, внес ли китайский голод значительный вклад в нынешнюю эпидемию сахарного диабета 2 типа в Китае. Эта эпидемия представляет собой огромную проблему для общественного здравоохранения. Поэтому основные усилия по профилактике и лечению должны быть направлены на устоявшиеся факторы риска, такие как ожирение и повышенная масса тела. В частности, увеличилось потребление калорийной пищи и стал преобладать сидячий образ жизни, что повлияло на население вне зависимости от раннего воздействия голода. Авторы надеются, что будущие исследования китайского голода смогут предоставить достоверные выводы о его потенциальных последствиях, отражающихся на здоровье нынешнего и будущего поколения,а также помогут создать рациональные общественные программы.