Анастасия Вельш, практикующий психолог, когнитивно-поведенческий терапевт, член Ассоциации когнитивно-поведенческой психотерапии
Психолог Анастасия Вельш привела пять самых распространенных ошибок психотерапевтов в работе с пациентами, у которых расстройство пищевого поведения. Узнайте, почему нельзя ограничивать рацион при ожирении, и можно ли отнести РПП к зависимости.
Расстройство пищевого поведения (РПП) – психическое расстройство, для которого характерны нарушения в приеме пищи, нездоровое отношение к еде и сверхзначимость веса и формы тела. На какие критерии стоит обратить внимание – смотрите памятку.
Оптимальная частота взвешивания — один раз в неделю или один раз в 2 недели. При этом важнее не сама частота, а то, как человек реагирует на цифру на весах. Можно просто не держать весов дома и не знать свой вес, потому что это не имеет сверхзначимости. Для человека с РПП эта цифра имеет большое значение. При частом взвешивании он пытается контролировать и понять, все ли «в порядке» или нужно еще больше себя ограничить. При избегании человек боится увидеть цифру, которая расстроит.
Ошибки психологов в терапии РПП
Ошибка 1. Психолог работает с РПП как с зависимостью
Концепцию пищевой зависимости дискредитировали в отношении любого повторяющегося поведения [1, 5]. По результатам исследования [5] выявили, что подавляющее большинство людей с избыточным весом не демонстрирует убедительных поведенческих или нейробиологических характеристик, напоминающих зависимость.
Человек чаще всего начинает переедать после ограничительного опыта либо попытки ограничить питание. Также имеет значение приобретенная сверхценность веса. Переедание – это следствие ограничительного опыта. В этом отличие от концепции зависимости.
Работая с РПП как с зависимостью, психолог рискует усилить когнитивную ошибку –черно-белое мышление. Она и так ярко выражена у людей с этим расстройством. Проявления: человек с РПП может разделять дни на «плохие» и «хорошие». В «хорошие» удается придерживаться своих пищевых правил, в «плохие» человек нарушает собственные правила, например, съедает запрещенный продукт. Тогда срабатывает убеждение «ну раз я сегодня уже нарушила, значит, можно оторваться, а завтра начну с чистого листа» или «сгорел сарай – гори и хата». Все это типичные примеры черно-белого мышления, которые подкрепляют расстройство пищевого поведения.
Работая с расстройством пищевого поведения как с зависимостью, психолог подкрепляет убеждение клиента о том, что есть «плохая» и «хорошая» еда. «Плохую» нужно исключить. Если захотелось «плохой» – это называется тяга, с ней нужно как-то совладать. Последствия такого мышления в том, что если человек все же решит съесть «плохую» еду, то это превращается в срыв. Он может длиться несколько дней, ведь «потом же нельзя будет». При этом клиент продолжает искренне верить, что у него пищевая зависимость. Такой подход может только усугубить РПП.
Чтобы оспорить это убеждение, нужно делать ровно противоположное: не запрещать, а вводить в рацион те продукты, на которые обычно «срывается» клиент. Желательно выстроить рацион так, чтобы было полноценное питание и после еда для радости два раза в день. Так можно снизить сверхценность, поскольку сладкое или другая любимые продукты присутствуют каждый день. При этом риск переесть гораздо ниже, так как еда для радости идет после полноценного приема пищи.
Пример из практики
Женщина, 40 лет, обратилась с жалобами на лишний вес, тягой к сладкому и перееданием. В ходе работы я выяснила, что она хочет отказаться от сладкого навсегда. Но стоит только оказаться на празднике, где есть торт, клиентка съедает его слишком много. Причем это растягивается на несколько дней с дальнейшим решением в этот раз точно отказаться от сладкого. Такие ситуации подкрепляют убеждение женщины о пищевой зависимости.
В процессе терапии мы выстроили сбалансированный, разнообразный рацион и начали добавлять сладкое, которым переедала моя клиентка. Два раза в день после полноценного приема пищи она ела еду для радости. Далее мы поработали над когнитивной ошибкой «черно-белое мышление». Она проявлялась у моей клиентки так: «раз уж сегодня съела сладкое, то можно оторваться, а потом откажусь от него навсегда». В результате количество перееданий значительно снизилось, сверхценность сладкого уменьшилась. Клиентка научилась есть умеренные порции еды для радости.
Ошибка 2. Психолог ограничивает питание клиентам с ожирением
Ограничения в питании – серьезная ошибка психолога и любого другого специалиста, который работает с клиентом с ожирением. Специалист сообщает пациенту: необходимо сократить рацион, чтобы снизить вес. Это приводит к срывам и еще большему набору массы тела. Также у врачей люди зачастую встречаются с фэтшеймингом.
Определение
Фэтшейминг – дискриминация человека, имеющего избыточную массу тела. Обычно данное поведение основывается на идее, что ожирение – результат распущенности, мотив – «ну кто тебе еще скажет, если не мы», «я же о тебе забочусь, хочу как лучше». Но на самом деле такая «забота» может привести к значительному снижению качества жизни и ухудшению психического состояния, в том числе депрессии, тревожному расстройству и расстройству пищевого поведения.
Отдельно стоит сказать про медицинский фэтшейминг. Например, клиенты с ограничительным типом пищевого поведения могут встречаться с формулировками «твой вес в норме. Не выдумывай. Нет у тебя никакого РПП». Клиенты с ИМТ 30 и выше, обращаясь за помощью к профильному врачу, могут встречаться с тем, что доктора больше смотрят на лишний вес, а не на предъявляемые симптомы. Иногда рекомендации снизить вес могут быть абсолютно необоснованными и вообще не относящимися к тем жалобам, с которыми пришел пациент. Если клиент столкнулся с медицинским фэтшеймингом, не лишним будет порекомендовать обратиться за вторым мнением.
В терапии таким клиентам необходимо объяснить, каким образом их ограничения приводят к набору веса. И рекомендовать переходить на план питания по Марше Херрин, который включает основной прием пищи из белков, жиров, углеводов, кальция, клетчатки и еды для радости на регулярной основе — смотрите рисунок 1.
Рисунок 1. План питания по Марше Херрин. Скачать
Такой способ обычно приводит к стабильному весу, а иногда к медленному его снижению, поскольку прерывает цикл «срыв – диета – срыв», благодаря которому человек его набирал. После значительного снижения количества перееданий на протяжении от полугода можно сокращать еду для радости до одного раза в день. Это позволит снижать вес постепенно и сохранять здоровое пищевое поведение.
Ошибка 3. Психолог отказывается направлять на консультации к гастроэнтерологу, эндокринологу и другим РПП-информированным специалистам
Иногда клиенты могут иметь собственные представления о профилактике диабета и инсулинорезистентности, в том числе сформированные врачами старой закалки. У РПП-неинформированных специалистов среди рекомендаций может быть строгий запрет на какие-либо продукты или ограничение калорийности, что может тормозить процесс терапии РПП. В таком случае необходимо направить клиента за вторым мнением к РПП-информированному врачу.
Еще один пример: клиент ест объективно маленькую порцию и быстро насыщается. Если до этого человек имел длительный опыт ограничительного пищевого поведения, имеет смысл направить к гастроэнтерологу. Хотя клиент может логично обосновывать свое насыщение: «Ну я же наелась. Зачем мне себя заставлять, если не хочется», и фактически он действительно себя не ограничивает. Но на быстрое насыщение все же необходимо обращать внимание, потому что такое явление может быть связано с гастропарезом. В таком случае назначенные гастроэнтерологом препараты могут значительно помочь восстановить питание.
Определение
Гастропарез – снижение или остановка активности мышц желудка. У человека может быть ложное ощущение сытости, даже когда он съел очень маленькую порцию. Он чувствует себя плохо и больше не хочет есть. Это может быть значительным препятствием при восстановлении после ограничительного пищевого поведения.
Ошибка 4. Психолог не работает с образом тела
Часто клиентам с РПП откладывают жизнь на потом – «потом, когда похудею и буду идеально выглядеть». В итоге такой человек избегает посещать места, где кто-то может увидеть «неидеальность» его фигуры – сауны, солярии, пляжи, тренажерные залы. То же касается и встреч с людьми, которые видели человека в прежнем весе. В таких случаях характерна когнитивная ошибка «чтение мыслей»: «они смеются надо мной», «все заметили, что я поправилась», «наверное, они думают, как нелепо на мне сидят эти джинсы».
При «чтении мыслей» эффективна техника экспозиции – столкновение клиента с источником тревоги и повторение до тех пор, пока уровень тревоги не снизится. В качестве экспозиции может быть участие в фотосессии, поход в аквапарк или просто встреча с друзьями.
Пример из практики
Девушка, 16 лет, обратилась с жалобами на регулярные переедания, недовольство внешностью, низкой самооценкой и страхом осуждения. Считала себя неинтересной и непривлекательной для противоположного пола. При этом фактически не оставляла себе шанса убедиться в обратном, так как практически не выходила из дома.
Восстановив сбалансированный рацион питания, мы поработали над когнитивной ошибкой «чтение мыслей», что позволило снизить тревогу перед экспозицией. Ее мы начинали по принципу от простого к сложному. Клиентка стала регулярно ходить в школу – здесь уровень тревоги снизился быстро. Вскоре она начала получать знаки внимания от противоположного пола.
Следующий этап – занятия танцами, которые она откладывала до времен «когда похудею». После первого занятия девушка испытала разочарование, поскольку постоянно сравнивала свою фигуру и движения с другими девушками. Но благодаря тому, что она знала о принципах экспозиции и научилась замечать собственные когнитивные искажения относительно веса и фигуры, она решила не бросать после первого занятия. Вскоре уровень тревоги значительно снизился, и у нее начало получаться, что существенно повлияло на самооценку.
Ошибка 5. Психолог не рассказывает клиенту о последствиях вызова рвоты
Многие клиенты знают, что регулярный вызов рвоты может привести к серьезным медицинским осложнениям. Среди них – разрушение зубов, кислотный рефлюкс, опухание и болезненность околоушных и слюнных желёз, кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта. Также регулярный вызов рвоты приводит к резким колебаниям уровня электролитов, особенно калия, и может приводить к обезвоживанию. Но, к сожалению, не всегда эта информация останавливает клиента.
Существенно задуматься о целесообразности таких чисток заставляет информация о бесполезности этого действия для похудения. Дело в том, что чаще всего клиенты с РПП переедают углеводы, которые начинают всасываться в ротовой полости.
Поэтому вызов рвоты как способ избавиться от калорий не очень эффективен. Более того, такой способ повышает аппетит, что способствует следующему эпизоду переедания. Таким образом, клиент попадает в замкнутый круг, описанный К. Фейрберном: ограничения – переедания – компенсации — смотрите рисунок 2.
Рисунок 2. Замкнутый круг К. Фейрберна. Скачать
* Биндж – переедание с чувством потери контроля, после которого человек испытывает вину и отвращение к себе.
Пример из практики
Девушка, 19 лет, обратилась с жалобами на нестабильный вес, переедания, чувство вины после еды и регулярный вызов рвоты. Мы начали терапию с психообразования: проследили ее замкнутый круг ограничения – переедания-компенсации и обсудили целесообразность компенсаторного поведения. После информации о том, что вызов рвоты не помогает избавиться от большей части калорий и даже потенциально приводит к последующим перееданиям, удалось отказаться от компенсаторного поведения. Применяли технику рефокусирование – составили список того, на что можно отвлечься, если хочется очиститься после еды. Например, позвонить близкому человеку, который в курсе проблемы, выйти из дома, погулять с собакой, убраться в шкафу, почистить галерею в телефоне, прочитать копинг-карту о бесполезности и последствиях вызова рвоты. Только это действие позволило значительно сократить количество перееданий. В настоящий момент продолжаем работу.
Список литературы – во вложении