Автор текста: Александра Староверова — кардиолог отделения сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НМИЦК им. ак. Е.И. Чазова» Минздрава России

Расширение vs аневризма аорты

Традиционное определение аневризмы артерий — это любое увеличение их диаметра как минимум в 1,5 раза от ожидаемого нормального диаметра. Однако это определение претерпело изменения, когда в исследованиях продемонстрировали, что у пациентов с исходным диаметром восходящей аорты 4,5–4,9 см риск расслоения аневризмы или внезапной смерти был значительно выше, чем у пациентов с диаметром <4,5 см. На основании этого решили, что при диаметре грудной аорты от 4,0 см до 4,4 см ее следует называть ее расширенной, а при диаметре ≥4,5 см говорить об аневризме. Аневризму брюшной аорты диагностируют при переднезаднем диаметре >3,0 см.

Эти общепринятые пороговые значения предназначены для тех, чей рост и площадь поверхности тела находятся в пределах 1–2 стандартных отклонений от средних значений. Для пациентов, чей рост значительно ниже или выше среднего, эти диаметры необходимо уменьшить или увеличить, соответственно. В настоящее время в клинической практике и научных исследованиях используют несколько методов нормализации диаметра аорты. Наиболее простой и доступный метод расчета — онлайн-калькулятор.

Классификация аневризм

Аневризмы грудной аорты классифицируют на аневризмы корня, восходящего отдела, дуги, нисходящего отдела и торакоабдоминальные аневризмы. Анатомическая классификация аневризм торакоабдоминального отдела аорты, предложенная Стэнли Э. Кроуфордом (Stanley E. Crawford), характеризует протяженность аневризмы в зависимости проксимальной и дистальной анатомических границ и вовлечения висцеральных артерий. От протяженности аневризмы зависит выбор хирургического подхода, места пережатия и методов реконструкции.

В соответствии с этой классификацией выделяют следующие типы аневризм (рис. 2):

• I тип — от левой подключичной артерии до уровня над левой почечной артерией;
• II тип — от левой подключичной артерии до уровня бифуркации аорты;
• III тип — от средней трети нисходящей грудной аорты до бифуркации аорты;
• IV тип — от 12-го межреберья до бифуркации аорты.

Рисунок 2. Анатомическая классификация аневризм торакоабдоминального отдела аорты

Важно

В 20-28% случаев при аневризме брюшной аорты выявляют аневризму грудной аорты, чаще нисходящего отдела. Для аневризм брюшной аорты как для наиболее часто встречающейся разновидности аневризм существуют классификации по локализации, размерам, клиническому течению.

Скачать

Выделяют также истинные и ложные аневризмы. Стенки истинной аневризмы представляют собой элементы сосудистой стенки; ложная аневризма — наполненная кровью полость, лежащая в тканях вне артерии, но сообщающаяся с ней через отверстие в стенке.

Почему возникают аневризмы

Наиболее часто аневризмы аорты и периферических артерий возникают в результате деградации медии, обусловленной многофакторными механизмами. Традиционно считается, что большинство аневризм возникают из-за дегенеративных атеросклеротических изменений, другие данные свидетельствуют о том, что многие формы аневризм возникают в ответ на изменение уровня тканевых металлопротеиназ.

Один из главных факторов риска развития аневризм, помимо атеросклероза, — курение. К другим факторам риска относят возраст, артериальную гипертензию, отягощенный семейный анамнез по этому заболеванию. При этом данные литературы говорят о том, что риск развития аневризм у пациентов с сахарным диабетом примерно в два раза ниже, чем без него.

К сведению

У большинства пациентов естественное течение малых аневризм характеризуется прогрессирующим увеличением диаметра. В одном из мета-анализов, включившем данные более 15 тыс. пациентов с аневризмами брюшного отдела аорты диаметром 3,0–5,5 см, не выявили различий в скорости роста аневризмы между мужчинами и женщинами. В среднем он составил 2,2 мм/год. При курении скорость роста аневризмы увеличивалась на 0,35 мм/год (примерно на 16%), при диабете — напротив, снижалась на 0,51 мм/год (примерно на 25%).

Скрининг и динамическое наблюдение

В большинстве случаев для аневризм любой части аорты характерно длительное бессимптомное течение. Аневризма аорты часто бывает случайной находкой при обследовании по поводу другого заболевания, например, при УЗИ сосудов, органов брюшной полости или сердца.

При поражениях аорты бывают следующие симптомы: боль или болезненность при пальпации в области локализации аневризмы (в груди или животе) или иррадиация в спину или шею, ягодицы, пах или ноги. При аневризме грудной аорты также может быть кашель, одышка, затрудненное или болезненное глотание, осиплость голоса (из-за паралича возвратного гортанного нерва).

Симптомы аневризмы брюшной аорты обусловлены либо сдавлением близлежащих органов (непроходимость двенадцатиперстной кишки, отек нижних конечностей, обструкция мочеточника), либо дистальной эмболией. Кроме того, острое расслоение аорты может имитировать острый коронарный синдром. В ряде случаев первым клиническим проявлением аневризмы бывает ее разрыв. Это подчеркивает актуальность своевременной диагностики заболевания.

Скрининга на основе лабораторных методов диагностики на сегодняшний день нет, основным скрининговым методом служит УЗИ-диагностика. Согласно отечественным клиническим рекомендациям, для раннего выявления аневризм брюшной аорты скрининг показан мужчинам старше 65 лет.

УЗИ позволяет надежно визуализировать инфраренальный отдел аорты у 98,5% пациентов, но следует учитывать, что у 1–2% пациентов может быть плохая визуализация. В таких случаях пациента необходимо повторно обследовать после ночного голодания в стационаре.

Для оценки прогрессирования и динамики роста малых аневризм также используют УЗИ, однако до сих пор нет единого мнения о том, как часто необходимо проводить исследование в динамике. Согласованное мнение экспертов говорит о том, что УЗИ-контроль следует проводить один раз в год при диаметре 4,0–4,9 см и один раз в 3–6 месяцев при диаметре ≥ 5,0 см.

КТА играет ключевую роль в оценке протяженности патологического процесса, а также в выборе метода лечения и планировании хирургического вмешательства. КТА эксперты также рекомендуют в качестве метода визуализации для диагностики разрыва и наблюдения после реконструктивного вмешательства.

Медикаментозное и хирургическое лечение

В настоящее время не существует специфической медикаментозной терапии, которая доказанно может замедлить скорость роста аневризмы аорты. Также нет доказательств, что физическая активность обладает таким эффектом.

Единственный нехирургический фактор, влияющий на темпы роста и снижающий риск разрыва аневризмы аорты, — отказ от курения. Он ассоциируется с замедлением скорости роста примерно на 20%, а также с двукратным снижением риска разрыва аневризмы.

К сведению

В недавнем метаанализе, включившем данные 80 428 пациентов, терапия статинами ассоциировалась со снижением скорости роста аневризмы брюшного отдела аорты на 0,82 мм/год и более низким риском разрыва. Кроме того, предоперационное использование статинов было связано с более низкой 30-дневной смертностью после планового хирургического лечения.

Основные факторы, определяющие показания к оперативному лечению, — максимальный диаметр аневризмы, скорость ее роста и возникновение осложнений. При каком размере аневризмы понадобится хирургическое вмешательство, можно понять, оценив соотношение между риском разрыва и риском послеоперационного летального исхода. Риск разрыва аневризмы брюшного отдела аорты увеличивается при ее диаметре >5,5 см: в течение пяти лет он составляет 25–40%, при диаметре <5 см — 1–7%.

Для каждого отдела аорты существует пограничный предел поперечного размера, по достижении которого риск разрыва аорты увеличивается и становится выше, чем потенциальные периоперационные риски. Показания к оперативному лечению аневризм брюшного отдела аорты:

• аневризмы инфраренального и интерренального отделов аорты диаметром >4,5 см у женщин и >5,0 см у мужчин;
• аневризма супраренального отдела брюшной аорты или торакоабдоминальная аневризма аорты IV типа диаметром >5,5 см;
• рост асимптомной аневризмы более, чем на 6 мм в год.

При крупных размерах аневризм брюшной аорты следует рассматривать более короткие сроки проведения хирургического вмешательства. Исключение могут составлять случаи аневризм, вмешательство на которых технически сложное, и пациенты с тяжелым соматическим статусом. В таких ситуациях требуется тщательное предоперационное обследование. Оперативное лечение вне зависимости от диаметра аневризмы показано в следующих случаях:

• «дочерние» аневризмы;
• эксцентричное расположение тромба в аневризматическом мешке;
• мешковидная форма аневризмы;
• зафиксированная тромбоэмболия из полости аневризмы.

Разрыв аневризмы, расслоение стенки аорты и прочие симптомные варианты течения аневризмы любой части аорты — абсолютные показания к экстренной операции, однако летальность при этих состояниях остается крайне высокой даже при незамедлительном вмешательстве.

Существует традиционное хирургическое вмешательство на аорте и транскатетерные методы с применением стент-графтов (endovascular aortic aneurysm repair — EVAR). Открытая реконструкция аорты предусматривает резекцию аневризмы с последующей установкой синтетического протеза. Операцию проводят под общим наркозом. Ее классифицируют как вмешательство с высоким операционным риском — риск инфаркта миокарда или смерти от сердечно-сосудистых причин составляет >5% в течение 30 дней.

Аневризму, затрагивающую корень и восходящий отдел аорты, оперируют открытым методом. Гибридное протезирование дуги аорты сочетает в себе принципы открытой и эндоваскулярной хирургии. Для этой процедуры используют специальный аортальный протез с интегрированным стент-графтом. При аневризме дуги аорты с захватом дистальной части эта процедура одномоментно позволяет выполнить аортальную реконструкцию, используя возможности эндоваскулярного и отрытого вмешательства.

Эндоваскулярное протезирование проводят через двухсантиметровый разрез на бедре в месте пункции общей бедренной артерии. Схему эндопротезирования смотрите на рисунке 3. Саму операцию классифицируют как вмешательство промежуточного риска —1—5%. У большинства возрастных пациентов с подходящей анатомией эндоваскулярную реконструкцию аневризмы брюшной аорты эксперты рекомендуют как предпочтительный метод лечения.

Рисунок 3. Схема эндоваскулярного протезирования брюшной аорты

Всем пациентам с выявленной аневризмой аорты назначают аспирин. Монотерапию аспирином необходимо продолжать в периоперационном периоде до открытой и эндоваскулярной реконструкции аневризмы. Обе эти операции относят к хирургическим вмешательствам с высокими геморрагическими рисками. Поэтому, если у пациента есть показания к приему прямых оральных антикоагулянтов, их следует отменить за 48 часов до операции. На фоне варфарина оперативное вмешательство проводят при достижении МНО <1,7. Терапия «моста» при этом не рекомендована. Также в периоперационный период необходимо с профилактической целью назначить пациентам внутривенные формы антибиотиков.

Список литературы: во вложении.

источник