Диеты
В задачи любой диеты входит создание дефицита калорий в рационе пациента. Первым этапом служит снижение потребляемой энергии на 500 ккал/день от привычного потребления или соблюдение диетического плана (1200–1500 ккал/день для женщин или 1500–1800 ккал/день для мужчин).
Изменить устоявшиеся привычки, начать питаться правильно (что важно, еще и не бросить диету на полпути!) и терпеливо «работать на результат», конечно, непросто. Особенно принимая во внимание тот факт, что приходится отказываться именно от тех продуктов питания, которые кажутся наиболее вкусными, а также испытывать чувство голода. Многим хочется верить, что существует волшебная диета для похудения: та, которая быстро приведет к идеальной массе тела, но при этом позволит есть столько, сколько хочется (главное — выбирать продукты из «правильного» списка). Эта вера стимулирует создание авторских диет (например, методика Михаила Гаврилова, программа Олеси Онофрей и множество других), которые могут быть несбалансированными, а их эффективность не проверена в клинических исследованиях. Большую популярность приобретают и диеты, которые сосредоточены на различных количествах жиров, белков или углеводов в рационе. Разнообразные диеты с низким содержанием жира, низким содержанием углеводов или высоким содержанием белка, низким гликемическим индексом сравнивались во многих исследованиях и обобщены в нескольких мета-анализах. Крупный мета-анализ не выявил существенной разницы между данными диетами в снижении массы тела. Аналогично, систематический обзор исследований 17 различных диет показал, что ни одна диета не была лучше другой.
С другой стороны, во многих рекомендациях по изменению образа жизни при сахарном диабете и сердечно-сосудистых заболеваниях отмечается преимущество Средиземноморской диеты. Так, в мета-анализе девяти исследований с 1178 пациентами, средиземноморские варианты диеты были ассоциированы со значительным снижением массы тела, ИМТ и снижением глюкозы плазмы натощак. Наряду с влиянием на массу тела были получены данные по снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний. Как бы то ни было, основное, что нужно сделать — подобрать диету с ограничением калорий, которой сможет придерживаться пациент. Все остальное — маркетинг, не влияющий на результаты похудения.
Физическая активность
Увеличение физической активности является важным компонентом комплексного изменения образа жизни при лечении ожирения. Зарубежные рекомендации, как правило, предписывают постепенно увеличивающуюся аэробную физическую активность (например, быструю ходьбу), чтобы достичь цели — более 150 минут физической активности в неделю (> 30 мин/сут, минимум 5 дней в неделю). Мета-анализ исследований показал, что такая активность, сопутствующая диете, приводит к дополнительному снижению массы тела на 1–1,5 кг в течение 12 месяцев по сравнению с эффективностью диеты без активной нагрузки. При этом существуют данные, что впоследствии пациентам требуется дальнейшее увеличение физической активности до 60–90 мин в день для поддержания достигнутых результатов, что не всегда возможно.
Однако несмотря на то, что физическая активность в краткосрочной перспективе эффективна, в дальнейшем может происходить снижение темпов уменьшения массы тела, как было обнаружено при сравнении результатов 1 и 4 года наблюдения в исследовании Look AHEAD. Безусловно, это не означает, что нужно переставать заниматься. Во-первых, должный уровень физической активности препятствует увеличению массы тела. Во-вторых, физическая активность имеет положительные эффекты (снижение риска сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых заболеваний) независимо от снижения массы тела. Тип физической активности (например, аэробная или анаэробная), интенсивность (высокая или низкая), по-видимому, не влияют на общее снижение массы тела, но поскольку более интенсивная активность приводит к аналогичному результату при меньших затратах времени, это может быть предпочтительнее для некоторых пациентов. И опять мы приходим к пониманию, что важно индивидуализировать план физической активности.
Фармакотерапия
Показанием к назначению препаратов, снижающих массу тела, является отсутствие эффективности от мероприятий по изменению образа жизни. В США зарегистрировано 5 препаратов для снижения массы тела, 2 из которых зарегистрированы и в России. Стоит отметить, что в нашей стране также прошел регистрацию препарат Редуксин, который не был одобрен для использования ни Европейским медицинским агентством (EMA), ни Американским управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). Мы не будем останавливаться на конкретных препаратах и обсуждать их преимущества и недостатки, но отметим общие правила их использования.
Во-первых, должно быть обеспечено эффективное изменение образа жизни во время их использования, так как эти лекарства по-прежнему не являются «волшебной таблеткой» от ожирения. Во-вторых, пациент должен был ознакомлен с препаратом и его потенциальными нежелательными явлениями. В-третьих, если не происходит клинически значимого снижения массы тела через 3-4 месяца (обычно определяется как потеря более чем 4–5% от общей массы тела), то должен быть предложен и реализован новый план лечения.
Лечение ожирения может занимать много времени и нередко на первых этапах кажется безуспешным. В результате часто используются БАДы с недоказанной эффективностью, среди которых L-карнитин, инозитол, метионин, холин, добавки с омега-3-полиненасыщенными кислотами, 5-гидрокситриптофан, пиколинат хрома, различные наборы для похудения (к примеру, активно рекламируемый Турбослим). Список можно продолжать бесконечно. Для всех этих добавок рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования либо отсутствуют, либо проведены в единичных случаях на маленьких выборках. Как правило, можно встретить небольшие исследования без ослепления и контрольной группы. В Европейских рекомендациях отдельно указывается, что отсутствуют доказательства пользы травяных средств, пищевых добавок или гомеопатии для лечения ожирения. Врачи должны советовать пациентам следовать методам лечения, для которых получены доказательства их безопасности и эффективности.
Хирургические методы лечения
Бариатрическая хирургия (направленная на снижение массы тела) быстро набирает популярность в качестве лечения ожирения, особенно с момента появления лапароскопических процедур (операции через небольшие разрезы, что обеспечивает меньшую травматичность). Разработаны различные варианты операций, каждая из которых имеет свои риски и преимущества. Исследования отдаленных результатов после бариатрических операций в целом показали положительный эффект. В Шведском наблюдательном исследовании отследили исходы операций, включая продольную резекцию желудка, гастрошунтирование и бандажирование желудка для 2000 пациентов, при этом рассматривали пациентов, с момента операции у которых прошло вплоть до 20 лет. В среднем масса тела снижалась на 23% за 2 года, а после 20 лет эта цифра составляла -18%. Сообщалось и о снижении смертности на 24%, преимущественно за счет снижения риска инфаркта миокарда и рака (у женщин), по сравнению с контрольной группой. Отмечалось улучшение течения других сопутствующих заболеваний, таких как диабет 2-го типа и апноэ во сне, а пациенты сообщали об улучшении качества жизни.
Эти обнадеживающие данные необходимо рассматривать в совокупности с потенциальными рисками и нежелательными явлениями хирургического вмешательства. Хотя смертность в современной лапароскопической хирургии низкая, иногда возникает необходимость повторных операций. Некоторым пациентам трудно адаптироваться к серьезным изменениям в количестве и типе пищи, которые они могут потреблять сразу после операции или к необходимости мониторинга дефицита витаминов и минеральных веществ. Среди нежелательных явлений после хирургического лечения ожирения возможно развитие демпинг-синдрома, гастроэзофагеального рефлюкса и гипогликемий.
Операция не всегда гарантирует успех, а также существует риск обратного увеличения массы тела, что стимулирует интерес к развитию программ изменения образа жизни после бариатрической хирургии. Пациенты должны быть полностью осведомлены о рисках и преимуществах хирургического лечения ожирения, а проведение обучающих занятий, посещение групп поддержки пациентов, подробные рекомендации по образу жизни и психологическая поддержка должны входить в подготовку к операции.
В качестве заключения
Лечение ожирения — это сложная и комплексная проблема, сопряженная зачастую с неудачами и поисками подходящих методов лечения. Но этот поиск не должен приводить к непроверенным препаратам и советам представителей альтернативной медицины. Наряду с этим, врачам всех специальностей требуется осознание необходимости обсуждать с пациентом проблемы и риски избыточной массы тела и предоставлять информацию, основанную на доказательствах, о методах борьбы с ней. И помнить, что проще предотвратить, чем лечить.