Александра Соловьева,
доцент кафедры факультетской терапии имени профессора
В.Я. Гармаша ФГБОУ ВО РязГМУ Минздрава России, д.м.н.
Отеки могут быть единственной жалобой у пациентов, которые обратились за помощью к терапевту. Необходимо правильно выбрать этапы диагностики, чтобы определить причину отечного синдрома и не допустить ошибок в лечении. Читайте в статье о десяти причинах отеков, о вопросах, которые нужно задать пациенту с отечным синдромом. В следующем номере разберем методы обследования, этапы дифференциальной диагностики генерализованного отека и отеков нижних конечностей.
Патофизиология отечного синдрома
Отек — нарушение водно-электролитного баланса, характеризующееся усиленным выходом жидкости из сосудистого микроциркуляторного русла в интерстициальное пространство или клеточные элементы различных органов и тканей. Отеки могут быть системными при сердечной недостаточности, гломерулонефритах, печеночной недостаточности или местными — в зоне венозной гиперемии различного происхождения, аллергических реакций.
Патогенез отеков. На уровне капилляров происходит два процесса перемещения жидкости: транссудация, или фильтрация, жидкой части крови в интерстициальное пространство и резорбция жидкости из ткани в кровь. В норме процессы сбалансированы, содержание жидкости в ткани — величина относительно постоянная. Отек — результат нарушения баланса с преобладанием транссудации над резорбцией.
Конституциональные особенности пациента, морфофункциональные характеристики жировой и соединительной тканей позволяют накапливать до 3–5 литров жидкости без явных признаков отека. Увеличение массы тела на несколько килограммов предшествует клиническим проявлениям отеков или бывает единственным признаком задержки жидкости в организме — «скрытые отеки». При сердечной недостаточности задержка жидкости может быть замаскирована параллельным снижением истинной массы тела при застое в желудочно-кишечном тракте, отеке стенки кишечника с нарушением усвоения питательных веществ и потерей аппетита, развитием кахексии [1]. При тяжелой сердечной недостаточности у пациентов с выраженными отеками вес может меняться незначительно.
Десять видов отеков
В зависимости от этиологических факторов и пусковых механизмов развития различают следующие виды отеков [2]
1. Гидродинамические отеки, обусловленные системным или локальным увеличением гидростатического давления и возрастанием площади фильтрации плазмы крови в сосудах микроциркуляторного русла: системные отеки при сердечной недостаточности или локальные отеки в зоне венозной гиперемии, тромбоза или эмболии венозных сосудов различного генеза.
2. Онкотические отеки формируются при снижении внутрисосудистого содержания белка при нефротическом синдроме, печеночной недостаточности, кахексии.
3. Осмотические отеки формируются в зоне гиперосмии, возникающей локально при альтерации клеток, синдроме цитолиза или при накоплении промежуточных продуктов распада различных соединений.
4. Мембранозные отеки связаны с дегрануляцией тучных клеток, освобождением вазоактивных соединений (гистамин, серотонин, гепарин), действием вновь синтезируемых медиаторов: лейкотриенов, простагландинов, свободных радикалов, повышающих проницаемость сосудов.
5. Лимфодинамические отеки возникают при наследственных или приобретенных формах недостаточности лимфооттока, обусловленных нарушением структуры сосудов, компрессией экссудатом, транссудатом, опухолями, а также при спаечном процессе.
6. Отеки при нарушении нервной и гуморальной регуляции водно-солевого обмена возникают при сердечной, дыхательной, почечной и печеночной недостаточности. При эндокринопатиях происходит активация ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем.
7. Отеки, связанные с положительным водным балансом при почечной недостаточности, чрезмерном приеме осмотически-активных соединений.
8. Аллергические отеки возникают при анафилактических (атопических) реакциях: ангионевротический отек Квинке, сенная лихорадка, атопический дерматит. Отек — одно из проявлений патофизиологической стадии аллергической реакции гуморального типа. При анафилактическом шоке часто возникает отек легких в сочетании с отеком кожных покровов, слизистых различных органов и систем. Основа аллергического отека — мембраногенный фактор.
9. Кахектические отеки при алиментарном факторе (голодание, вплоть до анорексии), при расстройствах функции эндокринной системы, алкоголизме, онкологических заболеваниях. Основные патогенетические механизмы — недостаточность синтеза белков и снижение внутрисосудистого онкотического давления.
10. Токсические отеки: проницаемость сосудистой стенки может повышаться под влиянием токсических соединений бактериальной природы (токсины дифтерийный, сибиреязвенный и др.), при действии экзогенных химических веществ (хлор, фосген и др.), при действии ядов различных насекомых и пресмыкающихся (комары, пчелы, шершни, осы, змеи и др.).
Вопросы для пациента с отеками
При сборе анамнеза у пациента с периферическими отеками наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих вопросов [3]:
1. Когда впервые появились отеки? Связь с временным фактором важна при тромбозе глубоких вен (острое появление отека). При лимфатических отеках отличительный клинический признак — возраст пациента. Идиопатические лимфатические отеки у женщин встречаются чаще, начинаются в возрасте до 40 лет, характерны для периода менархе. Обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.
Остро возникшие отеки — при давности появления менее 72 часов, хронические — более 72 часов
2. Отмечаете ли вы боль в пораженной конечности? Острая боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костно-мышечной патологии. Боль следует отличать от болезненности при пальпации. Оба симптома присутствуют при перечисленных состояниях, но болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое наблюдаются при липедеме.
3. Уменьшаются ли отеки в течение ночи? Отеки при хронической венозной недостаточности и ортостатические отеки убывают при приподнятом положении конечности ночью. Общие отеки могут перемещаться в другие части тела, что зависит от положения в постели. У пациентов может возникнуть иллюзия, что они уменьшаются. Лимфатические отеки при поднятии конечности убывают медленно и не до конца.
4. Появляется ли у вас одышка при обычной физической нагрузке или в горизонтальном положении? Утвердительный ответ свидетельствует в пользу кардиологических заболеваний, осложненных сердечной недостаточностью.
5. Были ли у вас инфекционные заболевания почек или альбуминурия? При утвердительном ответе предполагают почечное происхождение отеков. Если пациент затрудняется ответить, врачу следует внимательно изучить амбулаторную карту и результаты лабораторных исследований мочи, которые могут подтвердить почечное происхождение отеков: протеинурия, альбуминурия, эритроцитурия, цилиндрурия, динамика удельного веса утренней порции мочи.
6. Были ли у вас гепатит или желтуха? Пациенты с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, часто отвечают утвердительно. При сборе анамнеза следует задать вопросы о потреблении алкоголя и переливании крови.
7. Изменились ли ваш аппетит, масса тела и режим работы кишечника? Изменение любого показателя позволяет заподозрить редкие, но серьезные отеки, связанные с нарушением поступления или всасывания пищи.
8. Принимаете ли вы какие-либо препараты, таблетки или капсулы? Необходимо проанализировать прием лекарственных средств, потенциально способных привести к развитию отечного синдрома (таб. 1).
Таблица 1. Лекарственные средства, способствующие задержке жидкости [4].
|
Класс лекарственных средств |
Фармакологическая группа |
|---|---|
| Гормоны | эстрогены, прогестерон, тестостерон, глюкокортикостероиды |
| Гипотензивные препараты | b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых канальцев дигидропиридинового ряда, метилдопа |
| Нестероидные противовоспалительные препараты | бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин |
| Антидепрессанты | ингибиторы моноаминоксидазы |
| Противовирусные средства | Ацикловир |
| Химиотерапевтические средства | Циклофосфамид, циклоспорин, арабинозид цитозана |
| Цитокины | Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, интерферон альфа, интерлейкин-2, интерлейкин-4 |
Алгоритм дифференциальной диагностики отеков
Дифференциальную диагностику отечного синдрома с учетом локализации отеков проводят по следующему алгоритму (рисунок 1).
Рисунок 1. Алгоритм дифференциальной диагностики отечного синдрома >>Скачать
Диагностические критерии локальных отеков
Рассмотрим особенности клинических проявлений местных (локальных) отеков, обусловленных расстройствами гемо- или лимфодинамики, нарушениями проницаемости капилляров или метаболизма (таб. 2).
Таблица 2. Диагностические признаки различных типов локализованного отека [5].
| Тип отека | Диагностические признаки |
|---|---|
| Воспалительный | — быстрое развитие;
— возникает на фоне выраженной симптоматики основного заболевания; — имеет отчетливо локальный характер; — наличие классических признаков воспаления (гиперемия, боль, локальная гипертермия) |
| Аллергический | — развивается быстро;
— появляется чаще в местах с рыхлой подкожной клетчаткой (губы, щеки, лоб); — может сочетаться с крапивницей и кожным зудом; — возможен отек слизистых пищевода, желудка, кишечника, что сопровождается резкими болями в животе, рвотой, усилением перистальтики, метеоризмом, диареей; — отечная ткань плотноэластической консистенции, цвет кожи не меняется; — провоцируется воздействием аллергенов; — в анамнезе — указания на другие аллергические заболевания и реакции, а также отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям |
| Вследствие локального нарушения венозного оттока | — медленное, постепенное развитие;
— сначала — ощущение тяжести в ногах, иногда — ноющие боли, судорожные сокращения мышц в ночное время; — наиболее выражен на голенях, меньше — на бедрах; — более заметен к вечеру, за ночь уменьшается; — при надавливании ямка обычно не остается; — имеется разница в объеме конечностей (измерения сантиметровой лентой) и асимметрия кожной температуры; — для оценки функциональной способности клапанного аппарата вен (коммуникационных и глубоких) используются пробы Тренделенбурга-Троянова, Пертеса, Претта и др.; — наблюдается в основном у женщин старше 40 лет; — часто есть признаки врожденной слабости соединительной ткани в организме: пролапс митрального клапан, грыжи различной локализации, геморрой, сколиоз, плоскостопие и др.; — на поздней стадии присоединяются трофические язвы, дерматит, экзема, рецидивирующие рожистые воспаления, отеки становятся плотными, кожа — пигментированной |
| Вследствие флеботромбоза | — развивается быстро;
— асимметричный, умеренный отек голени; — местное повышение температуры; — боль в икроножных мышцах при пальпации и без нее; положительные симптомы Хоманса, Мозеса, Ловенберга |
| Вследствие локального нарушения лимфатического оттока | — развивается медленно;
— появляется сначала на одной ноге, затем затрагиваются обе конечности, асимметрия, как правило, сохраняется; — усиливается в жаркую погоду и при длительном стоянии; уменьшается в положении лежа; — в начале процесса консистенция кожи тестоватая, при надавливании остается ямка; далее происходит уплотнение дистальных отделов конечности, кожа утолщается, плохо смещается, при надавливании уже не остается ямки; — для человека характерны повышенная потливость и гипертрихоз на больной стороне; — на поздней стадии присоединяются гиперкератоз, папилломатоз, разрастание ткани в виде бесформенных бугров, дерматит, трофические язвы, возможно развитие гнойно-септической инфекции; — первичный лимфостаз чаще наблюдается у женщин молодого возраста; — вторичный лимфостаз развивается после рецидивирующего рожистого воспаления, перенесенных лимфаденитов и лимфангиитов, пиодермии, при сдавлении лимфатических сосудов рубцами после механических травм, глубоких ожогов, после лучевой терапии и при оперативном удалении лимфатических сосудов и лимфоузлов у онкологических больных |
| Наследственный ангионевротический | — развивается быстро;
— обусловлен генетически детерминированным дефицитом ингибитора первого компонента комплемента; — провоцируется механических воздействием; — любая локализация, напоминает крапивницу; — проходит самостоятельно, лекарства не эффективны; — отсутствует связь с воздействием аллергена; — имеется наследственная предрасположенность |
| Идиопатический | — развивается медленно;
— отеки обычно небольшие, мягкие; — появляются на стопах и голенях к концу дня; — с утра могут быть на веках и пальцах рук (трудно надеть кольцо), более выражены в жаркую погоду; — периоды задержки жидкости могут спонтанно сменяться периодами обильного диуреза с появлением общей слабости; — в большинстве случаев отеки проходят самостоятельно; — чаще возникают у женщин среднего возраста (35–50 лет), склонных к избыточной массе тела и вегетативным нарушениям; — клинико-лабораторное обследование не выявляет каких-либо других причин развития отеков (диагноз исключения) |
| Вследствие приема лекарственных средств | — развивается быстро;
— по характеристике сходен с аллергическим отеком; — основанием для заключения о медикаментозном происхождении отека служит отсутствие других причин для появления отеков и исчезновение их после отмены соответствующего лекарственного средства (табл. 1) |
| Циклические отеки (предменструальные) | — развиваются быстро, как правило во второй половине цикла, максимально выражены накануне месячных;
— локализуются в области лодыжек, кожа не изменена; — отеки мягкие, симметричные; — сопутствующие симптомы: нарушения сна, депрессия, головные боли, раздражительность, общая слабость, повышение аппетита |
Выделяют следующие типы местных (локальных) отеков:
- Воспалительный
- Аллергический
- Вследствие локального нарушения венозного оттока
- Вследствие флеботромбоза
- Вследствие локального нарушения лимфатического оттока
- Наследственный ангионевротический
- Идиопатический
- Вследствие приема лекарственных средств
- Циклические отеки (предменструальные)
Диагностика идиопатических отеков
Термин «идиопатические отеки» чаще используют для описания избыточной задержки жидкости у женщин в пременопаузе. Выраженность симптомов — от минимальной пременопаузальной отечности до тяжелых отеков с выраженным растяжением тканей. Основная жалоба — повышенная прибавка массы тела в течение дня по сравнению со здоровыми женщинами. Отличительная черта идиопатических отеков — патологическая задержка жидкости в вертикальном положении [6]. Для диагноза необходима регистрация прибавки массы тела от утра к вечеру на 1,4 кг. Шкала критериев диагностики синдрома идиопатических отеков разработана МакКендри (J. B. McKendry): необходимо набрать 15 из 30 баллов.
Шкала диагностики идиопатических отеков >>Скачать
Список литературы — во вложении