B3C04A A young blonde woman standing on bathroom scales
Автор текста: Алиса Витебская — эндокринолог, к. м. н, доцент ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, клиника «Огни Олимпа», г. Москва
Каковы причины ожирения
Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ожирение — это хроническое заболевание, которое характеризуется избыточным накоплением жировой ткани в организме. Оно — основной фактор риска развития сахарного диабета 2-го типа (СД2) и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [1, 2, 3]. Причины ожирения: нарушение нейрогуморальных механизмов регуляции, переедание из-за психологических нарушений, воздействие факторов внешней среды. В клинической практике заболевание разделяют по этиологическому принципу на первичное — конституционально-экзогенное, алиментарное, простое, идиопатическое, и вторичное — симптоматическое [2]. В большинстве случаев встречается первичное ожирение из-за переедания и малоподвижного образа жизни [2, 3]. Подробнее о вторичном ожирении смотрите в презентации.
Как установить диагноз
Критерий оценки степени ожирения по рекомендации ВОЗ — индекс массы тела (ИМТ), подробнее смотрите в памятке 1 [1, 2, 4].
В качестве дополнительной характеристики с 2014 года эксперты предложили определять стадию ожирения с учетом осложнений. Ее активно применяют как за рубежом, так и в России [2, 6]. Подробнее смотрите в памятке 2.
Накопление интраабдоминального жира связано с высоким риском метаболических и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому при осмотре рекомендуют прежде всего измерить окружность талии. Косвенный маркер висцерального ожирения: значение ≥ 94 см у мужчин и ≥ 80 см у небеременных женщин европеоидной расы [1, 2]. В американских руководствах приводится показатель 102 см у мужчин и 88 см у женщин [4].
Как диагностировать сопутствующие заболевания
Всем пациентам с ожирением рекомендуют назначить биохимический анализ крови, который включает в себя: уровень общего холестерина, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов высокой плотности, триглицеридов, креатинина, мочевой кислоты, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и всех фракций билирубина. Цель дальнейшего диагностического поиска — определение сопутствующих заболеваний. Такой подход к обследованию пациентов рекомендуют как в российских клинрекомендациях, так и в американских гайдлайнах [2]. Полный перечень заболеваний, ассоциированных с лишним весом, смотрите в памятке 3.
Что рекомендовать пациенту с ожирением
Цель терапии — снижение массы тела до уровня, когда риски для здоровья становятся минимальными и улучшается прогноз сопутствующих заболеваний. Для этого рекомендуют снижение массы тела на 10–15% за 3–6 месяцев терапии и удержание достигнутого результата в течение года. Уменьшение веса на 15–20% и более необходимо при ИМТ > 35 кг/м2 и при сопутствующих заболеваниях.
Немедикаментозные методы. Основной подход к терапии ожирения — модификация образа жизни. В отечественных КР это «первый, обязательный и постоянный этап лечения». Для снижения массы тела пациенту нужно не голодать, а придерживаться гипокалорийной диеты. Затем для сохранения результата переходят на эукалорийную диету, которая сбалансирована по всем пищевым ингредиентам [2].
Всем пациентам с диагнозом ожирение для профилактики дальнейшего увеличения массы тела следует придерживаться режима регулярных аэробных нагрузок в режиме не менее 150 минут в неделю. Чтобы снизить вес, эксперты рекомендуют более интенсивные тренировки — до 3150 минут в неделю [2, 3].
При ожирении, связанном с психическими причинами, пациенту нужна помощь психотерапевта. Терапия компульсивного переедания остается недостаточно разработанной — нет стандартных схем ведения этого расстройства. Пока наибольшую эффективность среди психотерапевтических методов демонстрирует когнитивно-поведенческая, интерперсональная, семейная терапия.
Лекарственная терапия. В случае когда ИМТ ≥ 30 кг/м2, нет стойкого снижения или удержания массы тела на фоне немедикаментозных методов лечения, рекомендуют назначить лекарственную терапию. Такое же правило действует, даже если ИМТ ≥ 27 кг/м2, но уже есть сопутствующие заболевания.
В отечественных клинических рекомендациях есть три препарата для лечения ожирения: орлистат, сибутрамин и лираглутид [2].
Орлистат — длительно действующий ингибитор желудочно-кишечной липазы. Он нарушает расщепление и всасывание жиров, поступающих с пищей. Помимо похудения, способствует снижению уровня холестерина в крови. Однако препарат не влияет на аппетит, и у него есть выраженные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, связанные с выделением непереваренного жира с калом. Из-за этого его применение ограниченно. Максимальная разрешенная длительность приема орлистата — 4 года [2, 3].
Сибутрамин — ингибитор обратного захвата серотонина, норадреналина и дофамина в синапсах центральной нервной системы. В комбинации с микрокристаллической целлюлозой лекарство проявляет двойной механизм действия — ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, и увеличивает энергозатраты. Положительные метаболические эффекты от терапии — тенденция к нормализации гликемии и показателей липидного спектра. Также сибутрамин в комбинации с метформином нормализует концентрацию глюкозы в крови у пациентов с нарушениями углеводного обмена.
Внимание
Сибутрамин увеличивает на 16% риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с плацебо. Кроме того, он вызывает повышение артериального давления, не сочетается с препаратами, увеличивающими интервал QT, содержащими эфедрин, фенилпропаноламин, псевдоэфедрин, и другими анорексигенными средствами центрального действия [2]. Его с осторожностью назначают при гипокалиемии, гипомагниемии, нарушениях функций печени и почек. Препарат нельзя назначать курящим пациентам. Также он увеличивает риски суицида. Из-за всех этих причин в США, Евросоюзе, Канаде и Австралии препарат запретили использовать.
Лираглутид — аналог глюкагоноподобного пептида 1 (ГПП-1). Вводят подкожно ежедневно, максимальная доза — 3,0 мг в сутки. Он стимулирует выработку анорексигенных пептидов ядрами гипоталамуса, благодаря чему чувство насыщения приходит быстро и на длительное время. Это приводит к уменьшению потребления пищи и стойкому снижению массы тела. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости. Его нельзя применять при медуллярном раке щитовидной железы в анамнезе, ряде психических состояний, почечной, печеночной и сердечной недостаточности тяжелой степени. Прием лираглутида, как и всех аналогов инкретинов, ограничен в связи с частыми побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта — тошнотой, рвотой и диареей. Для уменьшения их выраженности эксперты рекомендуют постепенно увеличивать дозу препарата и соблюдать диету [2, 3].
Первые клинические исследования показали, что инкретины способны усиливать инсулиновый ответ. Поэтому лираглутид, как и другие аналоги ГПП-1, исходно зарегистрировали для лечения СД2. Затем установили, что он эффективен для снижения массы тела не только у пациентов с нарушениями углеводного обмена. Тогда лираглутид зарегистрировали уже как средство для лечения ожирения.
Семаглудид — самый популярный аналог ГПП-1 в последние годы. Его либо принимают перорально, либо вводят подкожно один раз в неделю. Обладает большей чем у лираглутида эффективностью и схожим с ним профилем безопасности. Согласно российской инструкции, у препарата только одно показание — лечение СД2 в максимальной дозе 1.0. В США и ЕС семаглутид получил регистрацию как лекарство для лечения ожирения. Используют его таблетированную форму в максимальной дозе 2,4 мг в неделю [2, 4].
Внимание
В последние годы семаглутид стал самым популярным препаратом для лечения ожирения. Его используют как обычные пациенты, так и знаменитости. По слухам, этим лекарством злоупотребляют Ким Кардашьян, Илон Маск, Кайли Дженнер и даже Дана Борисова. Чаще всего применяют оригинальный препарат семаглутида — “Оземпик”. В России также есть два его дженерика — “Квинсента” и “Семавик”.
В американских руководствах есть еще два комбинированных препарата для лечения первичного ожирения.
Фентермин — симпатомиметик, аноректик в комбинации с топираматом — противосудорожным препаратом с побочным эффектом в виде снижения массы тела. Налтрексон — агонист опиоидных рецепторов в комбинации с бупропионом — антидепрессантом.
В отечественных рекомендациях этих лекарств нет [4].
Виды бариатрических операций
Бариатрическая хирургия. Подробнее о видах вмешательств смотрите на рисунке 1, показания и противопоказания к операции — в памятке 4 [2, 3].
Как удержать результат
Чтобы не допустить возвращения лишних килограммов, эксперты рекомендуют удерживать достигнутый вес в течение 1–2 лет. В этот период пациенту нужны ежемесячные консультации с диетологом или эндокринологом, контроль массы тела и эукалорийное сбалансированное питание [2]. Специалисты также рекомендуют 200–300 минут аэробной физической активности в неделю для удержания результата. Она может быть любой: плавание, быстрая ходьба, бег трусцой, фитнес, прыжки на скакалке или танцы.
После хирургического лечения необходима профилактика осложнений: тромбозов и тромбоэмболий, контроль гликемии, коррекция дефицита витаминов, микро- и макронутриентов под контролем лабораторных показателей. Подробнее смотрите в памятке 5 [2].
