Старцева Н.М., Банникова С.А.,
Руднева О.Д., Муковникова Е.В.
Заболеваемость сахарным диабетом, в том числе у женщин репродуктивного возраста, в XXI в. значительно возросла [1].
Общемировая распространенность гипергликемии при беременности составляет от 13 до 25%; каждый 5-й ребенок внутриутробно подвергается действию гипергликемии. Важный вклад в распространенность сахарного диабета (СД) вносит гестационный сахарный диабет (ГСД), частота которого достигает 84,2% [1]. Актуальность изучения ГСД при беременности определяет его медико-социальная значимость [1-3]. Для улучшения лечебного процесса и оптимизации родоразрешения пациенток с ГСД необходимость психосоциальной поддержки не вызывает сомнений. Различают физиологический и психологический компоненты доминанты беременности, влияющие на перинатальные исходы. Психологический компонент доминанты беременности (ПКДБ) включает в себя механизмы психической саморегуляции беременной, определяющие особенности ее эмоциональной сферы и поведенческие реакции [4].
В литературе имеются единичные исследования, посвященные изучению психологического портрета пациенток с ГСД [5]. В то же время опрос беременных, проведенный в 2021 г. в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, специализирующемся на оказании помощи пациенткам с СД, показал, что при выборе роддома 50% женщин ориентируются на психологический комфорт.
Цель данного исследования – определение частоты оптимального типа ПКДБ у пациенток с ГСД и факторов, его определяющих, для оптимизации исходов беременности.
Материал и методы
В исследование были включены 211 беременных со сроками беременности от 25 до 41 нед, которые были родоразрешены в Перинатальном центре ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ в 2021 г. Из них 163 женщины с диагнозом ГСД, 102 – ГСД на диетотерапии (ГСДд), 61 – ГСД на инсулинотерапии (ГСДи), а также 50 женщин, составивших контрольную группу. Диагноз ГСД выставлялся на основании нормативных документов, утвержденных Министерством здравоохранения РФ [6].
В ходе исследования были изучены формирующееся отношение женщин к гестационному процессу, перемены в отношении пациентки к себе, взаимодействию с членами семьи, поведение в социуме. Проведен анализ факторов, которые могли оказывать влияние на беременных, уменьшая количество ответов, соответствующих оптимальному восприятию: социально-анамнестических, антропометрических и связанных с осложнениями беременности событий.
Анкетирование проводили после получения информированного согласия пациенток, использовали опросник И.В. Добрякова [7]. Основной теоретической базой создания тестов послужила теория психологии отношений В.Н. Мясищева, позволяющая рассматривать беременность через призму единства организма и личности [8, 9].
Поскольку личность, по В.Н. Мясищеву, есть “динамическая система отношений”, тесты содержали 3 блока утверждений, отражающих:
A. Отношение женщины к себе во время беременности.
Б. Отношение женщины к развивающемуся плоду и будущему ребенку (система “мать-дитя”).
В. Отношение беременной к ее положению в социуме, оценке ее окружающими.
Каждый блок состоял из 3 разделов, которые содержали по 5 утверждений, соответствующих 5 различным типам ПКДБ: оптимальному, эйфорическому, тревожному, гипогностическому и депрессивному. Испытуемой предлагалось выбрать одно утверждение, наиболее полно отражающее ее состояние.
Разделы блока А:
1. Отношение к беременности.
2. Отношение к образу жизни во время беременности.
3. Отношение к предстоящим родам.
Разделы блока Б:
1. Отношение к себе как к матери.
2. Отношение к своему ребенку.
3. Отношение к вскармливанию ребенка грудью.
Разделы блока В:
1. Отношение ко мне, беременной, отца ребенка.
2. Отношение ко мне, беременной, родственников и близких.
3. Отношение ко мне, беременной, посторонних людей.
Предпочтительный стиль ПКДБ – оптимальный, когда женщины ответственно, спокойно относятся к беременности и ее осложнениям, адекватно воспринимают возникающие трудности и конструктивно с ними справляются. В отношениях с врачами проявляют заинтересованность, разумно реагируют на назначения. Другие стили ПКДБ указывают на наличие нарушений компонентов: эйфорический стиль свидетельствует о нарушении критичности; тревожный – о повышении беспокойства; гипогностический – об избегании разговоров о беременности, родах, ребенке; депрессивный – об отсутствии механизмов для решения вопросов, связанных с проблемной беременностью и родами. Если в результате тестирования было набрано 7-9 баллов, соответствующих одному из типов ПКДБ, он считался определяющим. В данной работе проанализированы факторы, влияющие на частоту формирования оптимального типа ПКДБ.
Частоты и процентные составляющие признаков представлены с использованием z-критерия Фишера при уровне значимости 5%. При сравнении средних использовался t-критерий Стьюдента при уровне значимости 5%.
Данные проанализированы с использованием лицензионного программного обеспечения IBM SPSS Statistics 23.0.
Результаты и обсуждение
По данным Перинатального центра ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана ДЗМ, за последние 6 лет четверть детей рождаются от матерей с ГСД, что подчеркивает общемировую тенденцию его роста [2, 3]. Несмотря на значительный прогресс в диагностике и ведении пациенток с ГСД, психологические проблемы у этих пациенток не уменьшаются, а, скорее, возрастают.
Анализ показал, что только у 22,6% пациенток с ГСДд и у 24,6% пациенток с ГСДи ПКДБ соответствовал оптимальному типу (табл. 1). Учитывая, что этот тип ПКДБ определяет эмоциональную и поведенческую комплаентность пациенток, становятся понятными неудачи медицинского сопровождения, которые наблюдаются у пациенток в группах высокого риска по ГСД: отсутствие прегравидарной подготовки, поздняя диагностика ГСД, низкая приверженность к рекомендациям и лечению.
Таблица 1. Психологический компонент доминанты беременности (ПДКБ) пациенток с гестационным сахарным диабетом и коморбидными состояниями
Примечание. ГСДд – гестационный сахарный диабет на диетотерапии; ГСДи – гестационный сахарный диабет на инсулине; нФПК – диагнозы, отражающие состояние фетоплацентарной системы (плацентарная недостаточность, задержка роста плода); ОБ – осложнения беременности (преэклампсия, угроза прерывания беремененности и другие экстрагенитальные заболевания).
По сравнению с контрольной группой не было найдено отличий в частоте оптимального типа ПКДБ даже у пациенток с ГСД, имеющих коморбидные осложнения ГСД (угроза преждевременных родов, преэклампсия, другие экстрагенитальные заболевания, нарушения в фетоплацентарном комплексе). Оптимальный тип ПКДБ встречался всего лишь у трети тестируемых в этих группах. Ни диагноз, который мог привести к неблагоприятным материнским исходам беременности, ни нарушения состояния плода не меняли тип ПКДБ. Результаты анализа согласуются с данными, полученными Г.Г. Филипповой, о превалирующем влиянии “доминанты материнства”, которую в первую очередь определяют психофизиологические особенности эмоциональной сферы женщины, а не диагноз [7, 10]. Такие пациентки особо нуждаются в психологическом сопровождении беременности, поскольку, не осознавая важности проблем, неадекватно реагируют на врачебные назначения. Результат – не происходит желаемого снижения осложнений, несмотря на современные возможности диагностики и совершенствование технологий родоразрешения.
Опрос показал, что на оптимальный тип ПКДБ не влияли возраст женщин, их семейное положение, планирование беременности и сложности с зачатием. Однако количество ответов, относящихся к этому типу, статистически значимо снижалось по мере увеличения паритета. Пациентки с первыми и вторыми предстоящими родами выбирали ответы, соответствующие оптимальному типу ПКДБ в 26,5%, а с третьими – в 13,3% случаев (p<0,05) (табл. 2). Вероятнее всего, это связано с тем, что эти женщины более сконцентрированы на проблемах взаимодействия с уже существующими детьми, чем на течении настоящей беременности.
Таблица 2. Социально-анамнестические факторы, влияющие на тип психологического компонента доминанты беременности (ПКДБ)
Примечание. * – различия статистически значимы по сравнению с беременными в первый и второй раз (p<0,05); ** – различия статистически значимы по сравнению с рожавшими в первый и второй раз (p<0,05).
Результаты анкетирования неожиданно выявили статистически значимую зависимость типа ПКДБ от индекса массы тела (ИМТ). Так, пациентки, имеющие нормальный ИМТ, чаще выбирали утверждения, соответствующие оптимальному типу ПКДБ (28,9%). По мере увеличения ИМТ частота выбора таких утверждений уменьшалась. При ожирении II степени тип ПКДБ встречался в 1,7 раза реже, а при III степени ожирения – в 3,3 раза реже, чем у беременных с нормальной массой тела (табл. 3).
Таблица 3. Оптимальный тип психологического компонента доминанты беременности (ПКДБ) в зависимости от индекса массы тела
Примечание. * – различия статистически значимы по сравнению с беременными с ИМТ 19-24,9 и 25-25,9 кг/м2 (p<0,05).
Представленные в табл. 3 данные открывают дальнейшие перспективы изучения психологического портрета женщин с ГСД и пациенток, имеющих его главный фактор риска – ожирение, ибо за последние 20 лет доля беременных, страдающих прегестационным нарушением жирового обмена, увеличилась вдвое [11]. Именно эта когорта женщин нуждается не только в коррекционной работе по врачебным предписаниям, но и в индивидуальном клинико-психологическом сопровождении.
Таким образом, становится очевидной необходимость дальнейших исследований психотерапевтических аспектов беременности, в том числе осложненной ГСД, выявления разных типов ПКДБ и способов коррекции неоптимальных паттернов для улучшения исходов беременности.
Выводы
1. Частота оптимального типа ПКДБ выявлена лишь у 22,6% пациенток с ГСДд, у 24,6% пациенток с ГСДи и у 23,3% женщин без диабета и не менялась в зависимости от диагноза. Пациентки с ГСД имели низкую комплаентность и не были привержены к лечению.
2. Частота оптимального типа ПКДБ находилась в обратной зависимости от паритета и снижалась по мере его увеличения: нерожавшие пациентки и те, в анамнезе которых были одни роды, в 2 раза чаще относились к данному типу, чем те, у кого в анамнезе были двое родов и более. Повторнородящие имели другие репродуктивные установки, вероятно, связанные с уже родившимися детьми.
3. Нарушения жирового обмена статистически значимо влияли на ПКДБ: при ИМТ >40 кг/м2 частота оптимального типа ПКДБ снижалась в 3,3 раза в сравнении с пациентками с нормальной массой тела и ИМТ 25-25,9 кг/м2, что подтвердило многофакторность развития ожирения, в том числе – нарушение психоэмоционального состояния.
Список литературы смотрите здесь.
Источник: Журнал “Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение”. 2022. Т. 10, № 3. С. 21-25.