Проявления психологических особенностей личности пациентов с ожирением на этапе принятия решения о бариатрической операции: взгляд психолога
В каждом конкретном случае консультация психолога всегда сугубо индивидуальна. Вместе с тем следует выделить два основных момента при консультировании бариатрических пациентов на дооперационном этапе: мотив к проведению оперативного вмешательства и конечная цель. Понимание мотива и цели предстоящего бариатрического вмешательства у пациентов с ожирением зачастую несколько искажены в силу особенностей личности.
Личностные особенности пациентов с ожирением в аспекте их отношения к бариатрической операции
В литературе имеются многочисленные данные о свойствах личности, предрасполагающих к ожирению из-за нарушения пищевого поведения. Речь идет об импульсивности, непредсказуемости поведения, эксцентричности, истероидности, зависимости, пассивности, инфантильности, тревожно-фобических и психастенических чертах, неспособности к подконтрольному поведению, алекситимии.
Следует отметить, что указанные особенности – это лишь определенная направленность психического развития и не все они присутствуют у пациентов с ожирением. Самым важным в аспекте обсуждаемой темы является инфантильность (психическая незрелость). Однако среди пациентов с ожирением встречаются личности, достигшие высокого уровня в сфере профессиональной деятельности, успешные в межличностном взаимодействии. Задача психолога в этом случае – определить причину прохождения «точки невозврата» в процессе прогрессирующего, нездорового увеличения массы тела.
Снизить вес помогают только здоровый образ жизни, правильное пищевое поведение, физическая активность. А это требует от пациентов планомерных, длительных усилий. Как правило, пациенты декларируют свое желание похудеть, утверждая, что многочисленные попытки, предпринимаемые ранее, не принесли желаемого результата. В таких случаях речь идет об искажении действительности, поскольку усилия пациентов с ожирением в силу личностных особенностей обычно бывают кратковременными и непоследовательными.
Значительная часть пациентов с ожирением находится в постоянном поиске эффективного и нетрудоемкого для них метода похудения (диеты, «волшебные» таблетки, гипноз и проч.). По представлениям пациентов, к одному из таких методов относится бариатрическая операция [3, 8], благодаря которой они смогут не только заметно похудеть. Согласно клиническим наблюдениям, многие пациенты искренне считают, что следствием похудения после операции станет избавление от всех отягощающих их жизнь проблем без каких-либо усилий над собой в послеоперационном периоде.
Изменение анатомии органов пищеварения ограничивает возможность приема пищи в больших объемах. Но многие пациенты не подозревают о послеоперационных переменах в виде лишения привычного объема потребляемой пищи, которая до операции была для них основным способом расслабления и достижения состояния отстраненности от многих проблем.
Позитивный результат операции возможен только при полной переоценке взглядов на собственную жизнь во всех ее сферах – отношении к себе и собственному здоровью, постановке и достижению жизненных целей и задач, характеру питания и физической активности, развитию ответственности за свою жизнь. То, что эти перемены произойдут сами собой, маловероятно, даже после такого мощного воздействия, как хирургическое вмешательство. Несравнимо чаще достижение результата требует осознанных усилий не только в связи с соматическими проблемами послеоперационного периода, но и с негативными реакциями психического свойства на вынужденные изменения жизненного стереотипа.
На прохождение этапа послеоперационных перемен позитивное влияние оказывает наличие осознанной мотивации к началу перемен как решающего стимула для активных действий.
Мотивация к проведению бариатрической операции
Термин «мотивация» происходит от латинского слова movēre – двигать и обозначает внутренние психические процессы, побуждающие человека к действию и задающие его поведению направленность и устойчивость.
У пациентов с ожирением обычно присутствует полимотивированность по отношению к операции, то есть одновременное наличие нескольких побудительных мотивов. Среди них важно выделять основной (доминирующий) мотив, так как кроме функции побуждения к деятельности он выполняет задачу смыслообразования и определяет, ради чего выполняется действие.
Чаще в качестве доминирующего мотива пациенты обозначают предполагаемое улучшение состояния здоровья. Однако практика показывает, что за этим нередко скрываются другие устремления, частично или полностью не осознаваемые. Например, истинный мотив может затрагивать тему межличностных отношений. Несколько реже в качестве доминирующего мотива пациенты отмечают потребность в более успешной профессиональной реализации. Иные мотивы могут быть связаны с личной историей пациента и установлены при сборе психологического анамнеза.
Мотивационное решение чаще принимается самим пациентом. Однако не исключена ситуация, когда стимулом к выбору данного вида лечения является идея или настояние, исходящие от другого человека (партнера или родителей). При морбидном ожирении инициатором обращения к метаболической хирургии может быть лечащий врач. И это понятно: пациентам с ожирением свойственна низкая собственная активность и нежелание что-либо менять.
При наличии стимула к действию, исходящего от другого лица, во время психологической консультации пациенту оказывается помощь в его переоформлении в собственный запрос, который вербализуется через «я хочу» или «я хотел бы».
Осознание собственной мотивации чрезвычайно важно для успешной реабилитации в послеоперационном периоде, поскольку такая точка опоры обеспечивает направленность и последовательность поведения пациента.
Не менее важным для достижения позитивного результата является наличие четко сформулированной цели, ведь именно она отражает то, чего пациент хотел бы достичь в результате проведенной операции.
Цель, достигаемая вследствие бариатрической операции
С хирургической точки зрения цель предельно конкретна – снижение массы тела путем изменения анатомии и физиологии органов пищеварения. Об успешности операции свидетельствует показатель степени достигнутого похудения. Содержательная простота хирургической задачи зачастую переносится пациентами и на психическое представление о хорошем результате. Клинические наблюдения подтверждают, что у большинства бариатрических пациентов цель конкретизирована желаемым весом. Обычно пациенты охотно поддерживают обсуждение количественных показателей массы тела в настоящее время и после операции.
Для многих пациентов в силу некоторых личностных особенностей достижение данной цели автоматически означает избавление от жизненных проблем, причину которых они видят исключительно в избыточной массе тела.
Желаемый антропометрический показатель у таких пациентов часто носит характер сверхценной идеи, что означает ее доминирование над всеми другими представлениями. Поскольку сверхценная идея всегда несет в себе эмоциональный заряд, этот результат связывается с эмоционально значимым периодом прошлой жизни. Возврат к нему по соматическим показателям представляется своеобразным залогом возвращения к полноценной и гармоничной жизни и усиливает фиксацию на конкретном результате.
К сожалению, пациенты далеко не всегда способны различить идеальные и реальные цели. Это выражается в прогнозировании чрезмерно значительного снижения веса тела в предельно короткие сроки. Отсутствие адекватного прогнозирования может привести к рассогласованию прогноза и реальности, что приведет к эмоциональным срывам в послеоперационном периоде.
Необходимо отметить еще одну характерную эмоциональную особенность пациентов, находящихся на предоперационном этапе, – ригидность установок и, как следствие, невосприятие противоречащей их убеждениям информации. Это касается отношения как к операции в целом, так и к отдельным сторонам послеоперационной динамики, в частности обязательному достижению планируемого веса за определенный срок. В ряде случаев консультация психолога несет в себе не только диагностическую, но и психотерапевтическую функцию.
Психологическая консультация перед бариатрической операцией
К средствам психотерапевтического воздействия относятся такие приемы, как информирование, разъяснение, уточнение, вербализация, интерпретация, выслушивание (с реакцией эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь по отношению к раскрытию мыслей пациента и его переживаний. Данные приемы используются на дооперационном этапе при обсуждении мотива и цели предполагаемых перемен. В отношении мотивации центром психотерапевтического процесса является ее осознание и принятие собственной ответственности.
Необходимо четко определить признаки достижения цели, которые могут быть как внешними, так и внутренними. В частности, показатель веса – внешний признак. При обсуждении этой темы желательно сместить цель на внутренние признаки – обретение соматического и эмоционального благополучия.
Конечная цель консультирования – научить пациента оказывать помощь самому себе в послеоперационном периоде, например использовать техники релаксации, совладания с тревогой. В связи с этим психотерапевтическая часть консультации может быть расширена, в частности с помощью прояснения особенностей поведенческой, когнитивной, эмоциональной сфер с выбором наиболее предпочтительного варианта сопровождения в послеоперационном периоде.
Динамика изменений в психической сфере больных в послеоперационном периоде
Клинические наблюдения свидетельствуют о наличии двух вариантов послеоперационной динамики. Их основное отличие состоит в степени соответствия темпов снижения веса и состояния эмоциональной сферы.
При благополучном течении послеоперационного периода изменения на физическом и эмоциональном уровнях соответствуют друг другу. Снижение веса тела после сравнительно короткого периода приспособления дает нарастающее ощущение физической легкости. Привыкание к новому рациону переносится относительно легко, несмотря на присутствие некоторого естественного для данной ситуации дискомфорта, трудности воспринимаются адекватно и преодолеваются разумным подходом к вынужденным ограничениям. Cнижение массы тела сопровождается благоприятными изменениями психического состояния, за исключением кратковременных периодов диссонанса, обусловленного естественными колебаниями настроения. Такой вариант вероятен при отсутствии осложнений в раннем послеоперационном периоде, наличии личностных качеств (врожденных или приобретенных), помогающих справляться с трудностями, отсутствии диссонанса ожиданий и реальности, принятии личной ответственности за собственное здоровье.
К сожалению, не исключен и неблагоприятный ход событий [9]. К предикторам развития дисгармоничного варианта послеоперационной динамики можно отнести:
- вегетативные нарушения (астения, нарушения сна), обусловленные невозможностью приема пищи в привычных объемах и гиповитаминозом;
- эмоциогенный тип нарушений пищевого поведения;
- негативные эмоции вследствие рассогласования прогноза и реальности.
Основным показателем дисгармоничного варианта послеоперационных изменений является ухудшение психического состояния, несмотря на снижение массы тела, обусловленное переходом на низко- и сверхнизкокалорийный рацион. Вынужденное ограничительное поведение эмоционально воспринимается как насильственное и проявляется различными негативными эмоциями (раздражительность, обидчивость, тревога, страхи, апатия, безнадежность) и фиксацией на мыслях негативного содержания. В этих случаях пациенты неосознанно стараются вернуться к простому и обычному для них способу психической адаптации через еду. Нередко пищевые нарушения заканчиваются ухудшением как физического, так и психического состояния.
Психологическое сопровождение пациентов в послеоперационном периоде способно в значительной мере смягчить негативные проявления.
При необходимости пациенты получают консультацию психиатра. В реабилитационном периоде подобная консультация необходима прежде всего при расстройствах настроения – депрессии, расстройствах приема пищи, а также тревожных расстройствах. Не следует забывать о риске злоупотребления алкоголем [10] как в аспекте сложностей преодоления реабилитационного периода некоторыми пациентами, так и в аспекте сочетания с аффективными расстройствами.
Заключение
Своевременное выявление психических расстройств и оценка состояния бариатрического пациента позволяют планировать необходимые лечебные действия, а также определяют особенности наблюдения в реабилитационном периоде.
Психотерапевтическое сопровождение пациентов на дооперационном и послеоперационном этапах способствует более успешному достижению позитивных сдвигов в отношении состояния здоровья и качества жизни.