Л.Д. Фирсова,
Н.А. Бодунова,
Н.В. Ромашкина
Московский клинический научно-практический
центр им. А.С. Логинова
В статье обсуждается спектр потенциальных психических нарушений у пациентов с ожирением в случае метаболической хирургии. Подробно рассмотрены личностные особенности данной категории пациентов, а также мотив и цели операции в аспекте осознанности принятого решения.
Введение
Бариатрическая (метаболическая) хирургия является современным, активно развивающимся и широко внедряемым в практику методом лечения пациентов с морбидным ожирением. При определении показаний к проведению бариатрической операции ориентируются на соматические показатели (индекс массы тела и ассоциированные с ожирением соматические заболевания). Особенностям психической сферы пациентов не всегда уделяется должное внимание, хотя нарушения в психическом статусе на дооперационном этапе могут негативно отразиться на течении и результатах послеоперационного периода.
Психические расстройства у пациентов, стремящихся снизить массу тела и готовых к бариатрическому вмешательству, встречаются в 50–80% случаев [1]. В США подавляющее большинство программ бариатрической хирургии предусматривают предоперационную оценку психического состояния пациента. В России, в соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по лечению морбидного ожирения у взрослых, ряд психических расстройств (тяжелые депрессии, психозы, в том числе хронические, злоупотребление психоактивными веществами, некоторые виды расстройств личности) считается противопоказанием для хирургического лечения [2]. В связи с этим предоперационное обследование должно включать консультацию психиатра и психолога/психотерапевта [3].
В задачи психиатра на этапе подготовки пациента к оперативному вмешательству входит не только коррекция потенциально угрожающих соматических патологий. При наличии обширного спектра психических расстройств важно их своевременное выявление и тщательное планирование ведения пациента для достижения максимально эффективных послеоперационных результатов.
В отсутствие противопоказаний к хирургическому лечению перед операцией рекомендуется консультация психолога (психотерапевта) с целью установления личностных особенностей пациента, обсуждения мотива, степени осознанности сути бариатрической операции и ее последствий. Психотерапевтическая работа помогает устранить ошибочные представления пациента о сути и последствиях хирургического вмешательства.
Психотерапевтическое сопровождение пациента после бариатрической операции играет чрезвычайно важную роль в скорейшей адаптации к новому образу жизни.
Пациенты с ожирением в аспекте психиатрии
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что выраженность психических расстройств коррелирует со степенью ожирения и максимально проявляется при морбидном ожирении, которое нередко развивается на фоне расстройств приема пищи.
Расстройства приема пищи
Для расстройства приема пищи и нарушений пищевого поведения характерны чрезмерный и бесконтрольный прием пищи наряду с постоянными попытками пациента ограничивать себя в еде.
К психическим нарушениям, приводящим к ожирению, относятся нервная булимия, синдром пищевых эксцессов и психогенное переедание, имеющие ряд общих признаков: изменение стиля питания в виде увеличения количества принимаемой пищи, нарушение субъективного восприятия собственного тела, зависимость самооценки от массы тела и внешнего вида, прогрессирующие эндокринные и метаболические нарушения.
Отклонение от нормы пищевого поведения в виде нервной булимии предполагает наличие двух противоположно направленных тенденций: с одной стороны, переедание (и соответственно увеличение массы тела), с другой – регулярное применение методов, направленных на похудение (освобождение от избытка съеденной пищи очищением желудочно-кишечного тракта в виде рвоты или приема слабительных препаратов). Синдром пищевых эксцессов проявляется эпизодами переедания с потерей субъективного контроля над объемом потребляемой пищи и может провоцироваться усиленным реагированием на вид и запах пищи. К качественным нарушениям относится чрезмерно быстрое поглощение (заглатывание) пищи. В отличие от нервной булимии данный тип расстройства не характеризуется компенсаторным поведением, направленным на минимизацию последствий переедания. Частота и тяжесть пищевых эксцессов, имеющих место не менее чем у 30% больных ожирением, коррелируют с индексом массы тела [4].
Среди пациентов с ожирением широко распространено психогенное переедание, при котором пищевые потребности не столько определяются внутренними стимулами (повышение уровня грелина, гипогликемия), сколько провоцируются стрессовыми ситуациями и зависят от эмоционального состояния. После приема пищи наступает расслабление и создается иллюзия решения повседневных проблем. Как следствие – формируется привыкание к приему большого количества пищи в напряженных ситуациях. Для обозначения этого состояния используется термин «гиперфагическая реакция на стресс».
Для любого варианта пищевого расстройства характерны невозможность ориентироваться на чувство голода, сниженная насыщаемость, постоянная озабоченность мыслями о еде, резкое ухудшение самочувствия в периоды даже кратковременного отказа от пищи. При таких расстройствах обычно наблюдаются проявления тревоги (чувство внутреннего напряжения, раздражительность, беспокойство) или депрессивные тенденции (снижение настроения, усталость, быстрая утомляемость). Пациентам с пищевыми расстройствами присуща амбивалентность (двойственность) чувств в отношении еды – эмоциональная привязка к удовольствию, доставляемому едой, и временному разрешению дискомфортного эмоционального состояния при одновременном чувстве вины за переедание. Когнитивные нарушения связаны с навязчивым отслеживанием динамики веса.
При психогенном переедании тяга к чрезмерному количеству принимаемой пищи может сопровождаться приемом алкоголя с последующим изменением эмоционального состояния. Частый прием алкоголя со временем переходит в привычку. Постепенно формируется влечение к алкоголю, а при злоупотреблении – аддикция. Для аддиктивного поведения свойственны не только потребность в алкоголе, но и комплекс психических и соматических нарушений, в том числе зависимость и толерантность (увеличение дозы алкоголя).
В целях предотвращения рисков злоупотребления алкоголем после бариатрической операции проводится диагностика алкогольной зависимости у кандидатов на проведение операции.
Расстройства личности
В исследовании G. Gerlach на примере расстройств личности – патологических изменений характера и поведения представлено многообразие психических процессов, приводящих к избыточному потреблению пищи [5].
Как правило, развитию ожирения предшествуют личностные расстройства, которые впоследствии усугубляются. Данные о частоте расстройств личности у пациентов с ожирением крайне противоречивы. Неоспоримым является лишь наличие прямой корреляционной связи между частотой расстройств личности и степенью ожирения.
Расстройства настроения
Проблемы с самореализацией, трудности во взаимоотношениях с людьми, социальная изоляция не могут не отражаться на настроении человека. Характерным стойким изменением эмоционального фона у пациентов с ожирением считается депрессия, как правило связанная с гиподинамией и усилением аппетита. И наоборот, длительное ожирение повышает вероятность развития депрессии вследствие негативной оценки себя и своих возможностей, ограничения социальных контактов, повышения стрессогенности.
Риск большого депрессивного эпизода у пациентов с ожирением значительно выше, чем у пациентов с депрессией без сопутствующего ожирения. Распространенность депрессии и ее тяжелого течения особенно высока при морбидном ожирении.
Тревожное расстройство
У пациентов с ожирением нередко наблюдается генерализованное тревожное расстройство, основным симптомом которого является стойкая тревога, не связанная с определенными объектами или ситуациями. Постоянно присутствующей патологической тревогой объясняется общая вегетативная лабильность (постоянное недомогание, ощущение разбитости, нарушение сна, приливы жара, потливость) и жалобы соматического характера (дискомфорт и неприятные ощущения в разных частях тела, не достигающие уровня боли, сухость во рту, эпизоды нехватки воздуха с невозможностью осуществления глубокого вдоха).
Степень интенсивности тревоги у пациентов с ожирением не достигает уровня тревожного расстройства и в основном проявляется как индивидуальная психологическая особенность в виде склонности к переживанию по незначительным поводам. В этих случаях тревога может иметь различные внешние проявления: беспокойство по мелочам, интолерантность к неопределенности, опасения по поводу будущих неудач, раздражительность, настороженность, ощущение взвинченности, пребывание на грани срыва, неспособность расслабиться из-за неадекватного реагирования на обыденные события. В таких ситуациях психогенный фактор служит лишь поводом для появления тревоги, а не ее причиной.
К сопутствующим тревоге когнитивным нарушениям стоит отнести трудность концентрации внимания, многословие, излишние подробности и частые повторения при описании самочувствия, фиксацию на мыслях негативного содержания. Нередко результатом тревожного реагирования на внешние ситуации становятся постстрессовые расстройства.
Постстрессовые расстройства (расстройства адаптации)
Постстрессовые расстройства чаще проявляются умеренно выраженными симптомами тревожно-депрессивного характера, в развитии которых всегда присутствует причинно-следственная связь между стрессовым событием и негативной психической реакцией.
Суть нарушения адаптации в виде расстройства приспособительных реакций заключается в невозможности выйти из психотравмирующей ситуации или приспособиться к ней. Фиксация на стрессовом событии проявляется навязчивыми мыслями о происшедшем, пессимистическим прогнозом относительно его последствий, невозможностью планирования будущего.
Развитию постстрессовых нарушений способствуют не только свойственные больным ожирением сверхчувствительность и склонность к длительным переживаниям, но и неспособность к выстраиванию конструктивного поведения вследствие стресса. Длительная дезадаптация после психотравмирующих событий усугубляет сложные межличностные отношения, нарушает социальное функционирование. Частота и степень выраженности постстрессовых расстройств положительно коррелируют с индексом массы тела.
Пациенты с ожирением отличаются коморбидностью [6]. Более чем у половины тучных пациентов с расстройством приема пищи выявляется тревожное расстройство, почти в половине случаев – расстройства настроения, примерно у трети – злоупотребление или зависимость от алкоголя и психоактивных веществ. У большинства пациентов с морбидным ожирением обнаруживается одновременно по два-три коморбидных психических расстройства.
Следует отметить, что полномочиями для клинической диагностики психических расстройств обладает только психиатр [7, 8].
Продолжение следует